PRESENTASI KASUS

VERTIGO DENGAN
HIPERTENSI grade II

Disusun oleh:

Hilyatus Shalihat S.Ked

110.2010.125

Pembimbing:

dr. Mukhdiar Kasim, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI RSUD CILEGON
PERIODE 07 JULI 2014-09 AGUSTUS 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

I. REKAM MEDIS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: Tn. Hayumi

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Usia

: 52 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Purbaya Blok Palas RT 17/01

MRS

: 08 Juli 2014

ANAMNESA

Keluhan Utama
RPS

:
:

Kepala terasa berputar disertai mual dan muntah

Kepala terasa berputar sejak sehari sebelum MRS,
pemandangan sekeliling juga terlihat berputar. Saat
berdiri, duduk, maupun berbaring, juga terasa berputar.
Bila berdiri, badan terasa terdorong ke sebelah kiri.
Mata terbuka atau mata tertutup juga terasa berputar.
Disertai mual dan muntah sebanyak 7 kali. Pandangan
terhadap sekeliling tidak terlihat ganda. Tangan dan
kaki dapat digerakkan. Pasien tidak pernah menderita
lumpuh separuh badan sebelumnya. Pasien tidak
pernah merasa kesemutan tangan dan kaki. Pasien tidak
merasa telinga berdengung, tidak ada keluar cairan atau

RPD

nanah dari telinga.

Baru mengetahui mengidap penyakit hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, rutin minum obat dengan dosis 1 kali

RPK

sehari, tidak ingat nama obatnya.

Keluarga pasien tidak ada yang menderita tekanan
darah tinggi, juga tidak ada yang menderita lumpuh
separuh badan.

PEMERIKSAAN FISIK
TGL 14-07-2014

Kesan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan Darah

: 140/90mmHg

Suhu axiler : 36,3C

Nadi

: 84 kali per menit

Pernafasan

: 20 kali per menit

Status Internus
Conjungtiva anemis -/-

Sclera Ikterik -/-

Pernafasan simetris vesikuler rh-/-, wh-/S1 S2 reguler gallop - murmur

Abdomen soepel
Nyeri tekan ulu hati
Hepar lien tak teraba
Bising usus + normal
Ekstremitas Superior edema -/- akral hangat
Ekstremitas Inferior edema -/- akral hangat

Status Neurologis
Meningeal sign
Kaku kuduk

:+

Lasegue

:-

Kernig

:-

Reflex fisiologis
Reflex biceps

: D+/S+

Reflex triseps

Reflex brachioradialis: D+/S+

Reflex achilles

Reflex patella

: D+/S+
: D+/S+

: D+/S+

Reflex patologis
Reflex Babinski

: D-/S-

Reflex Chaddock

: D-/S-

Reflex Schaffer

: D-/S-

Reflex Oppenheim

: D-/S-

Reflex Gordon

: D-/S-

Reflex Gorda

: D-/S-

Reflex Hoffman

: D-/S-

Reflex Tromner

: D-/S-

Nervus Cranialis
NI

: subyektif +/+

obyektif +/+

N II

: visus normal

N III, IV, dan VI

: kornea D et S deviasi ke sinistra

nistagmus +

:
NV

pupil: diameter 3mm, isokor, reflex cahaya +/+

: membuka mulut +, mengunyah +, menggigit +
sensibilitas +/+

N VII

: m. occulomotor N, m. orbicularis oculi N, m. nasalis N

m. orbicularis oris N, m. buccinator TN

N VIII

: mendengar suara bisik D (N)/ S (N)

N IX & X

: terdapat suara sengau, uvula terletak ke sisi kanan

5

N XI

: memalingkan muka ke kanan-kiri mengangkat bahu -/-

N XII

: lidah deviasi ke kiri

MOTORIK

SENSORIK

Dilakukan tes dengan benda

tumpul dan benda tajam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (08-07-2014)
Leukosit

13.520 (3.8-10.6)

SGOT

16 (13-33)

GDS

167 (75-140)

