Assalamualaikum

anggota
kelompok 10

Muthia puspa rini G1A109006

Refy dwi maltha G1A109039
Silviana sari G1A109025
Anita rahayu wijayanti G1A109009
Freciosa SE G1A109014
Sigid haryo suseno G1A109071
Keke aneke putri G1A109068
Eva risma G1A109088
Nidya ulfa G1A109078
Kiki ratna wati G1A109090

Tutor : dr. Rita

SKENARIO
Tn. A, 62 tahun dibawa ke IGD oleh anaknya dengan
keluhan tidak sadar dan panas tinggi sejak tadi malam.
2 hari sebelum masuk rumah sakit kaki kiri tertusuk
duri kemudian membengkak dan bernanah, Tn. A
berobat ke Puskesmas dan diberi antibiotik dan
analgetik serta kompres betadine, tetapi luka belum
sembuh. Menurut anaknya sebelumnya Tn. A mengeluh
malam hari bangun sampai 7 kali untuk kencing,
makan banyak tapi badan tambah kurus, rasa haus
terus yang sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen,
tanda rangasangan meningeal tak ditemukan, pupil
isokor, refleks cahaya menurun, Tensi 90/60 mm/Hg.
Nadi 125x/menit kecil halus, RR 32x/menit, nafas cepat
dan dalam, T 39 C. Jantung takikardi, pulmo ronki, dan
wheezing tidak ada, abdomen supel hepar dan lien
tidak teraba, ekstremitas inferior sinistra; dorsum pedis
bengkak (+), merah (+), nanah (+), tidak ada

KLARIFIKASI
ISTILAH..
Membengkak

:suatu pembesaran akibat luka yang

berwarna merah dan mengakibatkan
rasa sakit.
Antibiotik
:substansi kimiawi yang dihasilkan
oleh suatu mikroorganisme, yg
mempunyai
kemampuan
untuk
menghambat
pertumbuhan
/
membunuh mikroorganisme lain.
Analgetik
:obat untuk mengurangi rasa nyeri.
Bernanah
:luka yang mengandung cairan yang
kaya protein dan leukosit.
Betadine
:obat yang digunakan pada luka
untuk mencegah infeksi.
Kesadaran somnolen :kesadaran menurun, respon
psikomotorik
lambat,
mudah
tertidur, penurunan kesadaran dapat
pulih bila dirangsang tapi jatuh
tertidur lagi, mampu menjawab

KLARIFIKASI
ISTILAH..
Rangsangan

meningeal :

respon

yang

timbul

apabila diberi
rangsangan

untuk

mengetahui adanya kelainan

pada meningen.
Pupil isokor

: persamaan ukuran pupil kedua

mata.
Takikardi

: denyut jantung meningkat lebih dari

100x/menit.
Pulmo ronki

: suara pernafasan yang kasaran

kering dan terus menerus.

Wheezing

: suara bernafas dengan bunyi mengi.

IDENTIFIKASI
MASALAH..
1.

2.

3.

4.

Tn. A, 62 tahun dibawa ke IGD oleh anaknya dengan

keluhan tidak sadar dan panas tinggi sejak tadi malam. 2
hari sebelum masuk rumah sakit kaki kiri tertusuk duri
kemudian membengkak dan bernanah.
Tn. A berobat ke Puskesmas dan diberi antibiotik dan
analgetik serta kompres betadine, tetapi luka belum
sembuh.
Tn. A mengeluh malam hari bangun sampai 7 kali untuk
kencing, makan banyak tapi badan tambah kurus, rasa
haus terus yang sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen,
tanda rangasangan meningeal tak ditemukan, pupil isokor,
refleks cahaya menurun, Tensi 90/60 mm/Hg. Nadi
1256x/menit kecil halus, RR 32x/menit, nafas cepat dan
dalam, T 39 C. Jantung takikardi, pulmo ronki, dan
wheezing tidak ada, abdomen supel hepar dan lien tidak
teraba, ekstremitas inferior sinistra; dorsum pedis
bengkak (+), merah (+), nanah (+), tidak ada kelemahan
pada anggota gerak.

