Diskusi

Pengurangan dosis dari bupivakain hiperbarik (7,5 mg) diberikan dalam

kombinasi dengan fentanyl 20 g sebagai dosis tunggal yang diberikan pada blok
spinal yang adekuat untuk laparoskopi kolesistektomi. Dosis rendah anestesi spinal
menghasilkan hemodinamik yang stabil, kejadian hipotensi berkurang, dan durasi
yang lebih singkat dari kedua blok sensorik dan motorik yang lebih baik daripada
dosis konvensional yaitu kombinasi bupivakain hiperbarik dengan fentanil. Blok
adekuat pada semua pasien. Hemodinamik stabil terlihat dalam kebutuhan minimal
untuk dukungan vasopressor.
Teknik blok gabungan spinal epidural dapat dilakukan setinggi torakal yang
rendah tanpa kesulitan, sela kesepuluh dipilih sebagai tempat untuk sesuai dengan
area pembedahan. Pada studi ini, kami menggunakan ruang yang sama tanpa bantuan
dari gabungan set spinal epidural. Tidak ada pasien yang mengalami paresthesia
selama penyisipan awal jarum pencil point spinal, berbeda dengan laporan
sebelumnya menggunakan jarum yang sama yang menunjukkan 5% kejadian
paresthesia.
Laparoskopi kolesistektomi dengan cepat menjadi alternatif yang populer
untuk membuka kolesistektomi, dan dianggap sebagai teknik yang menghemat biaya
untuk penatalaksanaan gejala kolelitiasis. Anestesi spinal memiliki beberapa
keunggulan dibandingkan dengan anestesi umum karena pasien dalam keadaan sadar
dan berorientasi sampai pembedahan selesai, nyeri pasca operasi yang sedikit, dan
kemampuan untuk ambulasi lebih awal daripada pasien yang menggunakan anestesi
umum. Berbagai kemungkinan masalah-masalah yang dapat terjadi dengan teknik
anestesi umum, termasuk kerusakan gigi dan rongga mulut saat memasukan
laringoskop, sakit tenggorokan, dan nyeri yang berhubungan dengan intubasi ataupun
ekstubasi, dihindari dengan menggunakan anestesi spinal untuk pasien tertentu yang
menjalani intervensi laparoskopi. Penggunaan bupivakain 7,5 mg menghasilkan
pengurangan yang signifikan dalam waktu pemulihan dari blok sensorik dan motorik,
dimana 60% dari pasien mampu bergerak sendiri ke tandu tanpa bantuan. Tidak ada
pasien yang mampu pindah ke tandu tanpa bantuan setelah menggunakan dosis
konvensional 15 mg.
Dalam penelitian ini, dosis rendah anestesi spinal tidak memerlukan
modifikasi teknik pembedahan, kecuali untuk tingkat aliran rendah dari insuflasi
untuk menghindari refleks vagal dan bradikardia. Toleransi laparoskopi saat anestesi
spinal difasilitasi dengan membatasi total volume CO2 digunakan untuk insuflasi

peritoneum maksimal 4 L dan pemberian parenteral dari analgesia ataupun sedasi.

Tekanan intra-abdomen dari 8 mmHg konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya.
Persiapan untuk memberikan pasien yang akan menjalani laparoskopi
kolesistektomi dengan pilihan anestesi regional. Konvensional dan dosis rendah
anestesi spinal epidural bupivakain telah digunakan sebelumnya. Salah satu masalah
utama dengan kolesistektomi laparoskopi di bawah anestesi spinal adalah nyeri bahu
kanan yang sangat sakit. Sebuah modifikasi dalam teknik dalam ini dengan perlakuan
sebelumnya adalah pemberian lidokain 1% 10 mL intraperitoneal segera setelah
pengenalan kamera. Hal ini terjadi dengan pengurangannya kejadian nyeri bahu
ditandai dari 47% menjadi 20% dan penurunan penggunaan analgesia bantuan dari
29,4% menjadi 15%.
Anestesi spinal dikaitkan dengan risiko hipotensi berat dan berkepanjangan
akibat perluasan yang cepat dari blok simpatis. Hipotensi intraoperatif adalah masalah
lain untuk kolesistektomi laparoskopi di bawah anestesi spinal. Hipotensi pada dosis
konvensional bupivakain hiperbarik banyak laporan menghasilkan 41% dan 59%.
Dalam studi ini, hipotensi yang berat memerlukan pengobatan dengan noradrenalin
didapatkan 38,5% dari pasien yang menerima konvensional dosis bupivakain,
sedangkan hanya sepuluh pasien (14,2%) pada kelompok dosis rendah yang
hipotensi. Pengurangan dosis bupivakain hiperbarik (7,5 mg) kombinasi dengan
sufentanil 5 g memberikan anestesi spinal yang dapat digunakan untuk perbaikan
patah tulang pinggul pada pasien usia lanjut, dengan beberapa kejadian hipotensi dan
sedikit kebutuhan untuk dukungan vasopressor. Hal yang sama dengan pengurangan
dosis dari hiperbarik bupivakain 7,5 mg diberikan dalam kombinasi dengan fentanil
pada pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi memberi stabilitas
hemodinamik yang lebih baik dan efek samping yang lebih sedikit, didukung dengan
kebutuhan minimal untuk dukungan vasopressor dalam penelitian kami.
Sebuah studi dari 40 pasien menunjukkan bahwa kombinasi dari fentanil 20
g dan hiperbarik bupivakain 7,5 mg memberikan blok yang adekuat untuk rawat
jalan pasien herniorrhaphy inguinal. Studi lain baru-baru ini dari 25 pasien yang
menjalani perbaikan patah tulang pinggul dilaporkan blok memadai dan baik pasca
operasi menghilangkan rasa sakit dengan kombinasi sufentanil 5 g dan hiperbarik
bupivakain 7,5 mg jika dibandingkan dengan dosis konvensional. Dalam studi ini,
kombinasi dosis rendah bupivakain hiperbarik dan fentanil didapatkan blok yang
adekuat dan baik untuk mengontrol nyeri pasca operasi sebanding dengan dosis
konvensional.

