Trauma hernia diafragma yang menyamar sebagai hydropneumothorax sisi

kiri: sebuah laporan kasus

Abstrak Traumatic diaphragmatic rupture (TDR) jarang terjadi pada anak-anak
dan sering diabaikan karena kurangnya perliveran pada presentasi akhir dan
munculnya cedera secara bersamaan. Seorang anak perempuan usia 4 tahun
dengan gangguan pernapasan 2 bulan setelah kecelakaan lalu lintas. Diagnosis
diferensial awal pneumonia atau tuberkulosis paru terkait dengan efusi pleura.
Pada penilaian lebih lanjut, dicurigai hernia diafragma. Radiograf awal
menunjukkan hydropneumothorax kiri. Fluoroskopi, tindak lanjut radiografi dada
dan barium swallow mengkonfirmasi diagnosis TDR di bagian kiri. Pembedahan
telah dilakukan namun sayang anak tersebut tidak bertahan hidup. Kesadaran akan
tertundanya presentasi TDR menjadi sangat penting untuk manajemen awal.
PENDAHULUAN
Ruptur diafragma yang diikuti dengan trauma tumpul jarang terjadi pada
anak-anak.1,2. Hal ini diakui sebagai akibat terlambatnya presentasi, penundaan
diagnosis selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun karena kelangkaan kasus
ini, sejalan dengan berkurangnya kesadaran atas cedera dan presentasi akhir.1,3-5
Kondisi seperti pneumonia dengan efusi pleura, dan pneumotoraks haemothorax
bisa menyerupai ruptur diafragma traumatik (TDR), sehingga menyebabkan
tertundanya diagnosis dan meningkatkan angka kematian.4-7
Dalam laporan ini dijelaskan tentang seorang anak usia 4 tahun yang
meninggal setelah tertundanya diagnosis TDR.
LAPORAN KASUS
Anak perempuan usia 4 tahun dirujuk ke unit gawat darurat pediatrik
rumah sakit Ilorin Teaching dengan riwayat dada sebelah kiri bengkak selama 1
bulan, episode berulang dalam hal kesulitan bernapas selama 3 minggu dan
mengalami penurunan berat badan serta demam selama 1 minggu. Pembengkakan
dada perlahan-lahan semakin membesar tetapi tidak berhubungan dengan nyeri.
Episode terbaru mengalami kesulitan bernafas yang terjadi 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Meskipun berat badannya menurun, akan tetapi nafsu makannya
tetap normal. Demam rendah yang terus menerus untuk sementara diberi
parasetamol dan mereda 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Anak tersebut telah

mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 2 bulan sebelum onset penyakit dan
muncul memar pada wajah. Tidak ada luka lain yang dicatat.
Pada saat pemeriksaan, anak tersebut dalam kondisi sadar dan masih
terlihat lucu, berat badan menurut usia (10,2 kg, di bawah persentil 10), kesulitan
pernafasan ringan tetapi tidak pucat atau sianosis, kondisi hidrasi baik dan suhu
badan masih normal. Tingkat pernapasan adalah 54 kali/menit, ada resesi
interkostalis dan flaring ringan pada alae nasi. Dada asimetris dengan penonjolan
pada anterior hemithorax kiri tetapi tidak ada tanda-tanda peradangan lokal.
Trakea tersebut melenceng ke kanan. Ekspansi dada berkurang di sisi kiri. Tanda
perkusi mengeras di zona kiri bawah anterior dan posterior tanpa suara napas.
Napas yang terdengar di sebelah kanan normal. Denyut nadi 100 kali/menit,
teratur dengan volume penuh. Pulsa radial sinkron dengan pulsa perifer lainnya.
Tekanan darah 90/50 mmHg. Apeks kordis tidak didefinisikan dengan baik. Suara
jantung normal, tetapi terdengar pada praecordium kiri lebih dekat ke garis tengah
dari biasanya. Abdominal dan sistem saraf pusat normal. Diagnosis awal adalah
pneumonia dengan efusi pleura kiri dengan diagnosis diferensial tuberkulosis paru
dengan efusi pleura. Rontgen dada menunjukkan fitur sisi kiri dengan pergeseran
mediastinum hydropneumothorax ke kanan. Tidak ada loop usus yang terlihat
(Gambar 1).

Gambar. 1.
Radiografi dada pada hari pertama masuk rumah sakit menunjukkan
hydropneumothorax sisi kiri dengan mediastinum yang bergeser ke kanan.

