http://ngurahkaliakah.blogspot.co.id/2013/05/surviving-sepsis-campaign-pedoman.html?

m=1
Minggu, 05 Mei 2013

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN INTERNASIONAL UNTUK

PENGELOLAAN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012
BAB 1
PENDAHULUAN
Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atau terbukti) infeksi bersama-sama dengan
manifestasi dari infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis plus, sepsis
yang menginduksi disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Di amerika serikat
diidentifikasi 192.980 kasus, pada tahun 2001 dengan perkiraan nasional 751.000 kasus (3,0
kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100 keluaran rumah sakit), di antaranya
383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif dan 130.000 tambahan (17,3%) yang
berventilasi di unit perawatan intermediate atau dirawat di unit perawatan koroner. Kematian
adalah 28,6%, atau 215.000 kematian nasional, dan juga meningkat dengan usia, dari 10%
pada anak-anak menjadi 38,4% pada mereka dengan usia > 85 tahun. 2 Di Indonesia sendiri
belum diketahui jumlah kasus sepsis.
Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis, temuan yang cukup sensitif untuk
mendiagnosis pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari variable umum
yang berupa: 1) demam, temperature > 38.3C, 2) hypothermia, suhu tubuh < 36C, 3) Heart
rate > 90/min atau 1 standar deviasi atau lebih diatas normal dari kelompok umur, 4)
Tachypnea, 5) status mental yang berubah, 6) edema yang signifikan atau balance cairan yang
positif > 20 mL/kg/ 24 jam, 7) hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7 mmol/L
tanpa adanya riwayat diabetes sebelumnya. Dengan variable imflamasi; 1 ) leukositosis,
WBC count > 12,000 L1, 2) Leukopenia, WBC count < 4000 L1, 3) WBC normal dengan
bentuk immature diatas 10%, 4) Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas nilai normal,
5) Plasma procalcitonin lebih dari 2 sd diatas nilai normal. Dengan variabel hemodinamik
berupa arterial hypotention (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP menurun > 40
mm Hg pada dewasa atau kurang dari 2 sd dibawah nilai normal untuk setiap umur).
Dengan variable disfungsi organ : 1) Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300), 2) Acute oliguria
(urine output < 0.5 mL/kg/jam selama 2 jam walaupun dengan resusitasi cairan yang
adekuat, 3) peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 mol/L, 4) gangguan koagulasi
(INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik),5) Ileus, 6) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000
L1),7) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau 70 mol/L). Dengan
Variabel perfusi jaringan; 1)Hyperlactatemia (> 1 mmol/L), 2) Penurunan capillary
refill atau mottling. Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak adalah tanda-tanda
1

dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiper-atau hipotermia (suhu rektal> 38,5 atau <35
C), takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan setidaknya salah satu indikasi
dari fungsi organ yang berubah: perubahan status mental, hipoksemia, meningkatkan tingkat
laktat dalam darah, atau bounding pulses.1
BAB II
ISI
Pada Bab ini kami membahas mengenai rekomendasi dari initial therapy sepsis dan isu
mengenai infeksi yang diterbitkan oleh Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Manajemen dari Sepsis Berat
A. Resusitasi awal
1. Kami merekomendasikan resusitasi kuantitatif terprotokol pada pasien dengan sepsisinduced tissue hypoperfusion (pada tulisan ini hipotensi yang menetap setelah pemberian
cairan awal atau konsentrasi laktat darah 4 mmol/L). Protokol ini harus segera dilakukan
secepatnya setelah hipoperfusi dideteksi dan tidak boleh menunda untuk perawatan ruang
ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi, goal dari initial therapy sepsis-induced
hypoperfusion harus mencakup semua yang merupakan bagian dari protocol. (grade 1C)
a) CVP 812 mm Hg
b) MAP 65 mm Hg
c) Urine output 0.5 mLkghr
d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo 2) atau mixed venous oxygen saturation
(SvO2) 70% or 65%, masing-masing.
2. Kami
sarankan menargetkan resusitasi untuk menormalkan kadar laktat
dalam darah dimana kadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan.
Dalam, studi
acak terkontrol, satu center, resusitasi kuantitatif awal meningkatkan kelangsungan
hidup
bagi pasien emergensi yang
mengalamisyok
septik . Resusitasi menargetkan tujuan fisiologis dinyatakan
dalam recommendation 1 (atas) untuk
periode 6-jam awal
ini diasosiasikandiciptakan dengan
pengurangan absolut 15,9% dalam 28 hari angka
kematian. Strategi
ini, disebut terapi yang
diarahkan
pada
tujuan awal, adalahevaluasidiciptakan dalam percobaan
multicenter dari
314 pasien
dengan sepsis
berat di delapan pusat Cina (14). Percobaan
ini melaporkan 17,7%pengurangan 28-hari
kematian (tingkat
kelangsungan
hidup, 75,2% vs 57,5%. Panel konsensus menilai penggunaan target
2