SGPT

12 (6.0-30.0)

EKG (10-07-2014):
Sinus Tachicardia
Atrial flutter
CT Scan 11 Juli 2014 dengan ekspertise:
1. Acute infark di hemispherium cerebelli kiri dengan edema
2. tampak perdarahan, massa, maupun malformasi vaskuler intra axial/extra
axial.
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis

: Vertigo + Hipertensi Grade II

Diagnosa Topis

: Vertigo Vestibularis Sentral

Diagnosa Etiologis : Stroke Hemoragik

TERAPI
IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit
Piracetam 12gr per hari
Betahistine 6mg 3 x 1 tab
Cefotaxim inj 3 x 1 amp
Cimetidine inj. 3 x 1 amp
Insulin short acting inj 3 x 20 IU (sliding scale)
Captopril 25mg 3 x 1 tab
Amlodipine 5mg 1 x 1 tab

PROGNOSA

ad vitam

: Dubia ad malam

ad fungsionam

: Dubia ad malam

II. TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi
Serebelum terletak pada fossa posterior tengkorak dibelakang pons dan medulla.
Serebelum divaskularisasi oleh sistem arteri vertebrobasiler yang juga
memvaskularisasi batang otak1.

Bagian serebelum2:

Archicerebellum, berfungsi untuk mempertahankan agar seseorang

berorientasi di dalam ruangan. Lesi didaerah ini akan menyebabkan
ataxia tubuh, limbung, dan terhuyung-huyung.

Paleocerebellum, mengendalikan otot-otot antigravitasi tubuh.

Neocerebellum berfungsi sebagai pengerem pada gerakan di bawah

kemauan, terutama gerakan yang memerlukan pengawasan dan
penghentian serta gerakan halus dari tangan. Lesi pada daerah ini

akan menghasilkan dismetria, tremor, dan ketidakmampuan untuk

melakukan gerakan mengubah-ubah yang cepat.

Sentral vertigo dapat disebabkan oleh perdarahan atau iskemik pada nukleus
vestibularis serebelum dan onsetnya bertahap 1. Gangguan endokrin seperti
diabetes mellitus dapat menimbulkan vertigo. Dasarnya adalah timbulnya
aterosklerosis yang dapat terjadi di arteri vertebrobasiler dan cabang-cabangnya
yang memvaskularisasi serebelum sehingga menimbulkan gangguan peredaran
darah ke serebelum3. akibatnya terjadi iskemik jaringan serebelum yang dapat
berlanjut ke infark sehingga terjadi defisit neurologis yang tergolong ke dalam
stroke non hemorhagik (SNH)1.

SNH dapat terjadi oleh karena4:

Emboli
Emboli dapat berasal dari penyakit jantung seperti penyakit katup jantung
pada mitral stenosis, myokard infark, atrial fibrilasi, maupun gagal jantung.

Trombosis
Trombosis dapat terjadi pada pembuluh darah besar yaitu sistem arteri
carotis, maupun pembuluh darah kecil yaitu srteri intraserebral. Trombosis
dapat berupa arterial stenosis oleh karena turbulensi aliran darah,
aterosklerosis, serta agregasi platelet.

Faktor Resiko SNH4:

Usia lanjut

Hipertensi

Perokok

Hiperkolesterol

Pengidap penyakit jantung:

o Penyakit jantung koroner
o Hipertrofi ventrikel kiri
10

o Atrial fibrilasi

Serebelum memberikan informasi posisi setiap otot dan tulang yang sedang
melaksanakan gerakan agar gerakan dapat sesuai. Hilangnya fungsi serebelum
menimbulkan gangguan koordinasi dari gerakan yang ada, misalnya3:

Ataxia, yaitu suatu cara berjalan terhuyung-huyung, limbung seperti orang

mabuk dengan langkah yang lebar dan cenderung jatuh ke sisi lesi.

Nystagmus.

Pleurothotonos, yaitu kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.

