BAB I

PENDAHULUAN
Beberapa tahun belakangan kehamilan kembar atau lebih dari satu sedang meningkat.
Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran
triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak hingga 40,4
persen.1 Secara umum, hal ini terjadi semakin luasnya penggunaan teknologi reproduksi
dalam penatalaksanaan infertilitas. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena
sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering,
wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang
yang memiliki keturunan atau genetik kembar.1,2,3,4
Sejak diperkenalkannya assisted reproductive technology, insidensi kehamilan
kembar (kehamilan multipel) meningkat. Pemeriksaan ultrasonografi pada awal kehamilan
juga telah mengidentifikasi lebih banyak kehamilan kembar, tetapi separuh dari yang
teridentifikasi tersebut terdapat satu janin mati dan menghilang pada paruh kedua kehamilan,
sehingga disebut kembar yang menghilang.1,3,4,5,6
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik,
obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga
diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa memproduksi
sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa
banyak, bahkan sampai lima dan enam. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi
mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi
meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat
dengan pemakaian kontrasepsi.1,6

Peningkatan luar biasa kehamilan multijanin ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat. Keadaan ini berhubungan dengan peningkatan insiden komplikasi obstetrik pada
ibu, menyebabkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Para bayi yang
dilahirkan dari kehamilan kembar ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan
lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meskipun dengan
kemajuan terkini pelayanan obstetrik, mortalitas perinatal pada kehamilan kembar mencapai
4-6 kali lebih tinggi dan morbiditas neonatal dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan
kehamilan tunggal.1,8

BAB II
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS
Nama

: Ny. RF

Umur

: 33 tahun

Alamat

: Jl. Tanjakan Auri, Cakung Jakarta Timur

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: D1

No CM

: 204-34-96

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 22 Juli 2013)
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengaku hamil 14 minggu. HPHT 12 April 2013. Taksiran Partus 17 Januari 2014.
Pasien periksa kehamilan pertama kali di klinik dekat rumahnya, dikatakan dari hasil USG
bahwa hamil kembar, karena pasien tidak yakin pasien datang ke RSUP Persahabatan. Pasien
mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 hari SMRS. Pilek sejak 5 hari SMRS. Selama
kehamilan, pasien tidak pernah keputihan, sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati
(-), demam (-), BAK (+) meningkat, tidak pernah nyeri saat berkemih dan BAB(+)N. Pasien
tidak pernah dikatakan darah tinggi selama kehamilan. Pasien tidak mengalami sakit gigi
berlubang. Nafsu makan baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi : disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, Asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi : disangkal.

Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, haid sebulan sekali teratur selama 7 hari, sehari 2-3 pembalut, tidak
ada nyeri haid.
Riwayat Pernikahan :
Menikah 1x, tahun 2004 saat usia 23 tahun
Riwayat obstetrik :
G4P4
1. Laki-laki, BL 2500 gram, lahir spontan di RS Islam, meninggal saat usia
10hari
2. Kembar, keduanya perempuan, lahir di spontan di RS Islam dengan BL 1100
dan 1200, hanya bertahan hidup 1, saat ini usia 6th
3. Laki-laki,BL 3600, lahir spontan di bidan , saat ini berusia 3th
4. Hamil ini
Riwayat KB :
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi suntik per 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

TD : 110/70 mmHg

FN: 88x/menit

FP: 22 x/menit

S: 36,6oC

Status Generalis :
Kepala

: deformitas (-), rambut hitam merata tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT

Telinga serumen -/-, membran timpani intak +/+

Hidung mukosa hiperemis, deviasi septum -/-

Tenggorokan faring tenang, tonsil T1-T1

Gigi

: tidak ada karies

Leher

: KGB tidak teraba

Dada

: bentuk dada normal, mammae sesuai tanda-tanda kehamilan

Paru

Inspeksi simetris statis dan dinamis

Palpasi fremitus kanan=kiri

Perkusi sonor

Auskultasi vesikuler, ronki -/-, mengi -/-

Jantung

Inspeksi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi iktus kordis teraba, thrill -

Perkusi batas jantung normal

Auskultasi Bunyi Jantung I-II normal, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi lemas, membuncit sesuai usia kehamilan, striae nigra (+)

Auskultasi bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema (-)/(-)

Status Obstetrikus :
TFU pusat, kontraksi Denyut Jantung Janin(DJJ) I : 143 dpm; II: 146 dpm
Inspeksi

: vulva dan uretra tenang

Inspekulo

: portio licin, ostium tertutup, flour(-), fluxus(+), perdarahan (-)

