Laporan jaga

tgl 1 mei 2015

Hadi SYARIFUDIN
DINDA PUTRI AYUNINGRUM

Identitas pasien 1
Nama
Umur
Ruang

: Tn. A
: 26 th
: UGD

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus dan terasa
nyeri
Keluhan tambahan : (-)
Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan terdapat
benjolan yang keluar dari lubang anus dan terasa nyeri sejak
4 hari smrs. Benjolan dirasakan masih dapat dimasukkan
kembali dengan bantuan tangan, namun terasa sangat nyeri.
Saat sedang duduk pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah
anus. Bab dirasa keras dan terdapat darah berwarna merah
segar yang keluar setelah tinja keluar. Pasien mengaku pola
makan sehari-hari kurang mengandung serat.
.
Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), alergi obat (-)

STATUS GENERALIS
KU : Tampak sakit
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR :20 x/menit
Suhu
: 37,3c
Kepala
: Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+)
Leher
: Tidak tampak pembesaran kelenjar
gerah bening

 Thorax :
I: Gerakan dada simetris, lesi (-)
P: Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
P: Sonor pada kedua hemithorax
A: Vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/ Abdomen :
I : Datar
P :Nyeri tekan (-)
P: Timpani di ke 4 kuadran
A: Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat

STATUS lokalis
Regio Anal
I : Tampak benjolan yang keluar dari anus pada
arah jam 12,6,9. Permukaan licin, warna
seperti jaringan sekitar .
P : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin: 3,8 g/dl

(N:
Leukosit
: 5.700 u/l (N:
Hematokrit
: 15 %
Trombosit : 459.000 /ul
GDS
: 109
Ureum
: 17 mg/dl
(N:
Creatinin : 0,5 mg/dl
(N:

12-14)
5000-10.000)
(N:37-43)
(N: 150.000-400.000)
10-50)
0,5 1,5)

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

DX:
Hemoroid interna grade III
Anemia
Tatalaksana :
Konsul dr.Jefferson Sp.B
Konsul penyakit dalam
IVFD RL
Inj Transamin 3x1 amp
Inj keterolac 3x1 amp
Inj. Vit K 1 x 1 amp
Tranfusi PRC

Identitas pasien 2
Nama
Umur
Ruang

: Tn. A
: 46 th
: UGD

ANAMNESIS
Keluhan utama : Luka tembak pada pinggang kanan
Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan luka tembak pada pinggang kanan
sejak 5 hari smrs. Saat kejadian pasien sedang di bonceng temannya
membawa motor. Pasien tertembak dari arah belakang. Saat tertembak
pasien tetap tersadar dan tetap berada di atas motor (tidak terjatuh).
Luka tembak mengalami perdarahan tidak terlalu banyak dan segera
ditutup oleh pakaian pasien dan ditekan. Pasien langsung dibawa ke RSUD
Manado lalu luka dibersihkan dan ditutup kasa. pasien sempat dirawat
selama 5 hari lalu mendapat pengobatan melalui infus. Pasien dirujuk ke
Rs. Polri dengan alasan operasi tidak dapat dilakukan di Rs. Manado. Saat
ini juga pasien merasakan kesemutan pada kaki kanan (pangkal paha
hingga telapak kaki) sejak pinggang nya tertembak.
Riwayat penyakit dahulu : HT (+)

PRIMARY SURVEY
Airway

: Clear, berbicara spontan

Breathing : Pergerakan dada simetris , RR : 22 x/menit

Circulation

: Akral hangat , Nadi : 66 x/menit

Disability : GCS : 15
Exposure : Luka tembak pinggang kanan

Secondary survey
Allergic

:_

Medication : _
Previous medical :
IVFD Nacl
Inj. Ceftriaxone
Inj. Metilprednisolon
Inj. Metronidazol
Inj. Keterolac
Last meal
Event

: 3 jam smrs
: Luka tembak pada pinggang kanan

STATUS GENERALIS
KU : Tampak sakit
Kesadaran

: Composmentis

TD : 160/100 mmHg
Nadi

: 66 x/menit

RR : 22 x/menit
Suhu

: 37,3 c

Mata

: Konjungtiva anemis (-)

Mulut

: mukosa oral basah

Leher

: Tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening

 Thorax
I : Lesi (-) gerakan dada simetris
P : Nyeri tekan (-) fremitus taktil simetris
P : Sonor ke 2 hemithoraks
A : Vesikuler, rh -/-, wh -/ Abdomen
I : Datar, normal
P : Timpani di ke 4 kuadran
P : Nyeri tekan (-)
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS
Regio lumbalis dextra
Tampak luka terbuka berbentuk bulat dengan tepi rata
berdiameter 1cm, berwarna kemerahan.
dikelilingi kelim lecet berbentuk bulat dengan diameter
3cm, berwarna putih kemerahan.
Perdarahan (-)

Ekstremitas inferior kanan

I
: tidak tampak lesi
P
: Pulsasi A. dorsalis pedis teraba, akral hangat,
respon raba (+), respon nyeri (+).
: ROM articulatio coxae baik
ROM articulatio genu baik
ROM articulatio talocruralis baik
(kekuatan otot 4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin: 15,1
Leukosit : 20.300
u/l
Hematokrit
: 42
Trombosit
: 301.000
400.000)
GDS
: 111
Ureum
: 37
mg/dl
Creatinine
: 0,7

g/dl
(N: 13-16)
(N: 5.000-10.000)
%
(N: 40-48 )
/ul
(N: 150.000-

(N: 10-50)
mg/dl (N: 0,5-1,5)

Foto rontgen abdomen :

Corpus alienum para vertebra lumbal 5 dextra

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

Diagnosis :
Vulnus scloropectrum para vertebra lumbal 5 dextra
Hemiparesis ekstremitas inferior dextra
Hipertensi derajat II
Tatalaksana :
Konsul dr.Saleh Sp.Bs
IVFD RL
Inj ceftriaxone 1 x 2 g
Inj Keterolac 3 x 1 amp
Captopril 2 x 25 mg
Saran : Operasi pengeluaran benda asing