Perbedaan durasi blok motorik dan sensorik mungkin sebagian karena dosis
bupivacaine yang lebih kecil dan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. Studi kami
menunjukkan penurunan dalam durasi blok motorik dalam kaitannya dengan blok
sensorik dari 45,9% dengan bupivacaine 15 mg dan 33% dengan bupivakain 7,5 mg.
Hal ini dapat dijelaskan dengan pernyataan dari dosis hiperbarik terutama pada akar
saraf sensorik (posterior) dalam kaitannya dengan akar saraf motorik (anterior dan
pada kasus ini paling penting). Hal ini menjelaskan kualitas analgesia selama periode
pasca operasi. Pengurangan 50% dalam dosis bupivakain hiperbarik memberikan
pemulihan lebih cepat dari blok motorik, memungkinkan 60% dari pasien untuk
bergerak dari meja ke bad tanpa bantuan, membuat teknik ini sangat baik untuk
operasi rawat jalan. Strategi dosis rendah mungkin memiliki keuntungan pada pasien
rawat jalan karena pemulihan lebih awal pada sistem motorik dan fungsi sensorik.
Secara teoritis, penambahan fentanil intratekal seharusnya meningkatkan
kualitas blok dan memberikan analgesia pasca operasi. Namun, hal ini juga
menyebabkan efek samping, termasuk pruritus, muntah, mengantuk, dan retensi urin.
Kejadian mual dan muntah pasca operasi sebanyak 3,5% dan untuk pruritus 14,2%.
Baik retensi urin ataupun sakit kepala postural pasca operasi terjadi pada setiap
pasien.
Paresthesia dapat terjadi dengan teknik anestesi spinal, tetapi berpotensi lebih
baik secara signifikan ketika jarum dimasukkan di atas konua medullaris. Sebuah
penelitian dari 300 pasien yang menjalani pungsi spinal torakal melaporkan 6,6%
kejadian paresthesia tanpa gejala sisa neurologis sama seperti untuk pungsi lumbal.
Dalam penelitian sebelumnya dari 3492 pasien, para penulis menyimpulkan
bahwa kolesistektomi laparoskopi dilakukan dengan anestesi spinal tidak
memerlukan perubahan teknik dan, pada saat yang sama, memiliki sejumlah
keunggulan jika dibandingkan dengan anestesi umum, dan harus menjadi anestesi
pilihan.
Singkatnya, penelitian ini telah menunjukkan bahwa dosis kecil hiperbarik
bupivakain 7,5 mg dalam kombinasi dengan fentanyl 20 ug memberikan anestesi
spinal yang adekuat untuk laparoskopi kolesistektomi. Kombinasi dosis rendah ini,
dibandingkan dengan dosis konvensional 15 mg bupivakain hiperbarik dengan 20 g
fentanyl, menyebabkan berkurangnya kejadian hipotensi dan lebih sedikit
penggunaan noradrenalin untuk mendukubg tekanan darah. Strategi dosis rendah
mungkin memiliki keuntungan pada pasien rawat jalan karena pemulihan awal fungsi
motorik dan fungsi sensorik dan keluar rumah sakit lebih awal.