Analisis
Masalah ..
A. Tn. A, 62 tahun dibawa ke IGD oleh
anaknya dengan keluhan tidak sadar
dan panas tinggi sejak tadi malam. 2
hari sebelum masuk rumah sakit kaki
kiri
tertusuk
duri
kemudian
membengkak dan bernanah.
1.Apa penyebab panas tinggi dan tidak
sadar sejak tadi malam ?
Jawab :
panas tinggi disebabkan karena
infeksi yang terjadi karena luka tusuk

Analisis
Masalah ..
Penyebab yang mempengaruhi
ketidaksadaran pada Tn.A yaitu :
pada Tn.A mengalami hiperglikemia
karena resistensi insulin sehingga
glukosa meningkat dalam darah dan
mengakibatkan
berbagai
hal
seperti
:
asidosis,
dehidrasi,
hipogikemi
intrasel,
ketidak
seimbangan elektrolit dan ini akan
mengakibatkan Tn. A tidak sadar.

Analisis
Masalah ..
2. Apa faktor yang menyebabkan penurunan
kesadaran ?
Jawab :
Faktor-faktor penyebab penurunan kesadaran
Akibat penumpukan benda keton
Dehidrasi
Terjadi ketidakseimbangan elektrolit
Hipoglikemia pada intrasel
Hipoksia
Trauma
dehidrasi intrasel dan ekstrasel dan
diperberat dengan hipoglikemia dan asidosis
metabolic.

Analisis
Masalah ..
3. Apa diagnosis banding dari penurunan
kesadaran?
jawab :

Ketoasidosis Diabetik
Hipoglikemia
Meningitis
Ensefalitis
Stroke
Epilepsi
Epidural hematoma

Analisis
Masalah ..
4. Bagaimana mekanisme panas tinggi dan
tidak sadar ?
Jawab :
infeksi
pirogen
Difagositosis oleh leukosit darah,
makrofag, limfosit pembunuh
bergranula besar
Dilepaskan IL-1 (pirogen endogen/ leukosit
pirogen)
Meningkatkan set point di
hipothalamus
Demam

Mekanisme
tidak sadar ..
insulin

Glukosa darah

dehidr
asi

Asidosi
s

hipoglikemi
intrasel

kesadaran

Ketidak
seimbangan
elektrolit

Analisis
Masalah ..
3.
Mengapa kaki Tn. A membengkak dan bernanah ?
Jawab :
.
karena kadar glukosanya tidak terkontrol respon
imunnya rentan thd infeksi, jika dibiarkan, infeksi
akan mengakibatkan pembusukan pd bag. luka karena
tdk mendapat aliran darah, O2 dan nutrisi terhambat
iskhemia, sehingga luka sulit sembuh,
.
Pada
penderita
diabetes
banyak
tersumbat/
menyempit. Jk luka membusuk, akibatnya bagian kaki
yang terinfeksi mengalami inflamasi yg ditandai dg
membengkak, merah dan bernanah.glukosa .
penyumbatan pemda, dinding menebal, aliran darah
tersumbat,alian darah berkurang, iskhemia

Analisis
Masalah ..
B. Tn. A berobat ke Puskesmas dan diberi antibiotik dan
analgetik serta kompres betadine, tetapi luka belum
sembuh.
1. Apa indikasi pemberian antibiotik dan analgetik pada
Tn. A ?
Jawab :

Antibiotik :Bila penyebab infeksi pada kaki

Tn.A
adalah patogen seperti bakteri gram
positif maupun negatif.

Analgetik : jika ada rasa nyeri dan terjadi

radang (inflamasi) yang ditandai dengan gejala
panas,
kemerahan,
bengkak,
nyeri/sakit,
fungsinya
terganggu.
pada tubuh.

Analisis
Masalah ..
2. Apa golongan obat antibiotik dan analgetik yang
dapat diberikan pada Tn. A ?
Jawab :
Golongan obat antibiotik :
Golongan penisilin.
Golongan sefalosporin.
Golongan amfenikol
Golongan tetrasiklin
Golongan aminoglikosida
Golongan makrolida
Golongan linkosamid.
Golongan polipeptida.
Golongan antimikobakterium
Golongan sulfonamida dan trimetropim
Golongan kuinolon

Condt..
Sedangkan analgetik yang dapat diberikan
adalah :
Morfin
- NalorfinHeroin
- Nalokson
Hidromorfon
- Naltrekson
Oksimorfon
- Butorfanol

NSAID (Obat golongan Antiinflamasi non Steroid)

1. Turunan asam salisilat : aspirin,
salisilamid,diflunisal.
2. Turunan 5-pirazolidindion : Fenilbutazon,
Oksifenbutazon.
3. Turunan asam N-antranilat : Asam mefenamat,
Asam flufenamat
4. Turunan asam arilasetat : Natrium diklofenak,
Ibuprofen, Ketoprofen.

