Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR

Semangat Berkarya Menyongsong Indonesia Baru


(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama
naskah)

Nama Lengkap

: Eka Fitria Novita Sainyakit

Alamat domisili/surat-menyurat
Tembalang, Semarang

Telepon/HP: 082310627346
Juli 1996

Tempat/Tanggal lahir: Latdalam, 10

E-mail/Facebook/Twitter
Judul Naskah

Jl.Gondang

Timur

II

:ekasainyakit@gmail.com/Ekha
Sainyakit/@efnsv45
:

Kategori Naskah yang dipilih (kasih tanda X) :


X. Essai
Cerpen

no

28.

FN

SURAT PERNYATAAN
Semangat Berkarya Menyongsong Indonesia Baru
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA LENGKAP

: Eka Fitria Novita Sainyakit

ALAMAT
Tembalang

: Jl Gondang Timur II no 28,

JUDUL NASKAH YANG DISERTAKAN DALAM LOMBA

:1

Menyatakan bahwa:
1. Naskah yang disertakan dalam lomba menulis Semangat Berkarya
Menyongsong Indonesia Baru yang diselenggarakan oleh Unit Kegiatan
Mahasiswa WARKOP DKI ( Warung Komunikasi Peneliti dan Diskusi Karya
Ilmiah) PGSD, belum pernah diterbitkan di media mana pun (cetak maupun
online).
2. Naskah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original), bukan merupakan
duplikasi maupun saduran dari karya orang lain.
3. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil
duplikasi/saduran, maka persoalan hukum yang muncul sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis.
4. Apabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik,
saya bersedia jika naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak lain.

Semarang, 05 Desember 2014,

(Eka Fitria Novita Sainyakit)