SURAT PERNYATAAN

Bukan Sebagai Pegawai Negri Sipil / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon / Hp
E-Mail

:
:
:
:

Hendra Nova
Direktur
CV. KARYA SAMUDRA RAYA
Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak
Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat
: 081267712055
: -

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai
Negri Sipil, TNI / POLRI dan benar bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama
Alamat

: CV. KARYA SAMUDRA RAYA

: Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan Luhak
Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simp.Tiga,

14

Oktober

CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVA
Direktur

2010