Analisis
Masalah ..
3. Bagaimana mekanisme kerja antibiotik, dan analgetik?
Jawab:
Mekanisme kerja antibiotik,
Antibiotik Penghambat Sintesis Dinding Sel Mikroba
Antibiotik Pengganggu Membran Sel
Antibiotik Penghambat Sintesis Protein Dan Asam Nukleat
Mekanisme Kerja Analgesik
Menimbulkan analgesia melalui reseptor dan , selain itu
opiod juga berikatan dengan reseptor opioid yang
terutama didapatkan di SSP dan medulla spinalis yang
berperan pada transmisi dan modulasi nyeri. Agonis opioid
melaui reseptor , dan pada ujung prasinaps aferen
primer nosiseptif mengurangi pelepasan transmitter, dan
selanjutnya menghambat saraf yang mentrasnmisi nyeri di
kornu dorsalis medulla spinalis. 7
Mekanisme Kerja Kompres Betadin
Providon-iodine bersifat bakteriostatik (menghambat
pertumbuhan atau multipikasi bakteri).

Analisis
Masalah ..
3. Mengapa kaki kiri yang tertusuk duri dan
bernanah walaupun sudah diberi antibiotik
dan analgetik, kompres betadine ?
Jawab :
Mekanisme nya :

kekurangan insulinglukosa darah

viskositas penebalan dinding
pembuluh darah penyumbatan
pembuluh darah Aliran darah ke
jaringan berkurangO2 dan nutrisi
terhambat ke jaringan iskemi
pembentukan sel-sel tidak terbentuk

Analisis
Masalah ..
4.Apa tujuan kompres betadine ?
Jawab :
.Mengeluarkan
jaringan
debris
dan
membuka saluran di sekitar nanah agar
drainase menjadi baik.

Analisis
Masalah ..
5. Apa yang terjadi pada kaki
Tn.A?
Jawab:
Kaki Tn. A mengalami ulkus,
gangren
diabetik
yang
dicetuskan
oleh
infeksi
sebagai salah satu komplikasi
penyakit
diabetes
melitus
yang sering dijumpai.

Analisis
Masalah ..
C.

Tn. A mengeluh malam hari bangun sampai 7 kali

untuk kencing, makan banyak tapi badan tambah
kurus, rasa haus terus yang sudah dirasakan sejak
3 bulan terakhir.
1. Mengapa Tn. A mengeluh kencing sampai 7 kali
pada malam hari ?
Jawab :
Insulin Hormon Glukagon Pembentukan
Gula Perifer terhambat Hiperglikemia
Diuresis Osmotik Hiperosmolar Diuresis
Tubulus Ginjal tidak mampu reabsorbsi air dan
eliktrolit
Produksi urine Poliuria

Analisis
Masalah ..
2.

Mengapa Tn. A makan banyak tapi badan kurus dan

mekanismenya?
Jawab :
Mekanismenya adalah:
Insulin Menurun Glukagon
meningkat Hiperglikemia
Sel

Kekurangan

Katabolisme
lemak

meningkat

Energi

Protein

dan

Glukonegeneosis

Rasa

Lapar

meningkat Polifagia
Sedangkan tetap kurus karena
terjadi nya proses LIPOLISIS
akibat defisiensi insulin

CONTD..
3.

