LAPORAN KASUS

HIPERTENSI GR. II

Puskesmas Kelurahan
Klender III

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Bajudin

Jenis kelamin

: Pria

Usia

: 55 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Penjual nasi uduk

Alamat

: Kp. Sumur no.102 RT 5 RW 15, Buaran, Jakarta Timur

Tanggal berobat : 22 Oktober 2015

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Sering nyeri kepala

Keluhan tambahan: Leher pegal dan sulit tidur

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien datang ke Puskesmas Klender III dengan keluhan nyeri
kepala. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun terakhir
dan bersifat hilang timbul. Sejak 2 minggu ini pasien merasakan
keluhan ini secara terus menerus sehingga membuat pasien datang
berobat ke Puskesmas Klender III. Nyeri kepala dirasakan dalam
sehari bisa timbul > 3 kali, lebih berat jika pasien kecapaian atau
stress. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat dan
menjalar hingga ke leher. Selain nyeri kepala, selama seminggu
belakangan ini pasien merasa lehernya sering tegang atau kaku
dan sulit tidur. Pasien juga mengaku selama sebulan terakhir ini
dirinya sering makan makanan dengan pemakaian garam yang
lumayan banyak dan nafsu makannya biasa saja. Pasien mengaku
keluhan ini berlangsung sejak tahun 2014. Setelah berobat ke

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah,
gatal, nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien
normal tidak ada keluhan. Pasien turut menyangkal adanya
perubahan pada penglihatannya dan tidak mempunyai keluhan
penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak pernah
mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dahulu

: Didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun yang lalu

asam urat disangkal

diabetes disangkal
penyakit paru disangkal
penyakit jantung disangkal
maag disangkal
Riwayat alergi obat/makanan

: Disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit

Riwayat operasi

: Disangkal

: Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi pada
bapak (sudah meninggal). Riwayat
penyakit gula pada keluarga disangkal,
riwayat penyakit paru disangkal.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Dalam hal
ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan
ekonomi menengah ke bawah. Pasien mencari nafkah dengan
berjualan nasi uduk di depan rumah. Penghasilan pasien tidak
tetap, rata-rata Rp 2.500.000,00 per bulan. Perekonomian pasien
juga dibantu oleh kedua anaknya yang bekerja menjadi buruh
pabrik dan pedagang makanan keliling. Sejak pasien menderita
tekanan darah tinggi ini pasien mengalami keterbatasan aktivitas
untuk bekerja mencari nafkah.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi sebelum subuh pasien
bangun untuk ke pasar membeli bahan-bahan dagangannya,
setelah ke pasar pasien langsung masak untuk persiapan julannya.
Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu
dan tempe. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur
asam biasanya di sertai dengan ikan asin. Pasien sangat jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Dalam sehari pasien makan dua
sampai tiga kali sehari. Kedua anak pasien jarang makan di rumah
karena mereka bekerja saat siang hari. Pasien memiliki kebiasaan
minum kopi dan merokok.. Konsumsi rokok pasien mencapai satu
bungkus per hari. Pasien tidak meminum alcohol. Pasien tidak suka
berolah raga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik.
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi
: 88 x /menit, regular
RR
: 20 x /menit
Suhu
: 36,6O C
Status gizi
BB

: 55 kg

TB

: 155 cm

IMT

: 55/(1.55)2 = 22.9 (normal)

Kesan status gizi baik

STATUS GENERALIS
Kulit

: Sianosis (-), turgor kulit kembali <1 detik, ikterus (-)

Kepala

: Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

STATUS GENERALIS
Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Auskultasi

: Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kanan atas di SIC II LPSD

Batas kiri atas di SIC II LPSS
Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

STATUS GENERALIS
Pulmo

Inspeksi

: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris

Palpasi: Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang

tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)
ronki (-)

STATUS GENERALIS
Punggung
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen :

Inspeksi
: hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

STATUS GENERALIS
Genitalia : Tidak dilakukan
Anorektal : Tidak dilakukan
Ekstremitas :
Superior
Inferior

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien belum melakukan pemeriksaaan penunjang, tetapi
dianjaurkan untuk melakukan pemeriksaan:
1. Pemeriksaan gula darah
2. Pemeriksaan kolesterol darah
3. Pemeriksaan EKG

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal
Aspek klinik
Aspek risiko internal
Aspek psikososial keluarga
Aspek fungsional

