FORMAT C.

1
(ADMINISTRATOR)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
: Plt. Sekretaris Utama

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jakarta,....................................2015
a.n Kepala Badan
Meteorologi,Klimatologi, dan
Geofisika.
Plt. Sekretaris Utama

Dr. Masturyono, M.Sc

NIP. 195611031980091001

FORMAT C.2
(PENGAWAS)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
: Kepala Biro Umum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jakarta,....................................2015
a.n Kepala Badan
Meteorologi,Klimatologi, dan
Geofisika.
Kepala Biro Umum

Drs. Yusuf Supriyadi, MT

NIP. 196007101981031003

FORMAT C.3
(FUNGSIONAL UMUM & FUNGSIONAL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
: Kepala Bagian SDM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jakarta,....................................2015
a.n Kepala Badan
Meteorologi,Klimatologi, dan
Geofisika.
Kepala Bagian SDM

Drs. Sugiyanto, M.Si

NIP. 195911041980031001