Mengapa Tn. A merasa haus terus menerus dan

mekanisme ?
Jawab :

4. Bagaimana hubungan gejala diatas dengan penyebab

yang dialami ?
Jawab :

CONTD..
Insulin
Glukagon

Hiperglikemi
a

Hiperosmolar
Diuresis
Tubulus Ginjal
tidak bisa
reabsorbsi air
Hipovolumia

Produksi
Urine

Aldosterone

Poliuria

Haus

Polidipsi

Diuresis
Osmotik

Sel
Kekurangan
Energi
Glukoneoge
nesis
Rasa Lapar

Polifagia

CONTD..
D. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran
somnolen, tanda rangasangan meningeal tak
ditemukan,
pupil
isokor,
refleks
cahaya
menurun, Tensi 90/60 mm/Hg. Nadi 1256x/menit
kecil halus, RR 32x/menit, nafas cepat dan
dalam, T 39 C. Jantung takikardi, pulmo ronki,
dan wheezing tidak ada, abdomen supel hepar
dan lien tidak teraba, ekstremitas inferior
sinistra; dorsum pedis bengkak (+), merah (+),
nanah (+), tidak ada kelemahan pada anggota
gerak.
1.

Bagaimana intepretasi pemeriksaaan fisik pada Tn.

A?
Jawab :

Hasil pemeriksaan

Normal

interpretasi

CONTD..

Kesadaran: somnolen

Compos

mentis
tak (-)

Menurun ()

tanda

ditemukan
pupil :isokor

isokor

Normal

refleks cahaya:menurun

cukup

Menurun ()

Tekanan darah :90/60 mm/Hg

120/80mmHg Menurun ()

Nadi :125x/menit kecil halus

60-

Meningkat ()

RR: 32x/menit

100x/menit
12-24

Meningkat ()

T: 390 C

x/menit
36,6-37,2 0 C Hipertermia

Jantung: takikardi

(-)

Abnormal

pulmo ronki: (-)

(-)

Normal

pulmo wheezing: (-)

(-)

Normal

abdomen supel hepar dan lien tidak teraba

(-)

Normal

ekstremitas inferior sinistra

dorsum pedis bengkak (+)

(-)

Abnormal

dorsum pedis merah (+)

(-)

Abnormal

dorsum pedis nanah (+)

(-)

Abnormal

rangasangan

meningeal:

(-)

Normal

CONTD..
2. Mengapa Tn. A bisa mengalami tekanan darah
menurun, nadi kecil halus, takikardi, RR meningkat,
nafas cepat dan dalam, suhu tubuh meningkat,
jantung takikardi, refleks cahaya ?
Jawab :
sintesis..

CONTD..
E.

Pada pemeriksaan laboratorium didapat

GDS 420 mg/dl ( sebelumnya tidak pernah
periksa ), leukosit 27.000, reduksi urin
( +4 ), keton urin
(+)
Hasil
Normal
interpretasi
1.
Bagaimana intepretasi pemeriksaaan
pemeriksaan
leukosit
:27.000
5.000Meningkat ()
laboratorium
?
11.000/mm3
Leukositosis
Jawab :
4.00010.000/mm3
(-)

Glukosuria

( +4 ),
keton urin: (+)

(-)

ketonuria

GDS 420 mg/dl

80-110 mg/dl

Meningkat ()

reduksi

urin:

CONTD..
3. Bagaimana intepretasi reduksi urin ?
Interpretasi

Hasil yang terlihat

Negatif (-)

Biru jernih atau kehijauan

Positif 1

Hijau kekuningan, keruh dan ada endapan

(+)

kuning (0,5-1 % glukosa dalam urine )

Positif 2 (++)

Filtrat kekuningan dengan endapan kuning

(1-1,5 % glukosa dalam urine )

Positif 3 (+++)

Filtrat jingga atau seperti lumpur keruh

dengan endapan merah ( 2-3,5 % glukosa
dalam urine )

Positif 4 (++++)

Filtrat jernih dengan endapan warna merah

bata (3,5 % glukosa dalam urine )

CONTD..
1. Apa DD penyakit Tn. A ?
Jawab :
Diagnosis Banding KAD yang perlu
dipikirkan adalah:
Koma Hipoglikemia
Koma Hiperosmoler Non Ketotik
(K.HONK)
Koma Lakto Asidosis(KLA)
IDDM
NIDDM

CONTD..
2. Apa yang terjadi pada Tn. A ?
Jawab :
Tn. A mengalami Dibetes Mellitus
dengan komplikasi ketoasidosis
diabetik yang dicetus infeksi.