CVP dan SvO2direkomendasikan untuk target resusitasi adalah nilai fisiologis. Meskipun
ada keterbatasan untuk CVP sebagai penanda volume status dan respon terhadap cairan
intravaskular, nilai CVP rendah umumnya dapat diandalkan sebagai pendukung respon positif
terhadap loading
cairan.vEntahpengukuran saturasi oksigen yang
intermiten atau
kontinu yang dapat
diterima. Selama 6
pertama jam resusitasi, jika ScvO2 kurang
dari 70% atausetara
dengan SvO2 kurang
dari 65% perfusi
jaringan
yang
berkurang, infus dobutamin (sampai maksimum 20 mg / kg / min) atau transfusi Pack Red
Cell untuk mencapai hematokrit lebih besar dari atau sama dengan 30% dalam upaya untuk
mencapai tujuan ScvO2 atau SvO2.4,5,8
2.Skrining untuk Sepsis dan perbaikan performance
a. skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit berat akibat infeksi yang kemungkinan
terjadi sepsis berat guna meningkatkan awal identifikasi sepsis dan memungkinkan
pelaksanaan terapi awal sepsis (grade 1C)
Identifikasi awal sepsis dan implementasi dari evidence based therapy awal telah tercatat
untuk meningkatkan outcome dan menurunkan angka kematian terkait sepsis . Mengurangi
waktu untuk mendiagnosis sepsis berat diperkirakan menjadi komponen penting untuk
mengurangi kematian akibat terkait sepsis disfungsi organ multiple. Kurangnya pengenalan
awal merupakan kendala utama untuk inisiasi sepsis bundel. Alat skrining sepsis telah
dikembangkan untuk memantau pasien ICU , dan pelaksanaannya telah diasosiasikan dengan
penurunan mortalitas terkait sepsis .11,13
b. Upaya
peningkatan
kinerja
pada
sepsis
berat
harus
digunakan
untuk
meningkatkan outcome pasien (UG)
Upaya perbaikan kinerja pada sepsis telah dikaitkan dengan outcome pasien yang membaik.
Perbaikan dalam perawatan melalui meningkatkan kepatuhan terhadap kualitas indikator
sepsis adalah tujuan dari program peningkatan kinerja pada sepsis berat manajemen Sepsis
memerlukan tim multidisiplin (dokter, perawat, farmasi, pernapasan, ahli diet, dan
administrasi) dan kolaborasi multispesialis (kedokteran, bedah, dan obat-obatan darurat) guna
memaksimalkan kesempatan untuk sukses. Evaluasi dari proses perubahan membutuhkan
edukasi yang konsisten , pengembangan l dan implementas dari protokol, pengumpulan data,
pengukuran indikator, dan umpan balik untuk memfasilitasi peningkatan kinerja yang
berkesinambungan. Pendidikan berkelanjutan memberikan umpan balik mengenai kepatuhan
indikator dan dapat membantu mengidentifikasi area untuk upaya perbaikan tambahan. Selain
itu, upaya tradisional melanjutkan pendidikan medis untuk memperkenalkan pedoman dalam
praktek klinis. implementasi protokol terkait dengan umpan balik pendidikan dan kinerja
telah ditunjukkan untuk mengubah perilaku dokter dan berhubungan dengan hasil yang lebih
baik dan efektivitas biaya pada sepsis berat.11,13,15

c. Diagnosis
1. Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika kultur tersebut
tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di awal pemberian antimikroba
(grade 1C). Untuk mengoptimalkan identifikasi organism penyebab, direkomendasikan
untuk mengambil setidaknya dua set kultur darah (baik botol aerobik dan anaerobik) sebelum
terapi antimikroba, dengan setidaknya satu diambil secara percutaneousdan satu diambil
melalui akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan(<48 jam). kultur darah
ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari lokasi yang berbeda. Kultur
dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif mana yang sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal,
luka, sekret pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga harus
diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak menyebabkan keterlambatan yang
signifikan dalam pemberian antibiotik (grade 1C).
Meskipun pengambilan sampel tidak harus menunda waktu pemberian antimikroba pada
pasien dengan sepsis berat (misalnya, lumbal pungsi pada dicurigai meningitis), memperoleh
kultur yang sesuai sebelum pemberian antimikroba sangat penting untuk mengkonfirmasi
infeksi dan patogen yang bertanggung jawab, dan untuk memungkinkan deeskalasi terapi.
Sampel dapat didinginkan atau bekukan jika pengolahan tidak dapat dilakukan dengan
segera. Karena sterilisasi cepat kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis
antimikroba pertama, memperoleh kultur sebelum terapi adalah penting jika organisme
penyebab adalah menjadi teridentifikasi. Dua atau lebih kultur darah yang
direkomendasikan . Pada pasien dengan kateter berdiam (selama lebih dari 48 jam),
setidaknya satu kultur darah harus diambil melalui setiap lumen dari setiap alat yang
mengakses vaskular (jika memungkinkan, terutama untuk perangkat vaskular dengan tandatanda peradangan, disfungsi kateter, atau indikator pembentukan trombus ). Mendapatkan
kultur darah perifer dan melalui perangkat akses vaskular merupakan strategi penting.
2. Kami menyarankan penggunaan 1,3 -d-glucan assay (grade 2B), mannan dan tes antibodi
anti-mannan (grade 2C) ketika kandidiasis invasif sebagai diagnosis diferensial infeksi.
Diagnosis infeksi jamur sistemik (biasanya candidiasis) pada pasien sakit kritis dapat
menantang, dan metodologi diagnostik cepat, seperti deteksi antigen dan antibodi tes, dapat
membantu dalam mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU. Tes-tes yang disarankan telah
menunjukkan hasil yang positif secara signifikan lebih awal dari metode kultur standar ,
namun reaksi positif palsu dapat terjadi dengan kolonilisasi saja, dan utilitas diagnostik
mereka dalam mengelola infeksi jamur di ICU kebutuhan studi tambahan .
3. Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan dilakukan segera dalam upaya untuk
mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi sumber infeksi harus di ambil sampelnya
seperti yang diidentifikasi dan dengan mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedur
transportasi dan invasif (misalnya, koordinasi yang hati-hati dan monitoring agresif jika
4

keputusan dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum dipandu CT). Studi bedside, seperti
USG, dapat menghindari transportasi pasien (UG)
Studi diagnostik dapat mengidentifikasi sumber
infeksi yang memerlukan penghapusan benda
asing atau drainase untuk memaksimalkan
kemungkinan respon yang memuaskan terhadap
terapi. Bahkan dalam fasilitas kesehatan yang
paling terorganisir dan memiliki staf baik,
bagaimanapun, transportasi pasien bisa berbahaya, karena dapat menempatkan pasien di luar
unit perangkat pencitraan yang sulit untuk mengakses dan memonitor. Menyeimbangkan
risiko dan manfaat karena itu wajib diatur.5,,6,7,8
Gambar 1. Surviving Sepsis Campaingn Bundels