VT

: portio kenyaltidak teraba bagian janin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG (20 Juli 2011)

USG
Uterus : sekat(+)
Janin : jumlah 2
Hidup, gerak janin aktif DJJ (+)
Biometri janin sesuai kehamilan 14-15 minggu
Plasenta berimpalantasi di tengah
Tidak tampak kelainan struktur morfologis
Penilaian :
Kehamilan sesuai 14-15 minggu, Gemelli, aktivitas dan pertumbuhan janin normal
Laboratorium
Keterangan
DPL

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

12,7
39
8.170
237.000

12-16 g/dl
37-47 %
5.000-10.000 /mm2
150.000-400.000 /mm2

Masa Perdarahan/BT

1-6

Masa Pembekuan/CT

6-11

GDS

74

<180 mg/dl

Protein urine

Negatif (-)

Negatif

Glukosa urin

Negatif (-)

Negatif

Keton urin

Negatif

Negatif

bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

0,2

0,1-1,0

Bakteri

Negatif (-)

Negatif

UL

RINGKASAN
Pasien Ny RF, 32 tahun, dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 2HSMRS. Pasien
mengaku hamil 14 minggu,Pasien periksa kehamilan di klinik dekat rumahnya, dikatakan
dari hasil USG bahwa hamil kembar, karena pasien tidak yakin pasien datang ke RSUP
Persahabatan. Pilek sejak 5 hari SMRS. Selama kehamilan, tidak pernah dikatakan darah

tinggi, tidak pernah keputihan, nyeri saat berkemih, dan demam. Pasien G4P4A0 dengan
riwayat kelahiran spontan pada partus sebelumnya, tidak menggunakan kontrasepsi.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien kompos mentis, dengan tekanan darah
110/70 mmHg, frekuensi nadi dan napas normal, afebris. Paru dan jantung dalam batas
normal. Abdomen membuncit sesuai kehamilan. Tidak didapatkan edema ekstremitas, akral
teraba hangat. TFU pusat. Pada inspeksi vulva dan uretra tenang. Secara inspekulo
didapatkan portio licin, ostium tertutup, flour(-), fluxus(+) darah (-). Dilakukan pemeriksaan
VT didapatkan portio kenyal, tidak teraba bagian janin.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan tidak ada anemia, leukositosis.. Hasil USG
menunjukkan janin sesuai usia kehamilan sesuai 14-15 minggu, Gemelli, aktivitas dan
pertumbuhan janin normal
DIAGNOSIS KERJA
G4P4 H 14 minggu, Janin Gemelli
TATALAKSANA
Rencana Diagnostik

USG kembali 2 minggu kemudian

Rencana Terapi
Pemberian folamil genio 1x1 sehari
Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan

kehamilan, hal-hal yang akan memungkinkan terjadi, seperti BL yang kecil,
kematian pada salah satu bayi serta terapi yang sesuai pada kehamilannya.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
GEMELLI
Definisi
Kehamilan gemelli adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Berat bayi lahir
pada kehamilan gemelli umumnya kurang dari 2500 gram. Kehamilan gemelli cenderung
mengakibatkan partus prematurus. Kehamilan gemelli lebih banyak terjadi pada kehamilan
yang berasal dari fertilisasi in vitro (bayi tabung) daripada kehamilan spontan.
Epidemiologi
Greulich ( 1930 ) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan
sebagai berikut : gemelli 1:85, triplet 1:7.629, kuadruplet 1:670.743, dan quintiplet
1:41.600.000. Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk
kuadruplet 1: 893, dan seterusnya. Prawirohardjo ( 1948 ) mengumumkan di antara 16.288
persalinan terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa,
hereditas, umur, dan paritas ibu.
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih
tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap
negara; angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang,
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin
tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar
menurun lagi.
Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per
1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000
untuk oktipara.
Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.
Walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi

10

biasanya hal itu di sini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.
Etiologi
Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah
(ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar 1/3 di antara kehamilan
kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua
buah struktur yang serupa, masing masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi
ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu atau kedua
proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai
contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah
ovum. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan
ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel
de Graaf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada
kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telurtelue yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar
yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur, dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya adalah
faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak
tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak,
maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
Jenis Kehamilan Kembar
1.