Tes Romberg pada sentral vertigo dengan kelainan pada serebelum, pasien tidak
seimbang walaupun mata terbuka atau tertutup, bahkan untuk menjaga
keseimbangan saat duduk pun pasien mengalami kesulitan5.
Finger to nose: untuk tes koordinasi. Pada kelainan di batang otak atau
serebelum, terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan (ataxia).

Pemeriksaan Penunjang4:

Kimia darah lengkap (lipid profile, glukosa darah)

EKG untuk mengetahui ada tidaknya penyakit jantung seperti atrial fibrilasi
atau infark myokard.

CT Scan Kepala Non Kontras untuk mengetahui ada tidaknya infark atau
perdarahan pada otak.

Trans Cranial Doppler Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi vaskuler

apakah ada kelainan seperti emboli, stenosis, atau aterosklerosis pada middle
cerebral arteri, intracranial carotid arteri, atau vertebrobasiler arteri.

MRI untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada otak, atau infark dan
area sekelilingnya yakni penumbra iskemik.

11

Penatalaksanaan stroke6

Posisi kepala pada stroke non hemorhagik sesuai dengan penelitian bahwa
perfusi otak maksimal pada posisi supine. Tetapi posisi ini tak
direkomendasikan

untuk

perdarahan

intrakranial

karena

dapat

meningkatkan tekanan intra kranial.

Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke

iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan
darah sistolik > 220mmHg atau diastolik > 120mmHg.

Selama stroke iskemik fase akut, hiperglikemia dapat memperberat kondisi

pasien. Pada iskemik fokal, glukosa darah harus dinormalkan dengan
insulin untuk memperkecil daerah infark otak tetapi menghindari
hipoglikemi.

Trombolitik agen, bila streptokinase bermanfaat pada myokard infark, maka

alteplase bermanfaat sebagai trombolitik pada SNH akut. Dosisnya
0,9mg.KgBB IV selama 60 menit. Diberikan dalam jangka waktu 3 jam sejak
onset4.

Pemberian antikoagulan heparin untuk mencegah berulangnya cardioemboli

stroke. Dosisnya 2 x 0,4cc sub kutan selama 5-7 hari. Monitoring trombosit
hari 1 dan 3, jika < 100.000 maka hentikan pemberian.

Peranan neuroprotektan pada stroke akut yaitu mencegah kematian sel

akibat iskemik.

Piracetam
Memperbaiki neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi platelet,
memperbaiki mikrosirkulasi. Indikasi stroke iskemik akut dalam 7 jam
pertama dari onset stroke.
Dosis dan cara pemberian:
12

Pemberian pertama 12gr per infus habis dalam 20 menit

Selanjutnya 12gr/24 jam dengan drip kontinyu s/d hari ke 4

Hari ke 5 s/d akhir minggu ke 4 diberikan 4,8gr 3 x/hari PO.

Minggu 5 s/d 12 diberikan 2,4gr 2 kali sehari PO.

Citicoline
Menurunkan pembentukan asam laktat, menghambat radikalisasi asam
lemak dalam keadaan iskemik, meningkatkan aliran darah otak,
meningkatkan konsumsi O2. Indikasinya stroke iskemik < 24 jam
setelah onset. Dosis dan cara pemakaian: 250 1000mg per hari IV
terbagi dalam 2 3 kali sehari selama 2 14 hari.

Penatalaksanaan vertigo7, 8:
Anti histamin:

Meclizine 25mg PO 4 hingga 6 kali sehari. Menirunkan eksitabilitas labirin

dan menghambat konduksi jalur telinga dalam dengan serebelum.

Dimenhidrinat 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari. Mengurangi stimulasi

vestibuler dan menekan fungsi labirin.

Anti kolinergik: bekerja secara sentral dengan menekan konduksi jalur

vestibular-serebelar.

Scopolamin 0.6mg PO 4 hingga 6 kali sehari atau 0.5mg Trans Dermal 3 hari
sekali.