Hitung darah lengkap, smear parasit malaria dan tingkat sedimentasi

eritrosit pada dasarnya normal. Kultur darah menunjukkan tidak ada pertumbuhan
setelah 7 hari dan bilas lambung menunjukkan basil tahan asam negatif dalam tiga
kali perlakuan. Dilakukan thoracocentesis dan hanya sekitar 1,5 ml cairan serosa
yang diperoleh dan kultur menghasilkan pertumbuhan Enterococcus faecalis yang
moderat sensitif terhadap ceftriaxone dan ceftazidime.
Pada hari ke-3 masuk rumah sakit, tabung thoracostomy dengan segel air
dimasukkan tapi tidak ada drainase udara atau air. Pada hari ke-4, bising usus
terdengar di hemithorax kiri. Sistem lain normal dan dipertimbangkan pascatrauma hernia diafragma sisi kiri. Rontgen dada bawah fluoroskopi (Gambar 2)
menunjukkan loop usus dengan aktivitas peristaltik dan pemeriksaan segera
setelah swallowing barium menunjukkan garis tebal pada lambung di hemithorax
kiri (Gambar 3). Trakea dan mediastinum bergeser ke kanan. Diagnosis hernia
diafragma kiri trauma dikonfirmasi.
Dilakukan laparotomi eksplorasi dan ditemukan kerusakan hemidiafragma kiri, sekitar 566 cm. Kolon transversum, usus kecil dan perut lengkap
berada di hemithorax kiri. Paru-paru kiri kolaps tetapi kembali berekspansi
dengan baik segera setelah lambung dan usus dikembalikan ke abdomen.
Kerusakan telah diperbaiki dan kondisi pasca operasi memuaskan. Anak tersebut
memiliki saturasi yang memadai meskipun diventilasi secara manual dengan
oksigen 100%. Sayangnya, ia mengalami serangan jantung 5 jam setelah operasi
dan resusitasi kardio-pulmoner gagal membuat dia hidup kembali.
PEMBAHASAN
Insiden TDR telah meningkat seiring dengan jumlah kecelakaan kendaraan
bermotor.4 Ruptur diafragma lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada di
sebelah kanan.8-10 Tingkat kematian 20-40% dari TDR akibat kecelakaan lalu
lintas jalan telah dilaporkan.11
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan angka kematian
akibat TDR adalah cedera parah terkait dengan diagnosis yang tertunda. Sejumlah
faktor menyebabkan diagnosis tertunda termasuk cedera serius yang bersamaan

dengan kurangnya tanda-tanda klinis patognomonik dan cedera paru simultan

yang dapat mengaburkan atau menyerupai diagnosis.10

Gambar. 2.
Radiografi dada pada hari ke-4 masuk rumah sakit menunjukkan loop usus di
hemithorax kiri dengan keberadaan selang dada di lokasi tersebut

Gambar. 3.
Swallowing barium pada hari ke-4 masuk rumah sakit menunjukkan perut berada
di hemithorax kiri.
Temuan pemeriksaan klinis biasanya tertutup oleh adanya penatal cedera
yang sangat parah sehingga diagnosis awal TDR hilang pada sekitar 7-66%
kasus.12 Kondisi seperti pneumonia dengan efusi pleura, pneumotoraks

haemothorax dan semuanya telah diketahui menyerupai TDR.4-7 Diagnosis klinis

ruptur hemi-diafragma adalah sulit tapi dapat disarankan dengan kehadiran bising
usus yang terdengar, tidak ada suara napas pada sisi yang terkena dan kegagalan
pernapasan.12
Pada rontgen dada, kriteria diagnostik sugestif dari ruptur diafragma
adalah adanya loop usus di dada, tabung nasogastrik di atas diafragma dan
peningkatan secara nyata hemi-diafragma.12 Karena liver berfungsi untuk
memblokir herniasi isi perut ke kanan bawah sisi dada, radiografi memungkinkan
diagnosis awal pada 27-60% dari sisi kiri cedera tetapi hanya 17% dari sisi kanan
cedera.13 Selanjutnya, penetrasi herniasi liver melalui tear diafragma harus
dibedakan sebagai penyebab lain dari peningkatan diafragma seperti atelektasis,
efusi pleura, memar paru atau laserasi.12
Penundaan herniasi viseral progresif melalui robekan diafragma juga dapat
menghasilkan tekanan intrapleural konstan negatif yang menarik laju visera
abdomen.12 Akibatnya, bukti herniasi viseral mungkin tidak terlihat pada rontgen
dada awal, sebagaimana dalam kasus ini.
Diagnosis TDR sangat meningkat dengan radiografi dada berulang. 7

12

Pada pasien ini, radiograf dada diulang setelah adanya gerak peristaltik usus pada
fluoroskopi 3 hari setelah radiograf awal, mengkonfirmasikan adanya loop usus di
hemithorax kiri. Modalitas pencintraan lainnya dilaporkan menjadi bermanfaat
dalam mengevaluasi ruptur diafragma termasuk studi barium, computed
tomography dan resonansi magnetik imaging (MRI).14
Tertundanya presentasi TDR mungkin memberikan kontribusi yang
signifikan terhadap outcome fatal pada pasien ini. Dokter harus menyadari
kemungkinan presentasi TDR yang tertunda, terutama pada anak dengan gejala
dada bahkan beberapa waktu setelah trauma.