Kehamilan Kembar Monozigotik

Kehamilan kembar monozigotik atau disebut juga identik adalah kehamilan
kembar yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi oleh 1 sperma. Untuk alasan yang tidak

11

diketahui, telur yang sudah dibuahi membelah menjadi dua atau lebih embrio pada
perkembangan tahap pertama. Kembar identik pada umumnya memiliki plasenta yang
sama tetapi kantung amnion yang terpisah pada uterus. Pada kasus yang jarang terjadi,
kembar identik memiliki 1 kantung amnion. Kedua anak tersebut memiliki jenis kelamin
yang sama, rupa sama, sidik jari dan telapak sama. Kehamilan ini jarang terjadi.
Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik
Saat segmentasi
0 72 jam
4 8 hari
9 12 hari
13 -

Keadaan ketuban
Diamniotik, dikorionik
Diamniotik, monokorionik
Monoamniotik, monokorionik
Monoamniotik,
monokorionik,

dan

kemungkinan terjadinya kembar siam

Proses Terjadinya Kembar Monozigot

Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar
dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul
dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal
sebagai berikut :

Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokista
belum berubah menjadi korion yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi- maka
dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan ini kan
menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada keadaan ini
bisa terdapat dua plasenta yang beda atau satu plasenta yang menyatu.

Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell
mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami diferensiasi
namun sel sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah
embrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong
ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi
kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi,
pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama
atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.

12

Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi
kembar siam

Insiden

: 1 : 250 kehamilan

Jenis kelamin janin

: sama ( kecuali non-disjunction meiotik, mis XO , XY )

Pembuahan

: 1 sperma, 1 ovum

Hari 0 blastomer morula ( hari 3 ) blastokista ( hari 6 8 ) zigot yang sudah

terimplantasi ( hari 12 ) mudigah siam

2. Kehamilan Kembar Fraternal (Dizigotik)

Kehamilan kembar dizigotik adalah kehamilan yang berasal dari 2 telur yang dibuahi
sperma yang berbeda. Jumlah kehamilan ini kira-kira 2/3 total kehamilan kembar. Jenis

13

kelamin dapat sama atau berbeda, dan mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam
keluarga.

3.

Superfekundasi
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama
pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar
dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan
bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu
bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

Faktor Predisposisi
1

Ras
Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai
ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi kembar pada satu
dari setiap 100 kehamilan di antara wanita kulit putih dan satu dari 79 kehamilan wanita
kulit hitam. Kehamilan di antara orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.

Hereditas

14

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada
genotip ayah.
3

Usia maternal dan paritas

Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.

Nutrisi
Ibu dengan postur tubuh besar dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan
kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.

Gonadotropin endogen
Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk wanita
yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral,
namun ini tidak berlaku untuk bulan-bulan berikutnya (Rothman, 1977). Salah satu
kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata adalah pelepasan
gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama siklus
spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi.

Preparat kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.

Pertumbuhan janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin dengan
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan
berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat
badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah
plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram
lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya
pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk
kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematurus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda
antara 50 sampai 1000 gram. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi
lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan
darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta
janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada

15

kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak
sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin
yang satu beranastomosisi dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,
setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke
plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang
lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai
anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai
jantung serta sistem peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh-pembuluh darah yang
beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan
menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum
yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah; akardiakus akornus adalah monstrum
tanpa badan; akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan
ikat yang mengadung berbagai rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi
pada kehamilan yang lebih tua, dapat pula terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang
mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan
janin yang baik; janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion, dan
mikrokardia.

16

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk ( lebih
kurang 13 hari setelah fertilisasi ), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga
terjadilah kembar dempet ( kembar siam ). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu pada
1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis
dempetnya, yaitu torakopagus ( 40% ), sifo-omfalopagus ( 35% ), pigopagus ( 18% ),
iskiopagus ( 6% ), dan kraniopagus ( 12 % ). Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan
jaringan lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera atau anggota gerak yang berbagi
sama.

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadangkadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati
dapat diresorbso sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan
amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng ( fetus papiraseus atau
kompresus ). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, kerasm fibrotik,
dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini harus mengingatkan penolong kepada
kemungkinan masih tertinggalnya janin kedua dalam uterus.
Dalam hal yang sangat jarang terjadi, satu konseptus mengalami perubahan menjadi
mola hidatidosa dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup.

17

Letak dan Presentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak-memanjang
dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya
presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu,dan yang paling
jarang keduanya presentasi bahu.