CONTD..

3. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada Tn.A?

Jawab :
a. Anamnesis
Gejala awal Diabetes Melitus biasa disebut dengan 3 P,
yakni :
Poliuria (banyak kencing)
Polidipsi (banyak minum)
Polifagi (banyak makan)

Gejala Lanjutan Diabetes Melitus

Berat badan berkurang.
Penglihatan Menjadi Kabur.
Cepat Lelah.
Gatal Di Daerah Kemaluan (pruritus Vulvae).
Luka Sulit Sembuh

CONTD..

Gejala Kronis Diabetes Melitus

Impoten / Disfungsi Ereksi & Kesemutan di
Kaki
Kerusakan ginjal
Gangren (infeksi berat pada kaki hingga
membusuk)
Kebutaan
Serangan Stroke
Serangan Jantung Koroner
Kematian Mendadak

CONTD..
B. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : menurun,
Tanda rangasangan meningeal tak ditemukan,
pupil isokor,
refleks cahaya menurun,
Hipotensi. Nadi :takikardi
nafas cepat dan dalam(kusmaul),
T: > 38,50 C;meningkat .
Jantung(-), pulmo ronki, dan wheezing tidak ada, abdomen supel
hepar dan lien tidak teraba, ekstremitas inferior sinistra; dorsum
pedis bengkak (+), merah (+), nanah (+), tidak ada kelemahan
pada anggota gerak
C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaaan kadar gula darah dengan cara enzimatik dengan
bahan plasma darah vena
Pemeriksaan penyaring
Pemeriksaan kadar elektrolit
Pemeriksaan EKG

Keluhan klnis DM
CONTD..
Keluhan khas (+)

Keluhan khas (-)

GDP
Atau
GDS

126

< 126

200

< 200

126

GDP
Atau
GDS

200

110-125

< 110

110-199

Ulang GDS atau GDP

GDP
Atau
GDS

126

< 126

200

< 200

TTGO
GD 2 Jam

200
DIABETES MELLITUS

-Evaluasi status gizi

-Evaluasi penyulit DM
-Evaluasi dan perencanaan makan Sesuai
kebutuhan

TGT

140-199
GDPT

< 140
Normal

-Nasihat umum
-Perencanaan makan
-Latihan jasmani
-Berat Idaman
-Belum perlu obat penurun glukosa


CONTD..
Pada Tn.A yang harus diberikan adalah;
Untuk pengobatan hiperglikemi dengan pemberian cairan untuk
mengatasi dehidrasi, pemberian cepat cairan NaCl normal dengan
insulin dosis kecil akan memperbaiki keadaan. Setelah ditegakkan
diagnosis Ketoasidosis diabetik lakukan penatalaksanaan yang
intensif dengan melakukan rehidrasi cepat-tepat, pemberian insulin,
memperbaiki elektrolit dan mengatasi faktor pencetus. 5

Tahapan kerja pengobatan :

Rehidrasi
Rehidrasi cepat merupakan tindakan awal yang harus dilakukan
dengan pemberian cairan NaCl 0,9%.
Insulin
nsulin mulai diberikan pada jam ke-2
Bikarbonas
Kooreksi natrium bikarbonat dilakukan bila PH <7,1.
Kalium
Pemberian kalium agak penting terutama pada pasien yang
mengalami syok.
Antibiotika
Untuk Untuk mencegah infeksi atau meluasnya infeksi dengan
pemberian antibiotika yang adekuat pada waktu permulaan.
Pengobatan ketoasidosis diabetik dengan infus insulin dosis rendah.

Hipotesis ..
Tn. A mengalami Dibetes
Mellitus tipe 2 dengan
komplikasi ketoasidosis
diabetik yang dicetus
infeksi.

