Rancangan Instrumen Pengkajian Komunitas
Rancangan Instrumen Pengkajian Komunitas
Kami mahasiswa Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan yang sedang melakukan
tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu dan
saudara/I untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan.
Kejujuran jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi
kami. Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua
pertanyaan yang kami ajukan.
Kami mengharap Bapak/Ibu dan saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin
mengetahui apa yang anda pikirkan. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah
dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika penelitian.
Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang
keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.
Identitas Pengisi/Responden
1.
Nama
2.
Umur
3.
Alamat
4.
Data Keluarga
5.
6.
No
Nama
Umur
(thn)
:
(L/P)
Hub.
Dgn
KK
Pendidika
n
Status
Pernikaha
n
Pekerjaa
n
7.
8.
9.
Agama
Masalah
kesehatan
:..tahun
Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air,
( ) sungai
b.
c.
10.
b.
c.
11.
a.
Luas rumah: .. m2
b.
c.
d.
e.
Ventilasi : ( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10%
luas lantai
f.
Penerangan ( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20%
luas lantai
g.
h.
) TV, (
) ada, (
intensitasnya
j.
) ada, (
intensitasnya
12.
13.
Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:
a.
b.
c.
14.
Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal : ( ) rusak, ( )baik, ( )sangat baik
Apa saja bangunan sekolah yang ada di daerah sekitar anda:
) ada, (
15.
) tidak
Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat: ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya,
sebutkan...................................
16.
Politik pemerintahan :
a.
b.
c.
Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda : ( ) ya, ( )
tidak. Jika iya sebutkan kegiatan mereka :
17.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lain-lain
sebutkan..
18.
b.
c.
19.
b.
c.
20.
Komunikasi
a.
b.
c.
d.
e.
21.
Ekonomi
a.
b.
Penghasilan orang tua tiap bulan: ( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500
ribu, ( ) 500 ribu sampai 750 ribu, ( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( )
lebih dari 1.5 juta
c.