Benzodiazepin: mendepresi segala level CNS termasuk formatio retikularis

dengan cara meningkatkan aktivitas GABA yaitu neurotransmiter inhibitor di
sistem vestibularis.

Diazepam 5-10mg PO/IV/IM 4 hingga 6 kali sehari.

13

Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh darah telinga

dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas sehingga
mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di dalam labirin pada penyakit
Meniere.

Phenotiazine: antidopaminergik yang efektif dalam menangani emesis.

Prometazin 25mg atau 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari untuk mengatasi
emesis.

III. PEMBAHASAN
Dari anamnesa terhadap pasien didapatkan:

Tidak ada keluhan otogenik dari pasien, misalnya telinga terasa penuh,
telinga rasa grebeg-grebeg, atau penurunan pendengaran.

Riwayat penyakit pasien adalah diabetes mellitus yang diketahui sejak 3

tahun lalu dan rutin minum obat anti hiperglikemi oral.

Sensasi badan dan pemandangan terasa berputar hingga membuat pasien

tak mampu duduk ataupun berdiri karena akan seperti terdorong ke sebelah
kiri.

Sensasi berputar tersebut dirasakan sejak setahun yang lalu namun hilang
timbul dengan sendirinya.

Ini menggiring arah diagnosa menuju sentral vertigo. Karena didapatkan

salah satu gejala serebelar pleurothonos, yaitu kecenderungan untuk jatuh ke sisi
lesi.
Selain itu, gangguan endokrin

yaitu penyakit Diabetes Mellitus yang

diderita pasien dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis pada endotel

14

pembuluh darah sehingga aliran darah menjadi tidak lancar, terjadi iskemik yang
berlanjut ke infark.
Bila ini terjadi di sistem arteri vertebro-basiler yang memvaskularisasi
serebelum ataupun batang otak, maka akan terjadi gangguan keseimbangan
tubuh.
Inilah yang kemungkinan menyebabkan hilang-timbulnya sensasi vertigo
yang dialami pasien sejak setahun lalu, karena proses infark di daerah serebelum
tersebut terjadi sedikit demi sedikit dan bertahap.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan:

Tekanan darah yang tinggi, tergolong Hipertensi Grade II

Deviasi konjugat ke sinistra

Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra

Lateralisasi ke sinistra

Tekanan darah tinggi yang tidak dikontrol lambat laun dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah sehingga terjadi trombosis yang
kelanjutannya dapat mengakibatkan iskemik maupun infark.
Deviasi konjugat ke sinistra kemungkinan dikarenakan infark berada di
lokasi serebelum dimana terdapat nukleus dari nervus III, IV, dan VI. Sehingga
terjadi gangguan okulomotor.
Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra karena pada serebelum
terdapat nukleus vestibularis, kemungkinan infark mengenai lokasi nukleus
vestibularis ini sehingga terjadi gangguan pendengaran.

15

Lateralisasi ke sinistra yang merupakan hemiparese ipsilateral terjadi karena

area infark berada setelah dicussatio piramidalis sehingga yang terjadi adalah
ipsilateral, dan bukan kontralateral.

Dari pemeriksaan penunjang ditemukan:

Peningkatan leukosit

Peningkatan GDS

Peningkatan SGOT dan SGPT

EKG atrial flutter

CT Scan infark cerebelli sinistra

Peningkatan leukosit dikarenakan melemahnya imunitas tubuh yang lazim

terjadi pada penderita Diabetes Mellitus.
Peningkatan GDS hingga 470 padahal pasien sudah teratur makan obat
hiperglikemi oral, ini menjadi penanda bahwa edukasi, diet makanan, latihan
jasmani, maupun obat sudah tak mampu lagi mengendalikan kadar gula darah
pasien sehingga dalam kasus ini perlu dilakukan pemberian insulin.