D. Terapi antimikroba
1. Goal terapi adalah pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam pertama
setelah diketahui syok septik (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik (grade
1C). Keterangan: Meskipun bobot evidence yang mendukung pemberian tepat antibiotik
menyusul pengakuan sepsis berat dan syok septik, kelayakan dengan yang dokter dapat
mencapai kondisi yang ideal belum dievaluasi secara ilmiah
Membangun akses pembuluh darah dan memulai resusitasi cairan yang agresif merupakan
prioritas pertama ketika menangani pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Infus yang
cepat dari agen antimikroba juga harus menjadi prioritas dan mungkin memerlukan akses
tambahan vaskular . Dengan adanya syok septik, setiap jam penundaan dalam pemberian
antibiotik yang efektif dikaitkan dengan peningkatan terukur dalam mortalitas pada sejumlah
studi Secara keseluruhan, dominan data mendukung pemberian antibiotik sesegera mungkin
pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa syok septic.5,7,9
Pemberian agen antimikroba dengan spektrum aktivitas mungkin untuk mengobati
patogen yang bertanggung jawab efektif dalam 1 jam dari diagnosis sepsis berat dan syok
septik. Pertimbangan praktis, misalnya tantangan dengan identifikasi awal dokter 'pasien atau
kompleksitas operasional dalam rantai pengiriman obat, mewakili variabel yang tidak diteliti
yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan ini. Percobaan di masa depan harus berusaha
untuk memberikan dasar bukti dalam hal ini. Ini harus menjadi tujuan sasaran ketika
menangani pasien dengan syok septik, apakah mereka berada di dalam bangsal rumah sakit,
departemen darurat, atau ICU. Rekomendasi yang kuat untuk mengelola antibiotik dalam 1
jam dari diagnosis sepsis berat dan syok septik, meskipun dinilai tidak diinginkan, belum
standar perawatan yang diverifikasi oleh data praktik diterbitkan 10,14
5

Jika agen antimikroba tidak dapat dicampur dan dikirimkan segera dari apotek,
mendirikan pasokan premixed antibiotik untuk situasi darurat seperti ini merupakan strategi
yang tepat untuk memastikan administrasi ysng cepat. Banyak antibiotik tidak akan tetap
stabil jika dicampur dalam suatu larutan. Risiko ini harus dipertimbangkan dalam lembagalembaga yang mengandalkan solusi premixed untuk cepat tersedianya antibiotik. Dalam
memilih rejimen antimikroba, dokter harus menyadari bahwa beberapa agen antimikroba
memiliki keuntungan dari bolus administrasi, sementara yang lain memerlukan waktu infuse
yang panjang. Dengan demikian, jika akses vaskular terbatas dan agen yang berbeda harus
diinfus, obat bolus mungkin menawarkan keuntungan.4,6,7
2a. Kami merekomendasikan bahwa terapi awal empiris anti infeksi termasuk satu atau lebih
obat yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan patogen (bakteri dan / atau jamur
atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi yang memadai ke jaringan dianggap menjadi
sumber sepsis (grade 1B).
Pilihan terapi antimikroba empiris tergantung pada isu-isu kompleks yang berkaitan dengan
riwayat pasien, termasuk intoleransi obat, penerimaan antibiotik sebelumnya (sebelumnya 3
bulan), penyakit yang mendasari, sindrom klinis, dan pola kerentanan patogen dalam
masyarakat dan rumah sakit, dan yang sebelumnya telah tercatat menginfeksi pasien. Patogen
yang paling umum yang menyebabkan syok septik pada pasien rawat inap yang bakteria
Gram-positif, diikuti oleh mikroorganisme bakteri Gram-negatif dan campuran. Candidiasis,
sindrom syok toksik, dan berbagai patogen yang tidak umum harus dipertimbangkan pada
pasien tertentu. Terutama berbagai macam patogen potensial untuk pasien neutropenia. Agen
antiinfeksi baru digunakan secara umum harus dihindari. Ketika memilih terapi empiris,
dokter harus menyadari virulensi dan prevalensi tumbuhnya Staphylococcus aureus resisten
oksasilin (methicillin), dan basil Gram-negatif yang resisten terhadap beta-laktam spektrum
luas dan carbapenem dalam beberapa komunitas dan tempat pelayanan kesehatan. Dalam
daerah di mana prevalensi tersebut resisten obat adalah signifikan, terapi empirik cukup
untuk melawan patogen ini diperbolehkan.6,8,9
Dokter juga harus mempertimbangkan apakah candidemia adalah patogen yang
mungkin menjadi penyebab ketika memilih terapi awal. Ketika dianggap diperlukan,
pemilihan terapi antijamur empiris (misalnya, sebuah echinocandin, triazoles seperti
flukonazol, atau formulasi amfoterisin B) harus disesuaikan dengan pola lokal species
Candida yang paling lazim dan setiap paparan baru untuk obat antijamur. pedoman
terakhir Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan baik flukonazol
atau echinocandin. penggunaan echinocandin Empirik yang disukai pada kebanyakan pasien
dengan penyakit parah, terutama pada pasien yang baru saja diobati dengan agen anti jamur,
atau jika infeksi dicurigai Candida glabrata dari data kultur sebelumnya. Pengetahuan tentang
pola resistensi lokal untuk agen antijamur harus memandu pemilihan obat sampai hasil tes
6

kepekaan jamur, jika ada, dilakukan. Faktor risiko untuk candidemia, seperti imunosupresif
atau status neutropenia, terapi antibiotik kolonisasi di beberapa tempat, juga harus
dipertimbangkan ketika memilih terapi awal.
Karena pasien dengan sepsis berat atau syok septik memiliki batas yang sedikit untuk
kesalahan dalam pilihan terapi, seleksi awal terapi antimikroba harus cukup luas untuk
mencakup semua kemungkinan patogen. Pilihan antibiotik harus dipandu oleh prevalensi
pola bakteri patogen lokal. Ada banyak bukti bahwa kegagalan untuk memulai sesuai Terapi
(yaitu, terapi dengan aktivitas terhadap pathogen, yang kemudian diidentifikasi sebagai agen
penyebab) berkorelasi dengan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan
sepsis berat atau syok septik .Konsumsi terakhir anti-mikroba (dalam 3 bulan terakhir) harus
dipertimbangkan dalam pilihan rejimen empiris antibakteri. Pasien dengan sepsis berat atau
syok septik memerlukan terapi spektrum luas sampai organisme penyebab dan antimikroba
susceptibilitasnya di ketahui. Meskipun pembatasan secara global antibiotik adalah
merupakan strategi penting untuk mengurangi resistensi antimikroba dan untuk mengurangi
biaya, itu bukan strategi yang tepat pada inisial terapi untuk populasi pasien. Namun, segera
setelah patogen penyebab telah mengidentifikasikannya, penyesuaian harus dilakukan dengan
memilih agen antimikroba yang paling sesuai dan aman dan hemat biaya. Semua pasien harus
menerima dosis penuh setiap agen antimikroba. Pasien dengan sepsis sering memiliki fungsi
ginjal atau hati abnormal yang, membutuhkan penyesuaian dosis. pemantauan konsentrasi
serum obat dapat berguna di ICU bagi obat-obatan yang dapat diukur segera.13,15,17
2b. Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap hari untuk melihat kemungkinan
deescalasi guna mencegah perkembangan resistensi, untuk mengurangi toksisitas, dan untuk
mengurangi biaya (grade 1B).
Setelah patogen penyebab telah diidentifikasi, agen antimikroba yang paling tepat yang
melawan patogen dan aman dan hemat biaya harus dipilih. Terkadang, penggunaan
antimikroba spesifik mungkin diindikasikan bahkan setelah uji suscepbilitas tersedia.
(misalnya, Pseudomonas spp hanya rentan terhadap aminoglikosida,. enterococcal
endokarditis; infeksi Acinetobacter spp rentan hanya untuk polymyxins). Keputusan pada
pilihan antibiotik definitif harus didasarkan pada jenis patogen, karakteristik pasien, dan
rejimen yang sesuai dengan pengobatan rumah sakit. Mempersempit cakupan spektrum
antimikroba dan mengurangi durasi terapi antimikroba akan mengurangi kemungkinan bahwa
pasien akan mengembangkan superinfeksi dengan patogen lain atau organisme resisten,
seperti spesies candida, Clostridium difficile, atau Enterococcus faecium resisten vankomisin.
Namun, keinginan untuk meminimalkan superinfeksi dan komplikasi lain tidak harus
didahulukan atas memberikan terapi memadai untuk menyembuhkan infeksi yang
menyebabkan sepsis berat atau syok septik.
7

