STATUS UMUM ANAK

I. IDENTITAS
1. Identitas Penderita
Nama

: An. P

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir

: Banjarmasin, 20 November 2005

Umur : 4 bulan

2. Identitas orang tua/wali

AYAH :

Nama

: Tn. P.H

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jl.. Kelayan B Gg. Sukaria RT. 11 No.Banjarmasin

IBU

Nama

: Ny. E.R

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl.. Kelayan B Gg. Sukaria RT. 11 No.Banjarmasin

II. ANAMNESIS
Kiriman dari

: IGD

Dengan diagnosa

: Bronkopneumoni

Aloanamnesis dengan

: Ibu dan bapak pasien

Tanggal/jam

: 1 April 2006/11.00 WITA

1. Keluhan utama

Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak pagi hari ini anak sesak nafas semakin bertambah, sehingga anak
menjadi rewel, gelisah dan tampak sulit bernafas, anak juga ada BAB cair, lima
kali perhari, sebanyak gelas aqua setiap kali BAB, berampas dan berlendir,
tidak berdarah, menyemprot dan berbau asam. Sejak 2 hari

sebelum masuk

rumah sakit hingga sekarang anak mengeluh sesak nafas namun pada awalnya
tidak terlalu parah, anak juga mengeluh demam tinggi., demam tinggi terus
menerus, suhu turun hanya apabila diberikan obat penurun panas, demam tidak
diserta kejang maupun menggigil, demam muncul disertai sesak. Sesak tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak
mengeluh batuk pilek, batuk berdahak awalnya warna dahak jernih kemudian
dahak semakin putih, demam yang mengiringi pilek tidak terlalu tinggi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Anak tidak pernah mengalami keluhan serupa dan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Antenatal:
Ibu rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan rutin setiap 1 bulan sekali
dan telah mendapat imunisasi TT sebanyak dua kali.
Spontan/tidak spontan

: Spontan

Nilai APGAR

: Bayi lahir langsung menangis, warna kemerahan

Berat Badan Lahir

: 3250 gram

Panjang badan lahir

: Ibu lupa

Lingkar kepala

: Ibu lupa

Penolong

: Bidan

Tempat

: Di rumah bidan

Riwayat Neonatal :
Anak lahir langsung menangis dengan gerakan aktif dan warna seluruh
badan kemerahan.

5. Riwayat Perkembangan
Tiarap

: -

Merangkak

: -

Duduk

: -

Berdiri

: -

Berjalan

: -

Saat ini

: Anak saat ini belajar tengkurap

6. Riwayat Imunisasi:
Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak

Dasar
(umur dalam hari/bulan)
2
1
2
1
2
1
2
-

Ulangan
(umur dalam bulan)
-

7. Riwayat Makanan :
Sejak lahir hingga berumur hingga berumur 3 bulan anak mendapat ASI
eksklusif,

anak minum ASI cukup kuat, anak minum ASI hingga tertidur,

kemudian dari umur 3 bulan hingga sekarang selain mendapat ASI anak juga
diberikan makanan tambahan berupa bubur SUN 2 kali sehari, 1 kali makan
sebanyak 1 mangkok kecil, bubur dimakan habis.

8. Riwayat Penyakit Keluarga:

No
1
2
3
4

Nama
Tn. Pahrul
Ny. Erna
M. Iqbal
Putri

Umur
25 tahun
22 tahun
5 tahun
4 tahun

L/P
L
P
L
P

Keterangan
Sehat
Sehat
Sehat
Sakit

9. Riwayat Psikososial:
Anak tinggal serumah dengan ayah dan ibu serta seorang kakak
kandungnya. Rumah terbuat dari kayu, berukuran + 4 x 5 m2, terdiri dari 1 kamar
tidur, ventilasi dan penerangan cukup. Air minum, cuci dan mandi dari air PDAM.
Jamban terdapat di luar rumah. Jarak rumah dengan tetangga berdekatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umun