Diagnosis Kehamilan kembar

Anamnesis
a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
c. Uterus terasa lebih cepat membesar
d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan
e. Riwayat baru mendapatkan klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang
diperoleh dari teknologi reproduksi

Inspeksi dan palpasi

1. Uterus lebih besar (>5cm) dibandingkan usia kehamilannya;
2. Gerakan janin terasa lebih sering
3. Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema
atau obesitas;
4. Polihidramnion;
5. Ballotement lebih dari satu fetus;
6. Banyak bagian kecil yang teraba;
7. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan setidaknya 10 dpm

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan 5 :

18

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan minimum 10 denyut per menit. Menjelang akhir trimester pertama, kerja
jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Dengan
menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat
diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18 sampai 20

minggu
Sonogram pada trimester pertama
Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya
bahaya penyinaran

Diagnosis Banding
Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan antara usia
kehamilan yang ditentukan dari data data menstruasi dengan data yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih
besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus dengan uterus yang tampak besar
dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan hal berikut :
1

Multifetus atau janin lebih dari satu.

Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.

Riwayat haid yang kurang cermat.

Hidramnion.

Mola hidatidosa.

Mioma uteri atau adenomiosis uteri.

Massa adneksa yang melekat erat.

Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

Komplikasi

19

Tabel Komplikasi pada Kehamilan Kembar

Ibu
Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia teri
Perdarahan pasca persalinan

Anak
Hidramnion
Malpresentasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
Prolapsus funikuli
Pertumbuhan janin terhambat
Anomali
Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

Kembar monoamnionik
Varian yang relatif jarang pada kembar monozigotik yaitu ketika kedua janin
menempati kantung amnion yang sama memperlihatkan angka kematian janin yang sangat
tinggi. Penyebab umum kematian adalah lilitan tali pusat yang diperkirakan menjadi penyulit
paling sedikit separuh kasus. Sekitar 1% kembar monozigotik adalah monoamnionik. Kembar
diamnionik dapat menjadi monoamnionik serta mengalami semua morbiditas dan mortalitas
terkait apabila selaput pemisah mengalami ruptur.
Penatalaksanaan kembar monoamnionik agak sulit karena kematian janin akibat
lilitan tali pusat diduga serta tidak efektif untuk memantau hal ini. Terdapat data yang
mengiyaratkan bahwa lilitan tali pusat yang membahayakan lebih besar kemungkinannya
terjadi pada awal kehamilan dan bahwa kehamilan monoamnionik yang berhasil mencapai
usai 30 sampai 32 minggu memperlihatkan penurunan risiko yang cukup besar. Carr,dkk
( 1990 ) meneliti bahwa pada usia 30 minggu, 70 persen janin masih hidup dan tidak terjadi
peningkatan kematian sebelum pelahiran pada usia kehamilan rata rata 36 minggu.
Lilitan tali pusat sering terjadi, tetapi faktor faktor yang menyebabkan konstriksi
patologis pembuluh tali pusat sewaktu terjadi lilitan tidak diketahui. Belfort dkk.(1993) serta
Aisenbrey dkk (1995) menggunakan ultrasonografi Doppler color-flow untuk mendiagnosis
lilitan tali pusat pada 10 kehamilan kembar monoamnionik. Diketahuinya lilitan tali pusat
pada tujuh di antara sepuluh kehamilan ini menyebabkan pasien segera dirawatinapkan,
menjalani pengawasan janin yang lebih ketat, atau keduanya. Pada kenyataannya, kehamilan
berlanjut rata rata selama 6 minggu setelah diagnosis dan satu kehamilan berlanjut selama
12 minggu.
Abortus

20

Abortus spontan lebih besar kemungkinan terjadi pada janin multipel. Kajian terinci
terhadap kepustakaan menunjukkan bahwa kembar dijumpai tiga kali sering pada kehamilan
yang mengalami abortus daripada kehamilan aterm. Kembar monokorionik mengalahkan
kembar dikorionik sebesar 18 : 1, yang mengisyaratkan bahwa monozigositas adalah suatu
faktor risiko untuk abortus spontan. Anomali dan kesalahan kromosom seperti pada janin
tunggal, juga sering dijumpai pada janin kembar yang mengalami abortus.