ASPEK PERSONAL
Pasien mengeluh nyeri kepala, leher terasa pegal dan sulit tidur.
Harapan berobat adalah untuk sembuh
Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit
pasien, untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar
anggota keluarga demi kesembuhan pasien
Yang diharapkan sebagai pasien adalah kesembuhan. Hal ini dapat terwujud
bila pola makan diatur sejak sekarang dan perlunya manajemen stress bagi
pasien dalam kesehariannya.
Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena belum sembuhsembuh juga

ASPEK KLINIK
Diagnosis kerja : Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan
fisik, pasien didiagnosis menderita hipertensi grade II.
Diagnosis banding : -

ASPEK RISIKO INTERNAL

Pasien berumur 55 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi
munculnya penyakit hipertensi.
Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu ayahnya yang
meninggal akibat stroke.
Pasien adalah laki-laki yang memiliki sifat mudah cemas
Pola makan yang sering mengonsumsi makanan asin dan gurih
mempengaruhi tekanan darah pasien. Pasien juga jarang berolahraga.
Pasien memiliki beban pikiran yaitu masalah keuangan keluarga

ASPEK PSIKOSOSIAL
KELUARGA
Peran keluarga dalam mendukung pasien
seperti
mengingatkan
minum
obat,
mengingatkan
agar
rutin
berobat
ke
Puskesmas, mengingatkan untuk mengurangi
makan makanan yang asin-asin diakui pasien
sangat jarang dilakukan.

ASPEK FUNGSIONAL
Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti
sebelum sakit. Pasien mampu melakukan aktivitas
secara mandiri di dalam maupun di luar rumah.

RENCANAN
PENATALAKSANAAN

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Aspek
personal

Menjelaskan kepada
Tn. Bajudin
pasien :
- tentang penyakit
yang
Hipertensi dideritanya
- tentang manajemen
stress.

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

Aspek
klinik

- Memberikan obat
antihipertensi
(captopril 2x25mg)

- Menganjurkan pasien
untuk berobat rutin
dan

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

Tn. Bajudin

Hasil yang
diharapkan
Pasien paham
dengan
penyakit
hipertensi dan
paham faktorfaktor
penyebab
hipertensi.
Pasien dapat
mengurangi
stress dan
beban
pikirannya.
Pasien memiliki
kesadaran
untuk rajin
minum obat
dan terjadwal
untuk
mengontrol

Aspek
risiko
internal

Aspek
psikososial
keluarga

- Menganjurkan
untuk
menerapkan pola
hidup
sehat dengan
selalu
memakan makanan
bergizi seimbang
dan
berolahraga

- Menganjurkan
mengurangi beban
pikiran dan rasa
sedih
Menganjurkan keluarga
memberi dukungan
kepada pasien agar
selalu menjaga
kesehatannya

Aspek
Menganjurkan pasien
fungsional untuk tidak bosan

Tn.
Bajudin
dan
keluarga

Saat
pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

Tn. Bajudin Saat pasien

dan
berobat ke
keluarga
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.
Tn. Bajudin Saat pasien
berobat ke

Pola makan
pasien
berubah
menjadi lebih
bergizi. Dan
pasien
menjadi rajin
olah raga dan
menjadi lebih
ceria

Keluarga
memberi
perhatian lebih
kepada pasien.

Kualitas hidup
pasien

HOME VISIT
Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

selanjutnya
Pertemuan ke 1 Pada kunjungan pertama, melakukan kegiatan sebagai berikut:
21

Oktober

Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan baik terhadap pasien dan

keluarga

2015

Melakukan anamnesis dengan baik

Melakukan pemeriksaan fisik

Membuat diagnostic holistik

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

Intervensi yang dilakukan:

Oktober 2015

1.

Memberi semangat kepada pasien untuk tetap semangat menghadapi

penyakitnya

2.

Edukasi mengenai Hipertensi (etiologi, factor risiko, gejala klinis,

pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan
pencegahan)

3.

Edukasi agar pasien minum obat teratur

4.

Edukasi untuk pola hidup sehat (tidak makan makanan yang terlalu
asin, mengurangi makanan berkolesterol tinggi, tidak boleh merokok
dan minum alcohol)

5.

Edukasi pasien untuk kembali kontrol ke puskesmas

FOTO PASIEN

FOTO PASIEN