RM 8

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE
RUANG MELATI RSU Dr. SOEDONO MADIUN

SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ................................................

L/P *)

Umur

: ................................................

Alamat

: ......................................................................................................

Adalah ( istri / anak / orang tua *) dari pasien :

Nama

Umur

Alamat

Ruang

No. Reg.

Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan

prosedur sebagai berikut:
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan kerja sama dalam pengelolaan obat pasien.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.

RM 8

4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada
pasien.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun,...2012
Yang membuat persetujuan
Perawat Primer

..

Saksi-saksi
1. ..
2. .