DEPATREMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN
Dokter Muda
Nama Dokter muda
NIM
Tanggal
Rumah Sakit
Gelombang Periode

Hanum Indri Okthaviyani

406148107
7 Juli 2015
Bhayangkara Semarang
22 Juni 25 Juli 2015

Nama Pasien
Umur

Ny. MG
64 tahun

Alamat

Semarang

Jenis Kelamin

Perempuan

Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Status Pernikahan
No. RM

Ibu Rumah Tangga

Islam
S1
Menikah
15-07-121539

Diagnosis

ODS Katarak Senilis Imatur

ODS Astigmatisma Miopia Kompositum + Presbiopia

Tanda tangan

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Pengelihatan buram pada kedua mata

Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke poliklinik RS Bhayangkara dengan keluhan

pengelihatannya buram pada kedua mata sejak 1 tahun lalu. Pasien
mengatakan bahwa saat melihat, ia seperti melihat kabut sehingga
sulit mengenali wajah seseorang. Menurut pasien, pengelihatannya
buram secara perlahan dan sejak 1 bulan terakhir pasien mengeluh
bahwa keluhannya bertambah parah. 4 tahun yang lalu pasien pernah
memeriksakan matanya ke optik dan mendapatkan resep kacamata
baca, namun menurut pasien kacamata tersebut sudah tidak terpakai,

karena saat digunakan pengelihatan pasien tidak bertambah baik.

Pasien menyatakan tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan keluhannya. Keluhannya saat ini dianggap
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Keluhan pasien disertai dengan pengelihatan silau saat ditempat yang
bercahaya terang dan pengelihatannya berbayang saat melihat suatu
objek, terutama objek yang jauh.
Mata merah (-), mual (-), muntah (-), pandangan seperti melihat
terowongan (-), pusing (-), nyeri pada mata (-).

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat penggunaaan kacamata baca

Riwayat trauma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat katarak dikedua mata

Pasien sering beraktivitas diluar rumah dan tidak pernah

menggunakan kacamata anti sinar UV

Kebiasaan /
Lingkungan
Anamnesis Sistem
1. Cerebrospinal

Dalam batas normal

2. Cor

Dalam batas normal

3. Respirasi / Pulmo

Dalam batas normal

4. Abdomen

Dalam batas normal

5. Urogenital

Dalam batas normal

6. Extremitas /
Musculoskeletal

Dalam batas normal

Kesimpulan Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pengelihatan buram pada kedua mata

Pandangan seperti berkabut
Pandangan terasa silau saat ditempat yang bercahaya terang
Pengelihatannya berbayang saat melihat suatu objek
Riwayat penggunaan kacamata baca
Riwayat keluarga mengalami katarak
Tidak pernah menggunakan kacamata anti sinar UV

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan
OD
Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Visus Dekat

OS

0,5 PH 0,5

0,5 PH 0,7

S-2,00 C-0,5 X 60 S-1,25 C-0,50 X 25

0,6
0,8
+ 3,00

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

+3,00

Proyeksi sinar

Persepsi Warna
(Merah, Hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

1. Posisi mata

Orthotropia

Orthotropia

2. Gerakan bola mata

3. Lapang pandang
4. Kelopak mata
(Superior et Inferior)

Benjolan
Edema
Hiperemis
Ptosis
Lagophthalmos
Ectropion

Entropion
5. Bulu mata
Trikiasis
Madarosis
Krusta
6. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis
Edem
Fistel
Punctum lakrimal
Eversi
Discharge
7. Konjungtiva
K. Bulbi
Warna
Vaskularisasi
Nodul
Edema
K. Tarsal superior
Hiperemis
Folikel

