SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Fakultas
Universitas
Tempat / tanggal lahir
Alamat

: NOVI SEPTIANI
: 1102010210
: KEDOKTERAN
: YARSI
: JAMBI, 27 NOVEMBER1992
: JL. LINGKAR BARAT III, Rt. 07, Rw. 02, No. 27, Kel.
KENALI BESAR , Kec. KOTA BARU, JAMBI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti perkuliahan Semester Pendek 2 Blok dalam jam yang sama
yaitu : Blok Biomedik 1 dan Blok Biomedik 2
2. Bersedia menerima konsekuensi yang akan ditetapkan oleh koordinator dari
masing-masing blok tersebut
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kesalahan kata-kata, saya
memohon maaf yang sebesar-besarnya
Wassalamualaikum Wr.Wb
Mengetahui
Jakarta, 25 Juli 2011
Mahasiswi

Orangtua Mahasiswi

( Novi Septiani )

( dr. Erman )
Pembimbing Akademik

( drg. Nur Erizona )

NIK : 531111184036