Malformasi
Insidensi malformasi kongenital meningkat secara bermakna pada kehamilan kembar
dan gestasi multipel ordo-tinggi lain dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Malformasi
mayor terjadi pada 2 persen dan malformasi minor pada 4 persen janin kembar. Peningkatan
ini hampir seluruhnya disebabkan oleh tinggi nya insiden defek struktural pada kembar
monozigotik. Menurut Schinzel dkk.(1979), anomali pada kembar monozigotik umumnya
tergolong ke dalam salah satu diantara tiga kategori berikut :
1. Cacat akibat proses pembentukan janin kembar itu sendiri, yang oleh sebagian orang
dianggap sebagai proses teratogenik. Kategori ini mencakup kembar siam, kembar
amorf, sirenomalia, defek tabung saraf, holopresensefalus
2. Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monokorionik. Hubungan vaskular
dapat menyebabkan pembalikan arah aliran darah disertai akardia pada salah satu
kembar, atau apabila salah satu kembar meninggal, koagulasi intravaskular disertai
embolisasi pada kembar yang hidup dapat menimbulkan kecatatan, misalnya
mikrosefalus, hidranensefalus, atresia usus, aplasia kutis, atau amputasi ekstremitas
3. Cacat yang terjadi akibat tumbuh berdesakan. Contohnya adalah talipes atau dislokasi
panggul kongenital. Kembar dizigotik dapat menderita jenis malformasi yang sama
dengan yang terjadi pada janin tunggal serta cacat akibat tumbuh berdesakan.
Hidramnion persisten atau kronik lebih besar kemungkinannya disertai anomali salah
satu atau kedua janin kembar. Hashimoto dkk. ( 1986 ) secara subjektif mengidentifikasi
peningkatan cairan amnion pada seperempat kehamilan kembar. Pada separyhnya,
hidramnion pada pertengahan kehamilan bersifat sementara dan semua janin ini normal. Pada
10 kehamilan yang mengalami hidramnion persisten, sembilan janin menderita anomali.

TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)

I.2.1 Definisi
21

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi
transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS
merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran
sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada
kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik.TTTS
merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar
yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion.
Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat,
sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan
potensial menjadi hidropik.9,10,11
I.2.2 Epidemiologi
Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar
monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan
kembar.5,6,7 Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin dari kehamilan
tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin
intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated intravascular coagulation
(DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan
perkembangan substansia alba dari jaringan otak pada periode antenatal.8,9,10
I.2.3 Klasifikasi
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit
dibagi atas:1,6,11
1

TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan 16-18
minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat
juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidramnion terjadi
pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin.
Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan
jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena

stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.

TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu.
Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan,
polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia,

22

hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami

3

plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa berkembang nienjadi hidrops.
TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan
oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%. Ukuran
besar janin berbeda lebih dari 20%.7
Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan kronik.

Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan mortalitas janin
pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin-to-twin
transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik 11.
1

Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke janin
yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan
monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada
kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahiryang
sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama.
Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar
yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat

pada saat post natal 2,8.

Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu).
Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih immatur dan
tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami
kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi,
sebagian besar bayi tidak dapat bertahan

hidup atau bila survival, akan

timbul

kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat
secara bebas berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah

sehingga dapat

menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin 9.

I.2.4 Patogenesis
Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut
Bajoria, Rekha(1998), yakni:
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi letak
yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik,
marginal, velamentosa)

23

Gambar 5. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)
3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )
Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima
kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin
kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. Masingmasing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi
pertumbuhan janin kembar monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa
(aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion,
dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan
melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering
dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan
venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada
anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa
(a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien.
Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan
(gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika
terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang
melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis
dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.
I.2.5 Diagnosis TTTS
Diagnosa prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan
berbagai variasi, para ahli memberikan kriteria untuk diagnosis TTTS antenatal sebagai
berikut 9:

24

Tabel 1
Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin-to-twintransfusion syndrome

Kehamilan monochorionik
Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu
Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin
Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu
Kriteria diagnostik trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk: kehamilan

monochorion, kembar dengan jenis kelamin sama, kombinasi polihidramnion pada satu
kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya, dan kecil atau tidak terlihatnya
kandung kemih pada donor sementara pada resipien memiliki kandung kemih yang besar.
(Tabel 2)
Tabel 2.
Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal
trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15

Kehamilan monokorionik
Jenis kelamin yang sama
Satu massa plasenta
Membran pemisah yang tipis
Kelainan volume cairan amnion
Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran vertikal 2,0 cm.
Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran vertikal 8,0 cm.
Kantung kencing yang persisten
Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohidramnion
Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidramnion.
Tambahan untuk membantu diagnosis
Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)
Adanya stuck twin
Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi

perikardial, efusi pleura, ascites}.

Membran pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu

* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.
Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.

25

Gambar 6. Hasil USG dari kehamilan Twin to twin Transfusion Sindrom

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan 10,11 :
1

Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada

janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).

Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor

dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.
Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Gambar 7. Manifestasi Klinik Twin to Twin Transfusion Sindrom

I.2.6 Penatalaksanaan
Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran
kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi
amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah, selektif
feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.7,8,11,
Tabel 3.
26

Pilihan Terapi

Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan Doppler,

echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test , pemberian

tokolisis untuk mencegah partus prematurus.