Tidak menyempit

Tidak menyempit

Transparan
-

Transparan
-

Papillae
Korpus alineum

K. Tarsal inferior

Hiperemis

Folikel

Papillae

Korpus alineum

Putih

Putih

8. Sklera

Warna

Inflamasi

9. Kornea

Kejernihan

Jernih

Jernih

Ukuran

12 mm

12 mm

Permukaan

Licin

Licin

Limbus

Jernih

Jernih

Infiltrat

Defek

Edema

Dangkal

Dangkal

10. Camera oculi

anterior
Kedalaman

Hifema

Hipopion

11. Iris

Warna

Cokelat

Cokelat

Sinekia

Iridodenesis

Neovaskularisasi

12. Pupil

Ukuran

3 mm

3 mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Tepi

Rata

Rata

Simetris

Simetris

Reflekks direk

Refleks indirek

Agak keruh

Agak keruh

Simetris

13. Lensa

Kejernihan

Luksasio

Afakia

IOL

14. Reflek fundus

+ Non uniform

+ Non uniform

Normal

Normal

15. Korpus vitreum

16. Tekanan intra okuler
17. Shadow test

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD

OS

VOD: 0,5 PH 0,8S-2,00 C-0,50 X 60

ADD + 3,00

VOS: 0,5 PH 0,7 S-1,25 C-0,50 X 25

ADD +3,00

Resume Pemeriksaan:
Dari hasil pemeriksaan subyektif, didapatkan:
- VOD : 0,5 PH 0,8S-2,00 C-0,50 X 60 0,6
- VOS : 0,5 PH 0,7 S-1,25 C-0,50 X 25 0,8
ADD +3,00
Dari hasil pemeriksaan objektif, didapatkan:
- COA dangkal ODS
- Lensa agak keruh ODS
- Reflek fundus (+) non uniform ODS

- Shadow test (+) ODS

Diagnosis kerja:

ODS Katarak senilis imatur

ODS Astigmatisma miopia kompositum

Diagnosis Banding:

Glaukoma
Katarak senilis matur
Retinopati
Gangguan refraksi

Terapi:

Farmakologi :
- Artificial tears ED 3 x 1 tetes ODS
Non-farmakologi :
- Bedah
Operasi ekstraksi lensa ODS
- Non bedah Koreksi kacamata
VOD : S-2,00 C-0,50 X 60. ADD +3,00
VOS : S-1,25 C-0,50 X 25. ADD +3,00

Anjuran pemeriksaan:

Funduskopi
Slitlamp
Tonometer

Prognosis:

Ad visam

: dubia ad bonam

Ad vitam

: bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad fungtionam

: bonam

Ad Kosmetikam

: dubia ada bonam

PEMBAHASAN

Katarak senilis Imatur

Pasien berusia 64 tahun dengan keluhan utama adalah pengelihatan kedua
mata buram secara perlahan sejak 1 tahun lalu. Pasien mengatakan bahwa saat
melihat, pandangannya seperti berkabut. Keluhan dirasakan semakin memberat
sejak 1 bulan terakhir sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien merasa
pandangannya berbayang saat melihat suatu objek, terutama objek yang jauh.
Pasien juga mengeluh matanya silau saat berada ditempat yang bercahaya terang.
Gejala-gejala yang dialami pasien sesuai dengan kepustakaan yang mengarah
pada katarak. Katarak merupakan suatu kekeruhan pada lensa yang terjadi akibat
hidrasi lensa atau denaturasi protein lensa yang menghamburkan cahaya dan
mengurangi transparansi lensa. Selain itu pasien juga memiliki faktor predisposisi
terjadinya katarak yaitu riwayat keluarga dengan katarak dan terpajan sinar
ultraviolet. Jenis katarak yang sesuai pada pasien ini adalah katarak senilis karena
usia pasien yang lebih dari 50 tahun, dan memiliki gejala klinis sebagai berikut:
- Penurunan visus, keluhan yang paling sering terjadi pada pasien
katarak senilis
- Pandangan berkabut, terjadi akibat lensa yang keruh dan menghalangi
pengelihatan
- Silau, keluhan biasanya terjadi pada siang hari atau pada saat melihat
lampu diwaktu malam hari
- Miopisasi pada katarak, terjadi pembengkakan lensa akibat lensa
menyerap air sehingga lensa mencembung dan daya biasnya

bertambah. Perubahan ini dapat menyebabkan miopia derajat sedang

hingga berat

Diagnosis stadium katarak senilis dapat diperoleh dari pemeriksaan oftalmologi dan
gejala klinis yang ada. Berikut adalah hasil perbandingan pemeriksaan oftalmologi
pada stadium katarak senilis:

Kekeruhan lensa
Cairan Lensa

Insipien
Ringan
Normal

Imatur
Matur
Sebagian
Komplit
Bertambah (air Normal

Hipermatur
Masif
Berkurang (air dan

Normal
Normal

massa lensa keluar)

Tremulans
Dalam

Iris
Bilik

Normal
Mata Normal

masuk)
Terdorong
Dangkal

Depan
Sudut

Bilik Normal

Sempit

Normal

Terbuka

Positif
<
Glaukoma

Negatif
<<
-

Pseudopositif
<<<
Uveitis dan glaukoma

Mata
Shadow Test
Visus
Penyulit

Negatif
(+)
-

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus pasien kurang dari 6/6, terdapat
kekeruhan pada kedua lensa yang jika disinari dengan menggunakan senter pada
kemiringan 45o menimbulkan bayangan iris. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyatakan bahwa pada lensa normal yang tidak terdapat kekeruhan, sinar dapat
masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Jika kekeruhan lensa hanya
sebagian saja, maka sinar obliq yang mengenai bagian yang keruh ini, akan
dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat dipupil, ada daerah yang terang
sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang
gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut
shadow test (+). Pada pemeriksaan ditemukan bilik mata depan dangkal, dan pada
funduskopi, didapatkan reflex fundus yang (+) non-uniform. Dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosis yang sesuai adalah katarak senilis imatur.

