BAB I

PENDAHULUAN
1.

LATAR BELAKANG
Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura
eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura
karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga
menjadi efusi pleura masif. 1
Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat
disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh
Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh
malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma
adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas
(EPG). Metastasis karsinoma ovarium merupakan penyebab ke-empat dari
EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG.
Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum
diketahui.1
Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak
sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.
Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus
efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997)
di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus
efusi pleura. Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG
tercatat

sebanyak

27,23%

dengan

hanya

25%

diantaranya

yang

menunjukkan sitologi positif. 1

Efusi Pleura Ganas

1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1

DEFINISI
Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara
histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Bila
tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara
biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura
berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan,
keadaan tersebut dikenal dengan Efusi Pleura Paramalignan. 2

INSIDEN
Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus
kanker paru.
1

Kanker Paru
Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena
letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pasien dengan
kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang
dalam keadaan efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker
paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab
yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang
disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 2

Karsinoma Payudara
Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker
payudara. Menurut Fracchia, dari 601 pasien dengan kanker
payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk.
Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan
pada pasien dengan kanker payudara, yang menandakan seringnya

Efusi Pleura Ganas

2

terjadi efusi pleura pada kanker payudara. Menurut Goldsmith, yang

melakukan otopsi pada 365 pasien yang meninggal karena kanker
payudara didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan
efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker
payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%)
dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada kasus ini efusi pleura
biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang
tekena kanker (Ipsilateral 70%, kontralateral 20% dan bilateral 10%). 2
3

Limfoma
Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa,
keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab terjadinya efusi
pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan
bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Dari hasil
otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab
kematiannya adalah efusi pleura. Dalam cairan efusi tidak terlalu
banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya.
Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam
aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi rongga pleura.
Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan selsel ganas limfoma malignum. 2

Mesotelioma

Efusi Pleura Ganas

3

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan

pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan. Bila tumor ini
masih terlokalisir, biasanya tidak akan menimbulkan efusi pleura dan
dapat dikatakan sebagai tumor jinak. Namun bila sudah bermetastasis
atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas,
keadaan ini malignant. 2
3

PATOFISIOLOGI
Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi
dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik
plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel
mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura juga
didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2
Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal
melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah
mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01
ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan
dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap
harinya. Mekanisme ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah
pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga

Efusi Pleura Ganas

4

pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat
bergerak dengan leluasa saat bernapas. 3
Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan
dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 2
1

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam

rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi
perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.

Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh

darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam
memindahkan cairan dan protein.

Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul

hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan
rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan
ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.
Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan
umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak
ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain yang ditemukan
adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah
dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian
kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi

dapat berupa sero-

santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit per
cc). 2
Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral, tapi
bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening, metastasis
dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. 2
Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi
pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga
Efusi Pleura Ganas
5

permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi postmortem (otopsi)

menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral
daripada pleura parietal. Deposit tumor pada pleura parietal akan
menyebabkan tersumbatnya pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan
cairan pleura, sehingga terjadi penumpukan cairan di rongga pleura.
Mekanisme biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui
sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor
necrosing factor- (TNF-), tumor growth factor- (TGF-) dan
peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi
cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga menghubungkan
hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada
pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi. Keadaan ini dapat
menurunkan tekanan osmotik intravaskular sehingga memudahkan cairan
masuk ke jaringan interstisial, termasuk rongga pleura. 2
4

GEJALA
Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura ganas
memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi dada serasa
penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang
dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak, fremitus
melemah, perkusi redup dan suara napas melemah. 2
Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga
dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah
transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau
vena. 2
Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi
secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada tumor jenis
adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat juga terjadi metastasis
melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Bila efusi pleura terjadi

Efusi Pleura Ganas

6

akibat metastasis, cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas

sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil
positif. 2
5

DIAGNOSIS
Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi
pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.
1

Anamnesis
Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas pada
lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan berkurang
pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik
paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal
Compliance),

penurunan

volume

paru

ipsi-lateral,

pendorongan

mediastinum kontralateral efusi dan penekanan diafragma ipsi-lateral. 3

Keluhan

lain

biasanya

berupa

nyeri

dada

(terutama

pada

mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah yang
mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk mencari asal
tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan
apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks. 3
2

Pemeriksaan Jasmani
Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura yang
mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara napas
yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal fremitus, pleural
friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi. 3

Pemeriksaan penunjang
1 Pencitraan

Efusi Pleura Ganas

7

Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea dan

mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas efusi pada
foto X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume
sekitar 150-200 ml atau lebih. Apabila jumlah cairan kurang dari 300 ml
posisi dekubitus lateral dapat membantu memastikan keadaan cairan. 2
Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena mampu
mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3.