3. Kami menyarankan penggunaan level rendah procalcitonin atau biomarker yang sama untuk
membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang nampak septik,
tetapi kemudian tidak memiliki bukti infeksi (kelas 2C).
4a. Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen yang berpotensi
besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari penyakit pasien yang tampak dan
pola infeksi lokal. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik untuk pasien neutropenia
dengan sepsis berat (2B grade) dan untuk pasien dengan sulit-untuk-diobati, resisten bakteri
patogen seperti Pseudomonas spp dan Acinetobacter. (Kelas 2B). Untuk pasien yang dipilih
dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik, terapi kombinasi
dengan perpanjangan pemberian beta-laktam dan aminoglycoside atau fluorokuinolon
dianjurkan untuk bakteremia P. aeruginosa (2B grade). Demikian pula, kombinasi yang lebih
kompleks dari beta-laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik
dari infeksi pneumonia Streptococcus (grade 2B).
4b. Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien
dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari. Deescalasi ke
terapi tunggal yang paling cocol harus dilakukan secepat profil susceptbilitas dikenal (2B
grade). Pengecualian akan mencakup monoterapi aminoglikosida, yang harus dihindari pada
umumnya, khususnya untuk sepsis P. aeruginosa, dan bentuk-bentuk tertentu dari
endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi antibiotik memperoleh jaminan.
Sebuah propensity-matched analisis, meta-analisis, dan meta-analisis regresi, bersama
dengan tambahan observasi penelitian nasional, telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi
menghasilkan hasil klinis unggul dalam sakit parah, pasien sepsis dengan risiko kematian
tinggi. Sehubungan dengan meningkatnya frekuensi resistensi terhadap agen antimikroba di
banyak bagian dunia, umumnya memerlukan penggunaan awal kombinasi agen antimicrobial
spektrum luas. Kombinasi terapi yang digunakan dalam konteks ini berkonotasi setidaknya
dua kelas yang berbeda antibiotik (biasanya agen beta-laktam dengan macrolide sebuah,
fluoroquinolone, atau aminoglikosida untuk pasien pilih). Sebuah uji coba terkontrol
menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ketika menggunakan carbapenem sebagai terapi
empirik pada populasi berisiko rendah untuk infeksi mikroorganisme resisten, penambahan
fluoroquinolone tidak meningkatkan outcome pasien. Sejumlah penelitian observasional
terbaru lainnya dan beberapa percobaan kecil properspektif, mendukung terapi kombinasi
awal untuk pasien yang dipilih dengan patogen tertentu (misalnya, sepsis pneumokokus,
multidrug-resistant Gram-negatif patogen). tetapi bukti dari uji klinis acak tidak tersedia
untuk mendukung kombinasi atas monoterapi selain pada pasien sepsis dengan risiko
kematian tinggi. Dalam beberapa skenario klinis, terapi kombinasi secara biologis masuk akal
8

dan cenderung berguna secara klinis bahkan jika bukti belum menunjukkan hasil klinis
membaik. Kombinasi terapi untuk dicurigai Pseudomonas aeruginosa atau diketahui atau
patogen resisten Gram-negatif, hasil suseptibilitas yang tertunda, meningkatkan kemungkinan
bahwa setidaknya satu obat efektif terhadap strain yang positif dan mempengaruhi outcome.
5. Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai 10 hari jika secara klinis
diindikasikan; program lebih lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis
lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase, bakteremia dengan S. aureus, beberapa
infeksi jamur dan virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia (kelas 2C).
Meskipun faktor pasien dapat mempengaruhi panjang terapi antibiotik, secara umum, durasi
7-10 hari (dengan tidak adanya masalah) memadai. Dengan demikian, keputusan untuk
melanjutkan, atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan
dokter dan informasi klinis. Dokter harus menyadari kultur darah yang negatif dalam
persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik, meskipun fakta bahwa
banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dokter harus
menyadari bahwa darah kultur akan negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus
sepsis berat atau syok septik, meskipun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin
disebabkan oleh bakteri atau jamur
6. Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai sedini mungkin pada pasien dengan
sepsis berat atau syok septic yang berasal dari virus (kelas 2C).
Rekomendasi untuk pengobatan antiviral digunakan pada: a) pengobatan dini antivirus
dicurigai dan ditetapkan influenza di antara orang dengan influenza yang berat (misalnya,
mereka yang penyakit yang berat, kompleks, atau progresif atau yang membutuhkan
perawatan rumah sakit); b) pengobatan dini antivirus pada orang yang dicurigai dan
ditetapkan influenza antara orang-orang berisiko lebih tinggi terhadap komplikasi influenza,
influenza dan c) terapi dengan inhibitor neuraminidase (oseltamivir atau zanamivir) untuk
orang dengan influenza yang disebabkan oleh virus 2009 H1N1, virus influenza tipe A (H3N2),
atau virus influenza B, atau ketika tipe virus influenza atau virus influenza subtipe A tidak
diketahui Peran sitomegalovirus (CMV) dan virus herpes lainnya sebagai patogen yang
signifikan pada pasien sepsis, terutama mereka yang tidak diketahui immunocompromised
berat, masih belum jelas. Viremia CMV aktif sering terjadi terjadi (15% -35%) pada pasien
sakit kritis, kehadiran CMV dalam aliran darah telah berulang kali ditemukan menjadi
indikator prognosis yang buruk . Apa yang tidak diketahui adalah apakah CMV hanya
merupakan penanda keparahan penyakit atau jika virus benar-benar memberikan kontribusi
untuk cedera organ dan kematian pada pasien sepsis. Tidak ada rekomendasi pengobatan
dapat diberikan berdasarkan tingkat bukti saat ini. Pada pasien dengan infeksi primer
varicella-zoster virus berat atau luas, dan pada pasien langka dengan infeksi herpes simpleks