Pemeriksaan yang sesuai untuk menunjang diagnosis adalah pemeriksaan

visus dan visus koreksi terbaik, funduskopi, slitlamp untuk memastikan jika
kekeruhan terdapat pada lensa, dan pemeriksaan tonometri untuk memeriksa tekanan
intra okuler pasien yang berguna untuk melihat komplikasi dari katarak yaitu
glaukoma.
Katarak dapat menyebabkan komplikasi, yaitu:
1. Lens induced glaucoma
Katarak dapat berkomplikasi menjadi glaukoma melalui 3 cara
a. Phacomorphic glaucoma
Keadaan dimana lensa membengkak karena terjadinya absorbsi cairan
yang berlebihan yang menyebabkan sudut tertutup

menghalangi jalur

trabekular dan TIO meningkat

b. Phacolytic glaucoma
Pada stadium hipermatur, protein lensa mencair ke bilik mata depan dan
akan terjadi fagositosis oleh makrofag dan terjadi akumulasi dari
makrofag yang menyebabkan tersumbatnya trabecular meshwork dan TIO
meningkat
2. Lens induced uveitis
Pada keadaan protein lensa mencair ke bilik mata depan, protein lensa akan
dikenali sebagai benda asing, karena protein lensa merupakan suatu antigen
yang tidak terekspos oleh mekanisme imunitas tubuh, akibatnya akan terjadi
respon imun. Respon imun inilah yang akan menimbulkan terjadinya uveitis.
Diagnosis banding untuk katarak senilis imatur adalah katarak senilis matur,
glaukoma, dan gangguan refraksi seperti miopia. Pada katarak senilis imatur, shadow
test (+) reflek fundus (+) sedangkan katarak senilis matur shadow test (-) reflek
fundus (-). Pada katarak, tidak terdapat gangguan lapang pandang dan tidak terdapat
peningkatan TIO, sedangkan terjadi gangguan lapang pandang dan terjadi
peningkatan TIO pada glaukoma.

Penatalaksanaan untuk katarak imatur adalah penggunaan kacamata untuk dapat

membantu memperbaiki visus pasien. Namun, jika penggunaan kacamata tidak
membantu dan katarak tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dapat dilakukan
pembedahan dengan cara ekstraksi lensa. Ekstraksi lensa diindikasikan apabila terjadi
penurunan pengelihatan yang mengganggu aktivitas normal pasien dan apabila terjadi
penyulit seperti glaukoma atau uveitis. Dalam bedah katarak, ekstraksi lensa dengan
beberapa prosedur, yaitu:

Ekstraksi ekstrakapsular (EKEK) merupakan pembedahan yang dilakukan

dengan insisi limbus superior; dan dilakukan pengeluaran isi lensa dengan
memecah kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan korteks dapat keluar
melalui robekan tersebut, lalu diletakan lensa intra okular pada kapsul
posterior.

Fakoemulsifikasi

adalah

pembedahan

dengan

irigasi

atau

aspirasi

menggunakan getaran-getaran ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan

korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm), sehingga mempermudah
penyembuhan pasca-operasi.
Dalam pemilihan teknik operasi diserahkan kepada pasien, namun harus diberikan
edukasi tentang kelebihan dan kekurangan masing-masing teknik tersebut pada
EKEK insisi dilakukan lebih lebar dibandingkan fakoemulsifikasi sehingga proses
penyembuhan akan lebih lama dan kemungkinan terjadinya astigmatisme juga lebih
besar tetapi biayanya lebih murah.
Prognosis mengarah baik jika digunakan teknik bedah yang lebih canggih, karena
kemungkinan terjadinya komplikasi lebih rendah. Keberhasilan tanpa komplikasi
pada pembedahan EKEK atau fakoemulsifikasi dapat memperbaiki pengelihatan
sebanyak 2 garis pada Snellen Chart.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2014.
2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Jakarta: Widya Medika;
2000.
3. Kanski JJ. Kanski clinical ophthalmology. Philadelphia: Elseviers limited; 2007.
4. Ocampo VV. Senile cataract; 2014. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview#showall
5. Department of Medicine Bobst Hospital. Lens induced uveitis. New York; 2000.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11397308
6. Department of Ophthalmology University of Athens. Lens induced glaucoma in

elderly. Greece; 2009. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2722872/