Laporan Kasus

Katarak Senilis Matur

Pembimbing

dr. Sri Harto, Sp.M

Disusun oleh
Dessy
11 2013 085

KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT MATA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS ANGKATAN UDARA ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 25 MEI 2015 27 JUNI 2015

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Angkatan Udara Esnawan Antariksa
_____________________________________________________________________
Nama

: Dessy

Tanda tangan :

NIM

: 11.2013.085

Dr pembimbing / penguji

: Dr. Sri Harto,Sp.M

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. SJ
Umur : 70 tahun
Status perkawinan : Kawin
Tempat/tanggal lahir : 15 Desember 1945
Alamat : Jl. Sensus II B RT.002 RW.004

Jenis kelamin : Laki-Laki

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

Bidaracina, Jatinegara.
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tanggal 22 Juni 2015, pk. 14.00 WIB
Keluhan utama
Pandangan kabur pada mata kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RS. Esnawan Antariksa dengan keluhan pandangan kabur
pada mata kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh pandangan kabur ketika sedang
menonton TV. Pasien mengaku seperti melihat kabut pada mata kiri dan pandangan perlahanlahan menjadi kabur. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat hingga
mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa kemeng, tidak ada
nyeri kepala ataupun mual. Pasien tidak pernah melihat pelangi di sekitar cahaya dan tidak
melihat bayangan hitam-hitam. Pasien tidak mempunyai keluhan pada mata kanannya. Pasien
memiliki rabun dekat.
2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

Diabetes Mellitus (-)

Alergi obat-obatan dan makanan (-)

Riwayat penggunaan kacamata (+)

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang pernah menderita sakit yang serupa seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Cukup

Nadi

: 82 x/menit

Tensi

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Kepala

: normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata.

Telinga

: normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

3

Thorax
Cor

: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, supel, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, oedem -/-

Status Ophtalmologi
OD

OS

Lensa jernih

Lensa keruh

Oculi dextra (OD)

Pemeriksaan

Oculi sinistra (OS)

6/12

Visus

1/300

C-1.50 X 70 , add S+3.00

Koreksi

Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal,

Gerak bola mata normal,

enophtalmus (-),

enophtalmus (-),
Bulbus oculi

eksophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)
4

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Lagophtalmus (-)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Conjungtiva

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Sekret serous (-)

Normal, warna putih

Sklera

Bulat, jernih

Normal, warna putih

Bulat, jernih

Edem (-)

Edem (-)
Kornea

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Jernih

Kedalaman cukup

Camera Okuli

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Anterior (COA)

Hipopion (-)

Hifema (-)
Kripta (+)

Hifema (-)
Iris

Kripta (+)

Warna coklat

Warna coklat

Edema (-)

Edema (-)

Sinekia (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Atrofi (-)

Reguler

Reguler

Letak sentral

Letak sentral
Pupil

Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

refleks pupil L/TL : (+/+)

refleks pupil L/TL : (+/+)

Keruh merata
Lensa

Jernih

Shadow test (-)

Jernih

Vitreus

Tidak dapat dinilai

Positif

Fundus Refleks

Negatif

Tidak dilakukan
pemeriksaan

Retina

Tidak dilakukan
pemeriksaan

Normal

TIO

Normal

Normal

Sistem lakrimasi

Normal

RESUME
Subyektif
Pasien datang ke poli mata RS. Esnawan Antariksa dengan keluhan pandangan kabur
pada mata kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh pandangan kabur ketika sedang
menonton tv. Pasien mengaku seperti melihat kabut pada mata kiri dan pandangan perlahanlahan menjadi kabur. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat hingga

mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa kemeng, tidak ada
nyeri kepala ataupun mual. Pasien tidak pernah melihat pelangi di sekitar cahaya dan tidak
melihat bayangan hitam-hitam. Pasien tidak mempunyai keluhan pada mata kanannya. Pasien
memiliki rabun dekat.
Obyektif
Pada pemeriksaan ophtalmologis :
OD ditemukan :

Visus 6/12
Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+)
Lensa : jernih
Vitreus : jernih
Fundus Reflek : positif
Retina : tidak dilakukan pemeriksaan

OS ditemukan :

Visus 1/300
Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+)
Lensa : keruh, shadow test (-)
Vitreus : jernih
Fundus Refleks : negatif
Retina : tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. OS Katarak Senilis Stadium Matur
2. OS Katarak Senilis Stadium Hipermatur

DIAGNOSIS KERJA
OS Katarak Senilis Stadium Matur
Dasar diagnosis :

Anamnesis : pandangan kabur pada kedua mata sejak 3 bulan yang lalu. Mata kiri seperti melihat
kabut, Kabur dirasa perlahan-lahan. Mata merah (-), kemeng (-), nyeri kepala ataupun mual (-),
DM (-). Hipertensi (-)

Pemeriksaan Ophtalmologis :
OS ditemukan :

Visus 1/300
Pupil : Reguler, letak sentral, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL : (+/+)
Lensa : keruh, shadow test (-)
Vitreus : jernih
Fundus Refleks : negatif
Retina : tidak dapat dinilai

PENATALAKSANAAN
Operatif : Phacoemulsifikasi + IOL
-

Medikamentosa post op:

Amoxcillin 3 x 500 mg
Natrium Diklofenak 2 x 1
Polydex ed 6 tetes OS

Non-medikamentosa Post operatif :

Bed rest
Tidak boleh :
Kena air
Rukuk / sujud
Angkat berat
Mengejan
Miring ke mata kiri
Kasa diganti satu hari satu kali
Minum / Tetesi obat sesuai aturan dokter

PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Functionam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Sanationam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Cosmetikum

Ad bonam

Ad bonam

Usul

Laboratorium (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, GDS, GDP, GD2PP, CT, BT)
Kampimeter (menilai lapang pandang OD)
Retinometer (melihat fungsi retina)
USG scan-B (anatomis retina dan axial lenght)

Saran

Minum obat yang diberikan dokter secara teratur