diseminata, antivirus seperti asiklovir dapat sangat efektif bila dimulai di awal perjalanan
infeksi.16,17,18
7. Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak dapat digunakan pada pasien dengan
keadaan inflamasi yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular (UG)
Ketika pathogen infeksi ditemukan tidak ada, terapi antimikroba harus dihentikan segera
untuk meminimalkan kemungkinan bahwa pasien akan terinfeksi dengan patogen resisten
antimikroba atau akan mengalami efek samping obat yang merugikan. Meskipun penting
untuk menghentikan antibiotik yang tidak perlu di awal, dokter harus menyadari bahwa
kultur darah akan negatif lebih dari 50% pada kasus sepsis berat atau syok septik jika pasien
menerima terapi empirik antimikroba, namun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin
disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dengan demikian, keputusan untuk melanjutkan, sempit,
atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan dokter dan
informasi klinis.
E. Kontrol lingkungan
1. Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang spesifik dari infeksi yang
memerlukan pertimbangan untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi jaringan lunak
necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark usus) dicari dan didiagnosis atau diexclude secepat
mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumber dalam 12 jam pertama setelah
diagnosis dibuat, jika mungkin (1C grade).
2. Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic nekrosis diidentifikasi sebagai
sumber potensial infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas yang memadai
dari jaringan layak dan nonviable terjadi (2B grade)
3. Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang berat diperlukan, intervensi yang efektif
terkait dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus digunakan (misalnya, drainase
perkutan daripada drainase bedah pada abses) (UG).
4. Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau syok septik,
mereka harus dilepaskan segera setelah akses vaskular lainnya telah dipasang (UG).
Prinsip-prinsip mengoontrol sumber dalam pengelolaan sepsis meliputi diagnosis yang cepat
dari tempat infeksi dan identifikasi fokus infeksi sejalan dengan tindakan kontrol sumber
(khususnya drainase abses, debridemen jaringan nekrotik terinfeksi, pengangkatan alat yang
berpotensi terinfeksi, dan kontrol definitif sumber kontaminasi mikroba yang sedang
berlangsung). Fokus infeksi segera sejalan dengan tindakan pengendalian sumber termasuk
abses intraabdominal atau perforasi gastrointestinal, kolangitis atau pielonefritis, iskemia
usus atau infeksi soft tissue yang nekrosis, dan infeksi lainnya yang mendalam, seperti
empiema atau arthritis septik. Fokus infeksius tersebut harus dikendalikan sesegera mungkin
dan mendapat resusitasi awal yang sukses serta alat akses intravaskuler yang berpotensi

10

menjadi sumber sepsis berat atau syok septik harus dilepaskan segera setelah membuat jalur
lainnya untuk akses vaskuler
Sebuah uji coba, acak terkontrol (Randomized Control Trial, RCT) membandingkan untuk
intervensi bedah yang dini dan tertunda pada nekrosis peripancreatic dimana intervensi yang
dini menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada tindakan yang tertunda Selain itu, sebuah
studi acak bedah menemukan bahwa pendekatan invasif minimal, memiliki angka kematian
lebih rendah daripada necrosectomy terbuka pada kasus necrotizing pankreatitis meskipun
bidang ketidakpastian ada, seperti tanda-tanda definitif infeksi dan lama penundaan tindakan.
Pemilihan metode pengendalian sumber yang optimal harus mempertimbangkan manfaat dan
risiko dari intervensi spesifik serta risiko transfer Sumber intervensi dapat menyebabkan
komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan, fistula, atau cedera organ secara tidak sengaja.
Intervensi bedah harus dipertimbangkan ketika pendekatan intervensi lainnya tidak memadai
atau bila ketidakpastian diagnostik berlanjut meskipun terdapat evaluasi radiologis. Situasi
klinis tertentu memerlukan pertimbangan dari pilihan yang tersedia, preferensi pasien, dan
keahlian klinisi.10,12
F. Pencegahan Infeksi
1. Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective digestive
decontamination (SDD) harus diperkenalkan dan diteliti sebagai metode untuk mengurangi
kejadian ventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkah pengendalian infeksi kemudian
dapat menerapkan dalam pelayanan kesehatan dan wilayah di mana metodologi ini
ditemukan efektif (2B grade).
2. Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG) digunakan sebagai bentuk
dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis
berat (2B grade)
Praktek kontrol hati-hati infeksi (misalnya, mencuci tangan, pakar perawatan, perawatan
kateter, tindakan pencegahan penghalang, saluran napas manajemen, elevasi kepala tempat
tidur, subglottic penyedotan) harus diterapkan selama perawatan pasien sepsis yang dikaji
dalam perawatan yang merujuk pada Surviving Sepsis Campaign. Peran SDD dengan
profilaksis antimikroba sistemik dan variannya (misalnya, SOD, CHG) telah menjadi isu
perdebatan sejak konsep itu pertama kali dikembangkan lebih dari 30 tahun yang lalu. CHG
Oral relatif mudah diberikan, menurunkan risiko infeksi nosokomial, dan mengurangi
kekhawatiran potensial melalui peningkatan resistensi antimikroba oleh rejimen SDD. Hal ini
masih menjadi subyek perdebatan yang cukup besar, meskipun bukti terbaru bahwa kejadian
resistensi antimikroba tidak banyak berubah dengan rejimen SDD saat ini. Grade 2B
ditetapkan untuk kedua SOD dan CHG diperkirakan bahwa risiko lebih rendah dengan
penggunaan CHG meskipun masih kekurang literatur dibandingkan dengan SOD.8,9,10

