102 / VI / 2015 / ML

Halaman 1 dari 4 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: 102 / VI / 2015 / ML
: 1 Halaman
: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat
a/n Mrs. X

Jakarta, 14 Juni 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Slamet Poermono, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor
Bogor Sektor Leuwiliang, dengan suratnya nomor : B / 41 / VI / 2015 / Reskrim, tertanggal empat belas
Juni tahun dua ribu lima belas, maka pada tanggal empat belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas
pukul nol nol titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah yang menurut surat tersebut adalah : ---------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Tempat tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal/kediaman
Keterangan lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Mrs. X ------------------------------------------------------------------------------------------Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------Umur sekitar 30 tahun---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenazah ditemukan di Sungai Cikaniki-------------------------------------

----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------I.

PEMERIKSAAN
LUAR:--------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Label
mayat
terikat
:
tidak
terdapat
label
mayat
--------------------------------------------------------------2.
Tutup
/
bungkus
mayat
:
---------------------------------------------------------------------------------------------Bungkus
mayat
berbahan terpal, berwarna kuning dengan ukuran seratus sembilan puluh sentimeter kali
delapan puluh tiga sentimeter--------------------------------------------------------------3.
Perhiasan
mayat
:
tidak
ditemukan
------------------------------------------------------------------------------4.
Pakaian
mayat
:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

102 / VI / 2015 / ML
Halaman 2 dari 4 halaman

5.

6.
7.

8.

9.
10.
11.
12.

13.

14.
15.
16.

Satu helai celana dalam, berbahan katun, berwarna coklat muda, ukuran lebar pinggang
tiga puluh sentimeter dengan panjang dua puluh enam sentimeter-------------------------------Benda di samping mayat : pada celana dalam terdapat empat lembar uang kertas
dengan tiga lembar nominal dua puluh ribu rupiah dengan nomor seri QHT dua tiga satu
enam tujuh delapan, GG nol delapan lima delapan dua dua nol, AHE empat empat sembilan
tiga tiga sembilan dan satu lembar nominal lima puluh ribu rupiah dengan nomor seri LP lima
/sembilan..
tujuh
tiga
enam
dua
enam...
sembilan-----------------------------------------------------------------------------------Kaku
mayat
tidak
ditemukan
--------------------------------------------------------------------------------------Lebam mayat tidak dapat dinilai ----------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, umur menurut keterangan
sekitar tiga puluh tahun, sudah membusuk, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh
seratus empat puluh delapan sentimeter, berat badan antara lima puluh lima kilogram sampai
enam puluh lima kilogram ------------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada lengan atas kanan sisi luar, dua sentimeter dibawah puncak bahu terdapat tato
berwarna hitam berbentuk lingkaran hitam dan putih yang dikelilingi garis-garis tidak
beraturan dengan ukuran seluas tiga belas sentimeter kali empat belas sentimeter --------Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang tujuh sentimeter. Alis mata berwarna
hitam, lurus, jarang, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, jarang,
panjang nol koma lima sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot tidak ada -------------------------------Mata kanan dan mata kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan kiri keruh, teleng mata
kanan dan kiri tidak dapat dinilai, warna tirai mata kanan dan kiri coklat, selaput bola mata
kanan dan kiri kekuningan, selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat -------------------------------Hidung pesek dan simetris. Telinga simetris, cuping telinga menempel -----------------------------Mulut terbuka dengan ukuran dua sentimeter, lidah tergigit dengan ukuran panajng satu
sentimeter dari ujung lidah------------------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi berjumlah tiga puluh satu buah ---------------------------------------------------------------------- Rahang atas kanan lengkap ------------------------------------------------------------------------------ Rahang atas kiri gigi nomor delapan kosong --------------------------------------------------------- Rahang bawah kanan lengkap --------------------------------------------------------------------------- Rahang bawah kiri lengkap-------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Dari lubang hidung keluar cairan berwarna kemerahan.
Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar cairan berwarna kemerahan. Dari lubang kemaluan
tidak keluar cairan. Dari lubang pelepasan tidak keluar massa setengah padat berwarna
coklat---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Luka luka : tidak ditemukan perlukaan------------------------------------------------------------------------Patah tulang : Tidak ditemukan.-----------------------------------------------------------------------------------Lain-lain : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki-laki yang menurut keterangan berusia sekitar tiga
puluh tahun, pada pemeriksaan luar tidak ditemukan perlukaan. Sebab kematian orang ini adalah
belum dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan bedah mayat-------------------------------------

102 / VI / 2015 / ML
Halaman 3 dari 4 halaman

/Demikianlah......
Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

Dokter tersebut diatas

(dr. Slamet Poernomo, SpF, DFM)

102 / VI / 2015 / ML
Halaman 4 dari 4 halaman

LAMPIRAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/LAMPIRAN.....