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: komposmentis

GCS

: 4-5-6

2. Pengukuran
Tanda vital : Tensi

: - mmHg

Nadi

: 134 X/menit, kualitas cukup, regular

Suhu

: 38,0 C

Respirasi

: 59 X/menit

Berat badan

: 5,5 Kg

(BB/U = 91,6 %)
(TB/U = 93,5 %)
(BB/TB = 110 %)

Panjang/tinggi badan

: 58 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : - cm

Lingkar Kepala

: 32 cm

3. Kulit
Warna

: Coklat

Sianosis

: Tidak ada

Hemangioma

: Tidak ada

Turgor

: Cepat kembali

Kelembaban

: Cukup

Pucat/Anemis

: Tidak tampak

4. Kepala : Bentuk

: Mesosefali

UUB

: Sudah menutup, datar

UUK

: Sudah menutup, datar

Rambut : Warna

Mata

: Hitam

Tebal/tipis

: Tebal

Distribusi

: Merata

Alopesia

: Tidak ada

: Palpebra

: Tidak ada edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Produksi air mata

: Cukup

Pupil

: Diameter
Simetris

: 3 mm / 3mm
: Isokor

Reflek cahaya : +/+

Kornea
Telinga : Bentuk

: Simetris

Sekret

: Tidak ada

Serumen

: Minimal

Nyeri

: Tidak ada

Hidung : Bentuk

: Jernih

: Normal

Pernafasan Cuping Hidung : Ada

Epistaksis

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Lokasi : -

Mulut

Lidah

Faring

: Bentuk

: Normal

Bibir

: Mukosa bibir basah, warna merah muda

Gusi

: Tidak mudah berdarah

Gigi-geligi

: -

: Bentuk

: Normal

Pucat/tidak

: Tidak pucat

Tremor/tidak

: Tidak tremor

Kotor/tidak

: Tidak kotor

Warna

: Merah muda

: Hiperemi
Edem

: Tidak ada
: Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

Tonsil

: Warna

: Merah muda

Pembesaran

: Tidak ada

Abses/tidak

: Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

5. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: Tidak terlihat
: Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher

: Tidak ada

- Kaku kuduk

: Tidak ada

- Massa

: Tidak ada

- Tortikolalis

: Tidak ada

6. Toraks :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi :

Bentuk

: Simetris

Retraksi

: Ada

Dispnea

: Ada

Pernafasan

: Cepat dan irreguler

Palpasi

: Fremitus fokal

Perkusi

: Sonor

Lokasi : suprasternal

: Simetris

Auskultasi : Suara Nafas Dasar : Bronkovesikuler

Suara Tambahan

: Ronkhi basah halus (+/+) wheezing (-/-)

b. Jantung :
Inspeksi

: Iktus

: Tidak terlihat

Palpasi

: Apeks

: Tidak teraba,

Thrill + / -

Perkusi

Lokasi : -

: Tidak ada

: Batas kanan

: ICS IV LPS Kanan

Batas kiri

: ICS V LMK Kiri

Batas atas

: ICS II LPS Kanan

Auskultasi : Frekuensi

: 134 X/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar

: S1 dan S2 Tunggal

Bising

: Tidak ada,

Derajat

: -

Lokasi

: -

Punctum max : Penyebaran

: -

7. Abdomen
Inspeksi

Bentuk : Cembung

Palpasi : - Hati

: Tidak membesar

- Lien

: Tidak membesar

- Massa

: Tidak ada

Perkusi: - Timpani
- Ascites

: Tidak ada
: Tidak ada

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

8. Ekstremitas :
- Umum : Ekstremitas atas

: Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese

Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parase
- Neurologis :
Tanda
Gerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
patologis
Sensibilitas
Tanda
meningeal