11

G. Terapi Cairan dari Sepsis Berat

1. Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagai pilihan cairan awal dalam resusitasi
dari sepsis berat dan syok septik (1B grade).
2. Kami merekomendasikan terhadap penggunaan pati hidroksietil (HES) untuk resusitasi
cairan sepsis berat dan septic shock (1B grade).
3. Kami menyarankan penggunaan albumin dalam resusitasi cairan dari sepsis berat dan syok
septik ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid (tingkat 2C)
Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian larutan koloid dibandingkan dengan
kristaloid larutan, bersama-sama dengan biaya yang terkait dengan koloid larutan,
mendukung rekomendasi grade tinggi untuk penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi
awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik .
Tiga RCT multicenter baru-baru ini mengevaluasi larutan 6% HES 130/0.4 (tetra pati) telah
dipublikasikan. Penelitian CRYSTMAS menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas
dengan HES vs normal saline 0,9% (31% vs 25,3%, p = 0,37) dalam resusitasi pasien syok
septik, namun studi ini kurang kuat untuk mendeteksi perbedaan larutan 6% dalam kematian
absolut yang diamati (122). Sebuah studi multicenter Skandinavia pada pasien sepsis
(6S Trial Group) menunjukkan angka kematian meningkat dengan resusitasi cairan 6%
130/0.42 HES dibandingkan dengan Ringer asetat (51% vs 43% p = 0,03) (123). Penelitian
CHEST, dilakukan pada populasi heterogen pasien dirawat ruang perawatan intensif (HES vs
saline isotonik, n = 7000 pasien kritis), menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas
90-hari antara resusitasi dengan HES 6% dengan berat molekul 130 kD/0.40 dan salin
isotonik (18% vs 17%, p = 0,26), kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal lebih tinggi pada
kelompok HES (7,0% vs 5,8%, risiko relatif (Relative Risk) [RR], 1,21; kepercayaan interval
(Confidence Interval) 95% [CI], 1,00-1,45, p = 0,04) (124). Sebuah meta-analisis dari 56
percobaan acak tidak menemukan perbedaan secara keseluruhan angka kematian antara
kristaloid dan koloid buatan (modifikasi gelatin, HES, dekstran) bila digunakan untuk
resusitasi cairan awal (125). Informasi dari 3 percobaan acak (n = 704 pasien dengan sepsis
berat / syok septik) tidak menunjukkan manfaat ketahanan hidup dengan menggunakan heta-,
heksa-, atau pentastarches dibandingkan dengan cairan lainnya (RR, 1,15, 95% CI, 0,951,39; efek acak, I2 = 0%) (126-128). Namun, larutan-larutan ini meningkatkan Acute Kidney
Injury (AKI) (RR, 1,60, 95% CI, 1,26-2,04, I2 = 0%) (126-128). Bukti bahaya diamati dalam
studi 6S dan CHEST dan meta-analisis mendukung rekomendasi tingkat tinggi terhadap
penggunaan larutan HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, terutama karena
ada pilihan lainnya untuk resusitasi cairan. Percobaan CRYSTAL, uji klinis prospektif besar
yang lainnya membandingkan kristaloid dan koloid, baru-baru ini selesai dan akan
memberikan wawasan tambahan tentang resusitasi cairan HES.
Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin adalah aman dan sama efektifnya
seperti saline 0,9% (129). Sebuah meta-analisis data dikumpulkan dari 17 percobaan acak (n
12

= 1977) dari larutan cairan albumin vs lainnya pada pasien dengan sepsis berat / syok septik
(130), 279 kematian terjadi di antara 961 pasien yang diobati albumin vs 343 kematian di
antara 1.016 pasien diobati dengan cairan lainnya, sehingga mendukung albumin (rasio odds
[OR], 0,82, 95% CI, 0,67-1,00, I2 = 0%). Ketika pasien yang dirawat dengan albumin
dibandingkan dengan mereka yang menerima kristaloid (tujuh percobaan, n = 1441), OR
kematian berkurang secara signifikan untuk pasien yang dirawat dengan albumin (OR, 0,78,
95% CI, 0,62-0,99, I2 = 0%) . Sebuah percobaan multicenter acak (n = 794) pada pasien
dengan syok septik dibandingkan intravena albumin (20 g, 20%) setiap 8 jam selama 3 hari
dibandingkan larutan garam intravena (130), terapi albumin dikaitkan dengan pengurangan
absolut 2,2% dalam 28 - hari kematian (dari 26,3% menjadi 24,1%), namun tidak bermakna
secara statistik. Data ini mendukung rekomendasi tingkat rendah mengenai penggunaan
albumin pada pasien dengan sepsis dan syok septik (personal communication from J.P. Mira
and as presented at the 32nd International ISICEM Congress 2012, Brussels and the
25th ESICM Annual Congress 2012, Lisbon)
4. Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis diinduksi
hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL /kg
kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin). administrasi yang Lebih cepat dan
jumlah yang lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada beberapa pasien (lihat
rekomendasi Initial Resuscitation) (grade 1C).
5. Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan diterapkan di mana dalam
pemberian cairan dilanjutkan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan variabel
dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi, volume variasi stroke) atau statis (misalnya,
tekanan, denyut jantung arteri) (UG).
Pengujian dinamis untuk menilai respon pasien terhadap penggantian cairan telah menjadi
sangat populer dalam beberapa tahun terakhir di ICU (131). Pengujian ini didasarkan pada
pemantauan perubahan volume stroke selama ventilasi mekanis atau setelah peninggian pasif
kaki pada pasien dengan pernapasan spontan. Sebuah tinjauan sistematis (29 percobaan, n =
685 pasien sakit kritis) melihat hubungan antara variasi pukulan volume, variasi tekanan nadi,
dan/atau variasi stroke volume dan perubahan pada stroke volume / indeks jantung setelah
tantangan tekanan akhir ekspirasi cairan atau positif (132). Kegunaan variasi tekanan nadi
dan variasi stroke volume terbatas dengan adanya fibrilasi atrium, pernapasan spontan, dan
tekanan dukungan pernapasan rendah. Teknik ini umumnya memerlukan sedasi.10,12,15
H. Vasopressors
1. Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP dari 65 mm Hg
(kelas 1C).
Terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi
dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan ketika hipovolemia belum
13

2.
3.
4.
5.