Gambar 2.1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan

efusi pleura ganas sinistra

Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-Scan),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emition Tomography Scan

Efusi Pleura Ganas

8

(PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi pleura sekaligus

mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. 3

Gambar 2.2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas.

2 Torakosentesis diagnostik
Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik dan
terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi lokal
dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18 gauge pada garis
axilaris posterior sela iga ke-7. 2
Analisis cairan pleura dilakukan secara makroskopis, mikroskopis,
biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi pleura ganas sebagai
berikut 3:
1

Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragis

Mikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm3 dan limfositosis

(>50%)

Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi pleura.
Pemeriksaan

dengan

cairan

pleura

yang

lebih

banyak

akan

Efusi Pleura Ganas

9

meningkatkan hasil positif. Ketetapan pemeriksaan sitologi berkisar 40

87%.
4

Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu rasio

protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase (LDH) > 200
IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.
Kriteria lain yaitu kadar pH < 7,3; glukosa < 60 mg/dl atau rasio
glukosa cairan pleura dan darah < 0,5; kadar amilase lebih tinggi daripada
serum; rasio bilirubin cairan pleura dan serum 0,6; gradien albumin (kadar
albumin serum cairan pleura) >1,2 mg/dl. 3
Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA)
meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan diagnosa
pasti. Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah lisozim,
makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). 3

3 Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi
pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan
pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat
dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan. 3
4 Torakoskopi
Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi memiliki
resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks, hematotoraks dan
empiema. Saat ini telah berkembang tehnik baru yang lebih baik dan kurang
invasif dengan menggunakan Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang
memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana. 4

Efusi Pleura Ganas

10

Gambar 2.3 Torakoskopi

Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas 5

PENATALAKSANAAN

Efusi Pleura Ganas

11

Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian

kemoterapi sistemik,

tetapi banyak juga penderita yang memerlukan

tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala seperti torakosintesis,

pleurodesis, shunt peritonial dan pleurektomi. Jika proses keganasan
tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil,
pengobatan akan dapat mengontrol efusi pleura. Livingstone dkk.,
melaporkan 36% penderita dengan karsinoma sel kecil yang dilakukan
kemoterapi dapat mencegah berulangnya pembentukan cairan dengan
pemberian kemoterapi sistemik. 2,3,4
Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor
antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan dan
angka harapan hidup. Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan
invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis, pleurodesis, bedah
pintas, pleuroperitonial dan pleurektomi. 3,4
1

Torakosentesis
Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan
pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ
intratoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam atau ke
tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior. Chest tube atau
kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan
sistem WSD atau negatif continuous suction dengan tekanan -15
sampai -20 CmH2O. Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak
sekaligus (maksimal 1,5 liter) karena akan terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan edema paru re-ekspansif.
Komplikasi lain adalah cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks,
emfisema sub-kutis, reflek vasovagal, hipotensi, gagal jantung dan
infeksi sekunder.2

Efusi Pleura Ganas

12

Gambar 2.4 Water Sealed Drainage

2

Pleurodesis
Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis
baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik, secara permanen
untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura.
Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura
ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam
rongga pleura. Telah banyak penelitian tentang keberhasilan
penggunaan berbagai bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid
dan bahan lain. 5 Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur
pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan. 3
1

Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.

Pleurodesis dengan providon Iodine

Pleurodesis dengan talk

Pleurodesis dengan anti kanker

Pleurodesis dengan bahan lain

Efusi Pleura Ganas

13

Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal

Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi yang
menetap

setelah

dilakukan

tindakan

pleurodesis.

Pintas

pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan bantuan

torakoskopi atau torakotomi mini. Komplikasi prosedur ini yaitu
infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun jarang terjadi. 5
4

Pleurektomi
Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal
yang menutupi daerah iga dan mediastinum. Pleurektomi dengan
VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan. Perhimpunan
dokter paru indonesia telah merumuskan alur diagnosis dan
penatalaksanaan efusi pleura ganas. 3,5
Alur Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas 5

BAB III
Efusi Pleura Ganas
14

KESIMPULAN

Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan

dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada
pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.

Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor

antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan,
dan angka harapan hidup.

Penatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis, biopsi pleura

parieto-viseral, pleurodesis, dan pleurektomi.

DAFTAR PUSTAKA

Efusi Pleura Ganas

15

1.

Thabrani Rab, Prof. Dr. H. Penyakit Pleura. Edisi Pertama. Hal 142-144.
Trans Info Media : Jakarta. 2010

2.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi ke IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta. 2006.

3.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru. Hal 55-63. CV Sagung Seto : Jakarta.
2008

4.

Bouros, Demosthenes. Pleural Diesase-Lung Biology in Health and

Disease. Volume 186. Halaman 406-407. Marcel Dekker : New York. 2004

5.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino

bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.

Efusi Pleura Ganas

16