Sintesis
Gejala yang temukan pada Tn. A yaitu:
Kesadarn somnolen glukosa yg dibutuhkan tdk masuk
ke sel, kekurangn energi u/ mempertahankan
fungsinya, dalam pusat kesadaran, krn kurangnya air
dlm tubuh juga menyebabkan sel kekurangan cairan >
10%, keseimbangan cairan tganggu otal mengalami
fungsi
Tekanan Darah menurun: hiperglikemiadiuresis
posmotik deplesi volume dehidrasi Hipovolumia
hipotensi
Nadi kecil & halus : kompensasi asidosis
Denyut nadi : polyuria dan demam pada Tn.A
dehidrasi, mk kompensasi tubuh berupa denyut
nadi .setiap kenaikan 1 0 C, nadi 20x

RR takipneu : asidosis, banyak terdapat benda

keton akbt pH dlm darah Hidrogen O2
kompensasi tubuh untuk memenuhi O2
RR.
RR :suhu tubuh metabolisme tubuh
kebutuhan O2 kompensasi RR
Nafas kussmaul/nafas cpt & dlm ini tjdi akibat
adanya benda keton dlm drh yg mnybbkan
hidrogen dan pH drh asidosis, utk
kompensasi tubuh mengalami ventilasi paru
utk
mengambil
O2
scr
cpt
utk
menyeimbangkan pH dlm drh.

Suhu tubuh krn infeksi pada kaki Tn. A

Refleks cahaya : krj saraf simpatis
krj saraf otonom refleks cahaya

Leukosit krn glukosa drh yg trllu tinggi

tubulus ginjal tdk dpt mereabsorbsi
glukosa di ginjal shg mgakibatkn
kencing manis shg pd pmriksaan reduksi
urin ditemukan kdr glukosa yg tinggi.

Keton urin (+), krn jar. Perifer

yg tdk dpt suplai 02 krn adanya
gangguan
pd
insulin
akn
berupaya utk membntk glukosa
baik dr luar maupun dr dlm shg
lipolisis utk mbntuk glukosa.
Namun,
pd
lipolisis
akn
mghsilkan keton ( ketogenesis )
keton lalu akn dibuang melalui
traktus urinarius.

Penilaian awal segera

Anamnesis
Poliura

Poli
dipsia

Mudah lelah Berat

badan
Muntah
Nyeri
bingung
abdomen
Syok(nadi perifer
lemah)
Kesadaran/koma

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan labor

Nilaitanda
dehidrasi

Keton urin

Nafas kussmaul
Letargi/mudah
mengantuk
Diagnosis KAD tegak

Glukosa darah
Asidemia
Analisis gas darah,
urea,elektrolit, sesuai
indikasi

Hubungi konsulen
endrokinologi

Dehidrasi >5%
Resusitasi
Jalan nafas pipa nsogastrik
Pernafasan O2100%
Sirkulasi: NaCl 0.9 %1020Ml/kg dlm 12 jam
Ulangi sampai sirkulasi membaik tapi
jangan lebih dari 30mL/kg

Tidak syok

Dehidrasi minimal

Asidotik
(hiperventilasi)

Dapat minum peroral

Muntah

Terapi cairan Intra vena

Hitung kebutuhan cairan
Koreksi selama48 jam
NaCl 0,9 %
EKG untuk melihat gelombang T
Tambahkan KCl 40 mMol/L cairan
Infus insulin kontinu 0,1
unit/kg/jam
Monitor penting
Gula darah tiap jam
Asupan dan keluaran cairan tiap jam
Status neurologis setidaknya tiap jam
Elektrolit tiap 2 jam setelah dimulainya
pemberian cairan IV
Monitor EKG:Perubaha gelombang T
Asidosis tidak membaik

Gula darah>17mMol/L (300g/dL),atau penurunan

gula darah >5mMol/L/jam(90g/dL/jam)

Re-evaluasi:
Perhitungan cairan IV
Dosis dan cara pemberian insulin
Perlu resusitai ulangan?
Sepsis?

Cairan Intra vena(iv):

Ganti dg NaCl 0,45%+glukosa 5%
Sesuiakan kadar Na utk meningkatkan Na
serum terukur
Klinis baik,bisa minum peroral
Mulai insulin sk.kemudian stop insulin iv
stelah 3090 menit sesui jenis insulin yg dipakai

Deteriorasi status neurologis Tanda bahaya:

Nyeri kepala,bradikardi
iritabilitas,kesadaran,inkontinensia
Singkirkan hipoglikemia Edema serebri?
Tatalaksana
Beri monitol 0,5-1g/kgBB
Barasi cairan iv sepertiganya
Hubungi konsulen endokrinologi
Pindah ke ICU