6.

terselesaikan. Di bawah MAP ambang batas, autoregulasi di tempat tidur vaskular kritis dapat
hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada tekanan. Dengan demikian, beberapa
pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan
mempertahankan aliran yang memadai terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan
hidup dan mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa,
bahkan ketika hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah ambang batas MAP yang kritis,
autoregulasi dasar vaskular dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada
tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk
mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran yang memadai. Titrasi
norepinefrin pada MAP serendah 65 mmHg telah terbukti dapat mempertahankan perfusi
jaringan .Perhatikan bahwa definisi konsensussepsis-induced hypotension dengan diagnosis
sepsis berat berbeda pada penggunaan MAP (MAP <70 mm Hg) dari target evidencebased dari 65 mm Hg digunakan dalam rekomendasi ini. Dalam kasus apapun, MAP optimal
harus dikhususkan secara individual karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan
aterosklerosis dan / atau riwayat hipertensi dibandingkan pada pasien muda tanpa
komorbiditas kardiovaskuler. Sebagai contoh, sebuah MAP dari 65 mm Hg mungkin terlalu
rendah pada seorang pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol; pada pasien yang
muda, yang sebelumnya normotensive, MAP yang lebih rendah mungkin adekuat.
Melengkapi endpoints, seperti tekanan darah, dengan penilaian perfusi regional dan global,
seperti konsentrasi laktat darah, perfusi kulit, status mental, dan output urin, adalah penting.
Resusitasi cairan yang cukup merupakan aspek fundamental dari manajemen hemodinamik
pasien dengan syok septik dan idealnya harus dicapai sebelum vasopressor dan inotropik
digunakan, namun menggunakan vasopressor awal sebagai langkah darurat pada pasien
dengan shock berat sering diperlukan, seperti ketika tekanan darah diastolik terlalu rendah.
Ketika itu terjadi, usaha yang besar harus diarahkan untuk penyapihan vasopressor dengan
resusitasi cairan berkelanjutan
Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (1B grade)
Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan berpotensi menggantikan norepinefrin) saat
agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai (2B grade).
Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud
meningkatkan target MAP atau penurunan dosis norepinefrin (UG)
Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal untuk
pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih tinggi dari 0,03-0,04 U /
min harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk mencapai MAP memadai
dengan agen vasopressor lainnya) (UG)
Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya
pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko
bradikardi absolut atau bradikardi relatif) (kelas 2C)
14

7. Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam kondisi berikut: (a)
norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, (b)
8. curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi, atau (c) sebagai terapi
penyelamatan saat obat-obatan yang inotrope / vasopressor dikombinasikan dan vasopresin
dosis rendah telah gagal untuk mencapai target MAP (grade 1C).
Tabel 3. perbandingan noreephinephrine dengan dopamine pada
Kumpulan evidence mengenai sepsis berat

Efek fisiologis vasopressor dan inotrope /

seleksi vasopressor yang dikombinasikan pada
syok septik sudah ditetapkan dalam banyak
literatur . Tabel 7 menggambarkan Ringkasan
Tabel
Evidence
GRADEpro
yang
membandingkan dopamin dan norepinefrin dalam pengobatan syok septik. Dopamin
meningkat MAP dan cardiac output, terutama karena peningkatan stroke volume dan denyut
jantung. Norepinefrin meningkat MAP karena efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahan
denyut jantung dan sedikit peningkatan dalam volume stroke dibandingkan dengan dopamin.
Norepinefrin lebih kuat daripada dopamin dan mungkin lebih efektif dalam membalikkan
hipotensi pada pasien dengan syok septik. Dopamin mungkin sangat berguna pada pasien
dengan fungsi sistolik yang terganggu tetapi mengakibatkan lebih takikardi dan mungkin
lebih arrhythmogenic daripada norepinefrin .Hal ini juga dapat mempengaruhi respon
endokrin melalui hipofisis hipotalamus dan memiliki efek imunosupresif. Namun, informasi
dari lima percobaan acak (n = 1993 pasien dengan syok septik) membandingkan norepinefrin
terhadap dopamin tidak mendukung penggunaan rutin dopamin dalam pengelolaan syok
septik (136, 149-152). Memang, risiko relatif kematian jangka pendek adalah 0,91 (95% CI,
0,84-1,00; fixed effect; I2 = 0%) dalam mendukung norepinefrin. Sebuah metaanalisis terbaru
menunjukkan dopamin dikaitkan dengan peningkatan risiko (RR, 1,10 [1,01-1,20], p =
0,035), dalam dua percobaan aritmia yang dilaporkan, ini lebih sering dengan dopamin
dibandingkan dengan norepinefrin (RR, 2,34 [1,46-3.77], p = 0,001) (153).
9. Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakan sebagai renal protector.
(grade 1A).
Sebuah percobaan metaanalisa acak yang besar membandingkan dopamine dosis rendah
dengan pasebo, menemukan tidak adanya perbedaan pada outcome primer (puncak serum
creatinine, need for renal replacement, urine output, waktu untuk mengembalikan ginjal ke
fungsi normal) ataupun outcome sekunder (tingkat survival pada saat keluiar dari ICU atau
rumah sakit, ICU stay, hospital stay, arrhithmia) (171, 172).