16

Peningkatan SGOT dan SGPT yang agak sedikit meningkat kemungkinan

karena efek obat antihiperglikemi oral yang sudah 3 tahun dikonsumsi pasien
yang bersifat hepatotoksik.
EKG atrial flutter merupakan salah satu penyakit jantung yang dapat
menyebabkan terjadinya stroke non hemorhage.
CT Scan Kepala Non Kontras dengan ekspertise infark cerebelli sinistra
menyokong diagnosa ke arah sentral vertigo et causa infark cerebelli sinistra.

Dari terapi:

Pemberian piracetam

Pemberian betahistin untuk mengatasi vertigo

Pemberian cefotaksim

Sliding scale insulin

Kombinasi captopril dan amlodipine

Pemberian

piracetam

ditujukan

untuk

memperbaiki

neurotransmisi,

mengurangi hiperaggregasi platelet, memperbaiki mikrosirkulasi.

Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh darah
telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas
sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di dalam labirin pada
penyakit Meniere. Tapi dalam kasus ini pemberian betahistine tidak tepat, karena
bukan tergolong ke dalam penyakit Meniere.
17

Pada pasien ini tidak ditemukan keluhan otogenik, sehingga untuk

mengatasi vertigo pada pasien ini dapat digunakan anti kolinergik yang bekerja
secara

sentral

benzodiazepin

menekan
yang

konduksi

meningkatkan

jalur

vestibular-serebelar

aktivitas

GABA

sebagai

ataupun
inhibitor

neurotransmiter di sistem vestibularis.

Pemberian cefotaksim sudah tepat untuk mengatasi infeksi pada pasien ini
yang memang rentan infeksi karena penurunan kekebalan tubuh akibat penyakit
Diabetes Mellitus yang diidapnya.
Sliding scale insulin, penting dilakukan karena pasien ini mengalami infark
dengan kondisi O2 yang turun, sedangkan glukosa tinggi. Kadar glukosa yang
tinggi

ini

dapat

menimbulkan

terjadinya

metabolisme

anaerob

yang

memproduksi toksin-toksin yang dapat memperluas daerah infark.

Kombinasi captopril dan amlodipin adalah usaha yang baik untuk
menurunkan tekanan darah pasien, namun dengan MAP yang harus di atas 140
agar tidak terjadi perluasan iskemik maupun infark.
Prognosa:
Ad vitam: ad malam
Karena pada pasien ini kontrol glukosa darah tak mampu lagi dilakukan oleh
obat oral sehingga perlu diberikan insulin, dan ini merupakan prognosis yang
buruk bagi organ-organ vital pasien karena mengakibatkan kerusakan
mikrovaskuler, serta makrovaskuler. Kerusakan makrovaskuler yaitu stroke
sudah dialami oleh pasien.
Ad fungsionam: ad malam
Karena terjadi infark di pusat pengatur keseimbangan tubuh yaitu serebelum,
tentu tak dapat diharapkan pulih sempurna karena sel saraf pusat tak dapat

18

beregenerasi, sehingga keluhan-keluhan serebelar dapat mengganggu aktivitas

sehari-hari pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marill,

K.

A.

Central

Vertigo.

Massachusetts:

http://www.emedicine.com/emerg/topic858.htm . 21 Juni 2007.

2. Chusid, J. G. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional.

Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 1990. 65-74.

3. Ngoerah.

Dasar-Dasar

Ilmu

Penyakit

Saraf.

Surabaya:

Airlangga

University Press. 1990. 203-210.

19

4. Becker,

J.

U.

Stroke,

Ischemic.

New

York:

http://www.emedicine.com/emerg/topic558.htm. 21 Juni 2007.

5. Troost. B. T. Vertigo. Pensylvania: http://ivertigo.net. 29 Juni 2007.

6. PERDOSSI. Guidelines Stroke. Jakarta: PERDOSSI. 2004. 1-70.

7. Friedman.

M.

Dizziness,

Vertigo,

and

Imbalance.

Cleveland:

http://www.emedicine.com/neuro/topic693.htm . 21 Juni 2007.

8. Swartz, R. Longwell, P. Treatment of Vertigo. California: American Family

Physician. 2005. http://www.aafp.org . 21 Juni 2007.

20