Lengan
Kanan
Kiri
normal
normal
normal
normal
BPR = n
BPR = n
TPR
TPR
Hoffman
Hoffman
Tromner (-), Tromner (-),
Leri (-),
Leri (-),
Meyer (-)
Meyer (-)
normal
normal
-

10

Tungkai
Kanan
normal
normal
BPR = n
TPR
Babinsky (-),
Chaddok (-),
Oppenheim (-)
normal
Laseq (-),
Kerniq (-)

Kiri
normal
normal
BPR = n
TPR
Babinsky (-),
Chaddok (-),
Oppenheim (-)
normal
Laseq (-),
Kerniq (-)

9. Susunan Saraf :
N. I (olfaktorius) : Sulit dievaluasi

N. VII. (fasialis)

N. II (opticus)

N. VIII (vestibulopharingeus) : Normal

: Sulit dievaluasi

: Normal

N. III (occulomotorius) : Normal

N. IX (glossopharingeus): Sulit dievaluasi

N. IV (trochlearis): Normal

N. X (vagus)

: Sulit dievaluasi

N. V (trigeminus) : Normal

N. XI (accessorius)

: Normal

N. VI (abduscen) : Normal

N. XII (hipoglossus)

: Sulit dievaluasi

10. Genitalia

: Perempuan dan tidak ada kelainan

11. Anus

: Ada dan tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah

: - Pemeriksaan darah tanggal 2 April 2006 :

Hb

: 11,8 g/dl

Leukosit

: 9800 /mm3

LED

: 36 mm/jam

HCT

: 31 %

Trombosit

: 180.000 /l

Hitung jenis :

- Basofil

- Eosinofil

- Neutrofil batang :

- Neutrofil segmen :

73

- Limfosit

25

- Monosit

11

Urin

:-

Feses

:-

Foto thorak

: Foto thorak tanggal 1 April 2006

Gambar Foto thorak

Tampak infiltrat parahilar di kanan dan kiri

12

IV. RESUME
Nama

: An.P

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 4 bulan

Berat badan

: 5,5 kg

Keluhan utama : sesak nafas

Uraian

: + 3 hari anak ada menderita influensa dan batuk, +2 hari anak febris, febris
tidak turun dengan antipiretik, + 2 hari dispneu , dispneu tidak disertai
wheezing, + 1 hari dispneu bertambah hebat dan anak terlihat sangat payah

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 4-5-6

Denyut jantung

: 134 kali/menit

Pernafasan

: 59 kali/menit

Suhu

: 38C

Kulit

: Kelembaban cukup, turgor cepat kembali

Kepala

: Simetris, UU datar

Mata

: Anemis (-/-) ikterik (-/-) edema palpebra (-/-)

Hidung

: Pernafasan cuping hidung (+)

Telinga

: Simetris, sekret (-)

Mulut

: Mucosa mulut basah, sianosis (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi(+) suprasternal, Rh(+/+), Wh(-/-)

Jantung

: S1 dan S2 tunggal

13

Abdomen

: Supel H/L/M tidak teraba, bising usus (+) normal

Susunan saraf

: Nervi cranialis tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Akral hangat edem (-/-) parese (-/-)

Genital

: Perempuan (+) normal

Anus

: (+) normal

VI. DIAGNOSA
1. Diagnosa Banding : Observasi dispneu DD/ - Bronkopneumonia
- Bronkhiolitis
- Pneumonia lobaris

2. Diagnosa Kerja

: Bronkopneumoni

3. Status Gizi

: Gizi baik

VII. PENATALAKSANAAN
O2 1 2 liter/mnt
IVFD D5 NS 12 tetes/menit (mikro drip)
Ampisilin 3 x 150 mg IV
Gentamisin 2 x 20 mg IV
Metamizol 3 x 60 mg
Ambroxol HCl 3 x 0,3 cc

VIII. USUL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan gas darah

14

IX. PROGNOSIS :
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN
Pengobatan influensa sedini mungkin
Peningkatan daya tahan tubuh

15