15

10. Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan vasopressor mempunyai
sebuah arterial catheter secepat pemberian jika sumber tersedia. (UG)
Pada keadaan syok, perkiraan dari tekanan darah menggunakan cuff umumnya tidak akurat;
penggunaan arterial cannula memberi pengukuran tekanan arteri yang lebih akurat dan
reprodusible. Kateter ini juga memungkinkan pemeriksaan yang berkelanjutan, jadi
keputusan mengenai terapi bias berdasarkan informasi tekanan darah yang cepat dan
reproducibel.
I. Therapy Inotropic
1. Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infus dobutamin mencapai 20 g/kg/min di
berikan atau ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan) pada keadaan : a)
disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan oleh peningkatan cardiac filling pressures
and cardiac output yang rendah, atau b) tanda hipoperfusi yang berlangsung terus menerus
daripada memperoleh volume intravascular dan MAP yang adekuat. (grade 1C).
2. Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi untuk menaikan cardiac index untuk
mengantisipasi level supranormal. (grade 1B)
Dobutamin merupakan inotropik pilihan utama untuk pasien dengan kardiak output yang
rendah. Pasien dengan sepsis yang masih menderita hipotensi setelah resusitasi cairan
mungkin memiliki cardiac output yang rendah, normal, ataupun meningkat, oleh karena it
terapi dengan kombinasi inotropic/vasopressor, seperti epinephrine atau norepinephrine
direkomendasikan jika cardiac output tidak dinilai. Ketika kemampuanyang ada untuk
memantau curah
jantung sebagai
tambahan tekanan
darah, vasopresor, seperti
norepinefrin, dapat digunakan secara terpisah untuk menargetkan tingkat tertentu MAP
dan cardiac output. Uji klinis prospektif besar, yang termasuk pasien ICU sakit kritis yang
memiliki sepsis berat, tidak berhasil menunjukkan manfaat dari peningkatan pengiriman
oksigen ke target supranormal dengan menggunakan dobutamin (173,174). Studi ini tidak
secara
khusus menargetkan pasien
dengan
sepsis
berat dan
tidak menargetkan pertama 6 jam resusitasi. Jika bukti hipoperfusi
jaringan tetap berlanjut
meskipun
volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai, alternatifnya adalah dengan
menambahkan terapi inotropik.
J. Kortikosteroid
1. Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien
syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor dapat
mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal ini tidak
tercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (kelas 2C).

16

Respon pasien syok septik cairan dan terapi vasopressor tampaknya menjadi faktor penting
dalam pemilihan pasien untuk terapi hidrokortison opsional. French multicenter RCT
meneliti pasien dalam syok septik tidak responsif vasopressor (hipotensi meskipun
resusitasi cairan dan vasopressor selama lebih dari 60 menit) menunjukkan kejutan
pembalikan yang signifikan dan pengurangan angka kematian pada pasien dengan
insufisiensi adrenal relatif (didefinisikan sebagai hormon postadrenocorticotropic [ACTH]
kortisol meningkat 9 ug / dL) .Dua RCT kecil juga menunjukkan efek yang signifikan pada
pembalikan syok dengan terapi steroid. Sebaliknya, percobaan multicenter Eropa yang besar
(CORTICUS) yang mengikutsertakan pasien tanpa syok berkelanjutan dan memiliki risiko
kematian lebih rendah daripada percobaan French yang gagal menunjukkan
manfaatmenghindarkan dari kematian dengan terapi steroid
2. Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi subset
dari orang dewasa dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B grade).
Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara penggunaan steroid dan uji
ACTH tidak signifikan secara statistik .Selanjutnya, tidak ada bukti perbedaan ini diamati
antara responden dan tidak menanggapi dalam percobaan multicenter terbaru .Kadar kortisol
acak masih mungkin berguna untuk insufisiensi adrenal mutlak, namun untuk pasien syok
septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif (tidak ada respon stres yang memadai),
kadar kortisol acak belum terbukti berguna. Immunoassays kortisol mungkin atas atau
mengunderestimate tingkat kortisol yang sebenarnya, yang mempengaruhi pasien untuk
responden atau nonresponden . Meskipun signifikansi klinis tidak jelas, sekarang diakui
bahwa etomidate, bila digunakan untuk induksi untuk intubasi, akan menekan aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Selain
itu,
subanalysis
percobaan
CORTICUS
mengungkapkan bahwa penggunaan etomidate sebelum aplikasi steroid dosis rendah
dikaitkan dengan peningkatan 28-hari tingkat kematian Tingkat kortisol acak tidak tepat
rendah (<18 mg / dL) pada pasien dengan syok akan dianggap sebagai indikasi untuk terapi
steroid sepanjang pedoman tradisional insufisiensi adrenal.
3. Kami menyarankan bahwa dokter mentapering pasien yang diobati dari terapi steroid ketika
vasopressor tidak lagi diperlukan (kelas 2D)
Belum ada studi perbandingan antara durasi tetap dan rejimen klinis dipandu atau antara
tapering dan penghentian mendadak steroid. Tiga RCT menggunakan protokol tetap lamanya
pengobatan dan terapi menurun setelah resolusi kejutan dalam dua RCT . Dalam empat
penelitian, steroid yang di tapering selama beberapa hari dan steroid ditarik tiba-tiba dalam
dua RCT .Satu studi Crossover menunjukkan efek Rebound hemodinamik dan imunologi
setelah penghentian mendadak kortikosteroid Selain itu, sebuah studi mengungkapkan bahwa
tidak ada perbedaan dalam outcome pasien syok septik jika hidrokortison dosis rendah
digunakanuntuk 3 atau 7 hari, maka, tidak ada rekomendasi dapat diberikan berkaitan dengan
durasi optimal terapi hidrokortison
17

4. Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis

tanpa adanya syok (grade 1D).
Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau disfungsi adrenal, tapi
apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam mengurangi kejadian sepsis
berat dan syok septik pada pasien sakit kritis tidak dapat dijawab. Sebuah studi pendahuluan
steroid tingkat stres dosis pada pneumonia yang didapat dari komunitas menunjukkan
peningkatan ukuran hasil pada populasi kecil dan sebuah konfirmasi RCT baru-baru ini
mengungkapkan mengurangi panjang rumah sakit tinggal tanpa mempengaruhi angka
kematian
5. Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan menggunakan infus kontinu
daripada suntikan bolus berulang (kelas 2D)
Beberapa penelitian secara acak pada penggunaan hidrokortison dosis rendah pada pasien
syok septik menunjukkan peningkatan signifikan hiperglikemia dan hipernatremia sebagai
efek samping. Sebuah penelitian prospektif kecil menunjukkan bahwa aplikasi bolus
pengulangan tive hidrokortison menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam glukosa
darah, efek puncak tidak terdeteksi selama infus kontinu. Selanjutnya, variabilitas
antarindividu yang cukup terlihat dalam puncak glukosa darah setelah bolus
hidrokortison.Meskipun asosiasi hiperglikemia dan hipernatremia dengan ukuran hasil pasien
tidak dapat ditampilkan, praktek yang baik mencakup strategi untuk menghindari dan / atau
deteksi efek samping.10,11,12

18