Pengurangan volume cairan amnton secara serial (amnioreduksi)
Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada
pembuluh darah plasenta
Septostomi
Terminasi selektif
Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin
Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug berlebihan

pada kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu:
memberi ruang yang lebih pada kembar yanglebih kecil (stuck twin). menstabilkan kembar
yang besar. mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah cairan amnion yang banyak, dan
kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan berkurangnya risiko persalinan prematur.16
Komplikasi terapi ini (sekitar 8%) meliputi korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban
pecah dini, dan solusio plasenta.3 Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis
cukup baik. dengan sekitar 44% kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup,4
survival rate 30%-83%, namun kelainan neurologi masih tinggi 5%-32%. 10
Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkkdari Amerika) dilakukan
dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah. yang akan berfungsi sebagai
tempat lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke kantung amnion yang lain
sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion.4 Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya
selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat kedua janin dan kematian janin.11
Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat) dilakukan
dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar resipien. Fetoskop
dan laser dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan petunjuk pada video
realtime . laser digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak anastomosis pembuluh darah
secara selektif.9
Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome sebelum
umur kehamilan 25 ininggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan bantuan

27

USG 10 dan injeksi larutan NaCl kedalam kaviun perikardial sehingga terjadi tamponade
jantung.11
Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien, namun
sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah yang
cukup untuk terapi tersebut.11
Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan preterm
elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru) dengan segala
risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin dalam uterus dan
kelainan neurologis.11
1.2.7.Prognosis
Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia otak
janin intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar risiko lama
sequele neurologis atau paru-paru.
Kembar Yang Tidak Sepadan
Secara umum, seiring dengan meningkatnya perbedaan berat pada pasangan kembar,
mortalitas perinatal juga meningkat. Hambatan pertumbuhan pada salah satu kembar
biasanya terjadi pada akhir trimester kedua dan awal trimester ketiga, serta sering asimetris.
Ketidaksepadanan yang lebih dini biasanya simetris dan menunjukkan risiko yang lebih
besar; secara umum, semakin dini ketidaksepadanan diketahui, semakin serius sekuele yang
terjadi.Penyebab ketidaksamaan berat lahir pada janin kembar sering tidak jelas, tetapi buktibukti menunjukkan bahwa etiologi ketidaksepadanan ini berbeda pada kembar monokorionik
dan dikorionik. Pada kembar monokorionik, ketidaksepadanan biasanya disebabkan oleh
adanya komunikasi vaskular plasenta yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik
antara kembar. Penurunan tekanan dan perfusi kembar donor kemudian dapat menyebabkan
bagian plasentanya mengalami pertumbuhan (Benirschke, 1993). Walaupun jarang, ukuran
kembar monokorionik mungkin tidak sepadan karena mereka mengalami anomali struktural
yang tidak setara sewaktu berlangsungnya proses pembentukan kembar.
Ketidaksepadanan ukuran antara kembar dapat ditentukan dengan beberapa cara.
Salah satu metode yang sering digunakan adalah menggunakan semua ukuran janin untuk
menghitung perkiraan berat masing-masing kembar, kemudian membandingkan berat janin
yang lebih kecil dengan berat janin yang lebih besar. Sebagian penulis menegakkan diagnosis
ketidaksepadanan apabila terdapat perbedaan lingkar abdomen lebih dari 20 mm. Hill dkk.

28

( 1994 ) mengevaluasi pengukuran sonografik pada kembar yang tidak sepadan dan
mendapatkan bahwa lingkar abdomen lebih baik daripada lingkar kepala, panjang femur, atau
diameter lintang serebelum sebagai indeks paling bermanfaat pada janin yang ukurannya
tidak sepadan.
Penatalaksanaan utama pada gestasi kembar adalah pemantauan sonografik
pertumbuhan pasangan kembar, yang merupakan cara untuk mendeteksi gangguan dan
ketidaksepadanan pertumbuhan. Pelahiran janin tidak diindikasikan apabila hanya terdapat
ketidaksepadanan ukuran, tetapi diindikasikan apabila terjadi stres janin yang kecil
kemungkinannya berespon terhadap intervensi serta kelangsungan hidup janin. Banyak
otoritas menganjurkan pemeriksaan tingkat kematangan paru sebelum melahirkan janin
kembar yang tidak sepadan dengan ukuran janin sebagai satu-satunya perbedaan dalam
evaluasi sonografik.
Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit
kembar, kita perlu :

Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm

Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang akan
dilahirkan

Mengeliminasi trauma janin selama persalinan dan pelahiran

Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus

a. Dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat
tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu
diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2
minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda preeklampsia dapat diketahui secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan
segera. Tirah baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah
ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik,
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Dianjurkan
untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30
minggu untuk menghindari partus prematurus.
29

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial
jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. The Recommended Dietary
Allowances ( Angka Kecukupan Gizi ) yang dibuat oleh the Food and Nutrition
Board of the National Research Council untuk kehamilan non-komplikata tidak saja
harus terpenuhi, tetapi pada umumnya juga ditingkatkan. Konsumsi energi harus
ditingkatkan sebesar 300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan agar
pertambahan berat didasarkan sebagian pada berat prahamil, tetapi wanita dengan
kehamilan triplet harus mengalami pertambahan sekitar 25 kg. Dianjurkan
suplementasi Fe 60 sampai 100 mg/hari, asam folat 1 mg/hari.
b. Dalam persalinan
Rekomendasi untuk persalinan intrapartum adalah sebagai berikut.
1. Sepanjang persalinan, petugas obstetri yang berpengalaman harus selalu
mendampingi wanita yang bersangkutan. Biasanya dilakukan pemantauan
elektronik eksternal kontinu atau apabila selaput ketuban sudah pecah dan serviks
membuka, evaluasi kedua janin dengan pemantauan elektronik internal dan
eksternal dilakukan secara bersamaan,
2. Produk-produk transfusi darah harus sudah disiapkan,
3. Harus dipasang sistem intravena yang mampu menyalurkan cairan dengan cepat.
Apabila tidak terjadi perdarahan atau gangguan metabolik selama persalinan,
wanita yang bersangkutan mendapat larutan Ringet Laktat dan dekstrose 5%
dengan kecepatan 60 sampai 120 ml/jam,
4. Ampisilin 2 gram diberikan secara intravena setiap 6 jam untuk mencegah infeksi
Streptococcus group B pada neonatus apabila didiagnosis persalinan aterm,
5. Harus hadir seorang ahli kebidanan yang terampil melakukan identifikasi bagianbagian janin intrauterin dan manipulasi janin intrauterin,
6. Apabila mungkin, di ruang bersalin disiapkan mesin ultrasonografi untuk
mempermudah evaluasi posisi dan status kembar kedua setelah kembar pertama
lahir,
7. Harus disiapkan seorang ahli anestesiologi yang berpengalaman seandainya
diperlukan manipulasi intrauterin atau seksio sesarea,
8. Untuk masing-masing janin, disiapkan dua orang petugas salah satunya harus
terampil dalam resusitasi dan perawatan neonatus yang sudah diberitahu
mengenai kasus bersangkutan

30

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang.

Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa
perlu dilakukan. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala
pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan-luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak-memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan lahan untuk
menghindarkan prolapsus funikuli. Ibu dianjurkan untuk meneran atau dilakukan
tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena
jalan lahir telah dilalui anak pertama.
Interval waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah antara 5 sampai
15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir,
dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.
Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplansental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio
plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.
Bila janin kedua dalam letak-lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi
dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko
akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak-lintang dicoba untuk
mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi
tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam
pada letak-kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.
Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama
dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa,dan lain lain.
Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan
ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar
dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih
dahulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini janin
pertama dalam letak-sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila

31

keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesarea
menurut keadaan janin.
Segera setelah anak kedua lahir, ibu disuntik 10 UI oksitosin, dan tingginya
fundus uteri diawasi. Bila tanda tanda plasenta lepas tampak, maka plasenta
dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin secara intravena. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan
penanggulangannya dilakukan segera.
Reduksi atau Terminasi Selektif
Pada beberapa kasus gestasi multijanin ordo tinggi, reduksi jumlah janin menjadi dua
sampai tiga akan memperbaiki kelangsungan hidup janin yang tersisa. Reduksi selektif
mengisyaratkan intervensi kehamilan dini sedangkan terminasi selektif dilakukan lebih
belakangan.
Reduksi selektif. Reduksi janin tertentu pada suatu gestasi multipel mungkin dipilih
sebagai intervensi terapeutik untuk meningkatkan kemungkinan hidup janin lainnya. Reduksi
kehamilan dapat dilakukan secara trans-servikal, transvaginal, atau transabdominal, tetapi
rute transabdominal merupakan cara termudah. Reduksi transabdominal biasanya dilakukan
pada usia gestasi antara 10 dan 13 minggu. Saat ini dipilih karena setiap kematian janin
spontan harusnya sudah terjadi, janin yang tersisa sudah cukup besar untuk dapat dievaluasi
secara sonografik, jumlah sisa jaringan janin yang mengalami devitalisasi setelah prosedur
sedikit, dan risiko kematian seluruh janin akibat prosedur rendah. Yang menjadi sasaran
reduksi ialah janin terkecil dan janin dengan anomali. Tindakan berupa penyuntikan kalium
klorida ke dalam jantung atau toraks masing masing janin dilakukan secara hati hati agar
kantung gestasi yang ingin dipertahankan tidak tertembus atau tertusuk. Pada sebagian besar
kasus, kehamilan direduksi menjadi kehamilan kembar dua agar kemungkinan lahirnya
paling tidak satu janin hidup lebih besar.
Terminasi selektif. Apabila teridentifikasi adanya janin multipel yang tidak sepadan
akibat kelainan struktur atau gen, tersedia tiga pilihan :
1. Mengaborsi semua janin
2. Terminasi selektif janin yang abnormal
3. Melanjutkan kehamilan
Karena anomali biasanya belum teridentifikasi sampai trimester kedua, terminasi
seletif dilakukan pada usia gestasi lebih tua daripada reduksi selektif dan memiliki risiko
lebih tinggi. Sebagai contoh, hidramnion patologis yang terjadi pada satu kembar dengan
atresia esofagus dapat menyebabkan kelahiran preterm saudara kembarnya. Prasyarat untuk
32

terminasi selektif adalah diagnosis pasti untuk janin yang abnormal dan kepastian absolut
tentang letaknya. Apabila terdapat aneuploidi yang terdeteksi setelah amniosentesis genetik
atas indikasi usia ibu lanjut, misalnya, harus dibuat peta uterus dengan lokasi semua janin
jelas tertera pada saat prosedur diagnostik.
Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, dan perdarahan
postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan penyebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi hidramnion,
kelainan letak, prolapsus funikuli, dan menyebabkan sindroma distres respirasi, trauma
persalinan dengan perdarahan serebral dan anomali kongenital.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik
karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
Ratarata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena lebih
sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka kematian
di antara bayibayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak kembar yang lahir
kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Pada kasus di atas, penegakan diagnosis secara klinis berdasarkan anamnesis
diperoleh dengan data subyektif berupa adanya pola keturunan kehamilan multipel
sebelumnya, yaitu pada kehamilan anak kedua. Melalui pemeriksaan Leopold belum dapat
dibedakan jumlah janin. Pada kehamilan kembar dengan usia kehamilan diatas trimester II
didapatkan tinggi fundus uteri yang lebih besar dari kehamilan tunggal. Pada pasien tersebut
belum terdapat perbedaan bermakna pada ukuran tinggi fundus uteri, karena usia kehamilan
33

pasien pada trimester I. diagnosis pasti gemelli ditegakkan atas dasar pemeriksaan
ultrasonografi pasien. Gambaran USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa
adanya septum di antara dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat
diidentifikasi keadaan masing-masing janin, pada kasus diatas hasil USG menunjukan adanya
septum serta 2 DJJ yang berbeda. Dengan demikian pasien didiagnosa sebagai gravida 4
hamil 14 minggu janin gemelli.
Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah
kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui
secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Tirah baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga
pertumbuhan janin lebih baik. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan
koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.
Dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30
minggu untuk menghindari partus prematurus.
Pada pasien diberikan multivitamin berupa asam folat untuk perkembangan otak janin
serta zat besi, untuk mencegah terjadinya anemia selama kehamilan maupun persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom
KD. Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa).
Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h.
852-897

34

2.

Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi

bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta.
2002: 160-162

3.

Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at

URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm

4.

Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric

and

Gynecology,

1999.

Available

at

URL

http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf
5.

Anonim. Kembar. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2006. Available at URL

http://id.wikipedia.org/wiki/kembar

6.

Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu.
2005. Available at URL http:////ww.infoibu.com/mod.php

7.

Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER,

editor. Early pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001.
p.201-210. Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm

8.

Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: WahabAS, editor bahasa

Indonesia. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay
WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill
Education, 2002. h. 56-57

9.

Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. Dalam: Winknjosastro H,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. h. 386-97

10.

Childrens Hospital of the Kings Daughters. Multiple Pregnancy. Last

update:

Maret

2005.

Diunduh

dari:

http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp. Diakses tanggal 27 Agustus

2007

35

11.

Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

36