STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No Register

: 1753684

Pekerjaan

: IRT

Nama

: Ny. NL

Agama

: Islam

Umur/BB

: 60 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Alamat

: Sidoarjo

TGL Pemeriksaan

: 03-11-2015

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Bercak kemerahan terasa gatal
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher,
dada, dan diperbatasan antara wajah dan kepala yang disertai gatal sejak 2 hari
yang lalu, terasa gatal terutama bila berkeringat atau udara panas. Selain itu
pasien sering minum obat untuk kulitnya yang sering mengelupas di siku
kanan-kiri, di lutut, dan di pinggang belakang sejak 2 tahun lalu yang sering
kambuh. Pasien tidak merasa greges, panas atau mudah lelah, pasien merasa
linu-linu didaerah persendian.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan kulitnya sering mengelupas di bagian siku kanan-kiri, di
kepala seperti ketombe tapi sangat banyak, dan di lutut kiri yang sudah

berlangsung selama 2 tahun

Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pengobatan

SALOMO YULIO|08700309

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering minum obat Alloris dan Bestalin

bila bercak merah timbul

Pasien juga dalam pengobatan Hipertensi selalu minum obat
Amlodipin setiap hari

Riwayat Sosial
Riwayat Alergi
-

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 92x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu : 36,3 C
Kepala Dan Leher
Rambut
Mata

Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Hitam,tidak ditemukan kelainan

: Tidak ditemukan kelainan, tidak ditemukan
kemerahan.
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan Kelainan
: Tidak ditemukan Kelainan

Thorax
Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal reguler
: Rh-/- , Wh -/-

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak ditemukan kelainan

: Hepar dan Lien tidak teraba membesar
: Meteorismus (-), Tympani (+), Pekak Hepar (+)
: Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

SALOMO YULIO|08700309

Oedema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan, Pitting Nail (-)
Nyeri persendian, Arthralgia (+)

Status Dermatologi
Regio

: Scalp(kulit perbatasan rambut dan wajah), Cervicalis,

Thoraks(dada depan)
Efloresensi : Makula eritema batas kurang jelas yang dilapisi skuama tipis,
kuning berminyak
Regio
: Scalp(kulit

kepala),

Abdomen(pinggang

belakang),

Ekstremitas Superior et Inferior

Efloresensi : Plak eritema berbatas tegas dengan skuama di atasnya,
skuama kasar, tebal berlapis-lapis, berwarna putih, fenomena bercak lilin (+),
fenomena auspitz (+)
Pemeriksaan Penunjang
Usul pemeriksaan PA
Daftar Masalah
- Bercak kemerahan
- Gatal
- Kulit yang mengelupas
RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher, dada, dan
diperbatasan antara wajah dan kepala yang disertai gatal sejak 2 hari yang lalu, terasa gatal
terutama bila berkeringat atau udara panas. Selain itu pasien sering minum obat untuk
kulitnya yang sering mengelupas di siku kanan-kiri, di lutut, dan di pinggang belakang sejak
2 tahun lalu yang sering kambuh. Pasien tidak merasa greges, panas atau mudah lelah, dan
pasien merasa linu-linu didaerah persendian. Pemeriksaan fisik tensi 140/90 mmHg,
Arthralgia (+), Status Dermatologi ; Regio: Scalp(kulit perbatasan rambut dan wajah),
Cervicalis, Thoraks(dada depan) Efloresensi : Makula eritema batas kurang jelas yang
dilapisi skuama tipis, kuning berminyak ; Regio: Scalp(kulit kepala), Abdomen(pinggang
belakang), Ekstremitas Superior et Inferior Efloresensi: Plak eritema berbatas tegas dengan
skuama di atasnya, skuama kasar, tebal berlapis-lapis, berwarna putih, fenomena bercak lilin
(+), fenomena auspitz (+)
DIAGNOSIS
SALOMO YULIO|08700309

Dermatitis Seboroik + Psoriasis Vulgaris

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Seboroik D.D :

Psoriasis
Parapsoriasis
Pitiriasis rosea
Psoriasis Vulgaris D.D :

Dermatitis seboroik
Parapsoriasis
Pitiriasis rosea

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
-

Hindari faktor pencetus

Perbaiki pola hidup terutama makanan yang berlemak dihindari

Pasien harus diberitahukan bahwa terapi hanya akan mengontrol psoriasis

tetapi tidak menyembuhkannya.
-

Yakinkan pasien bahwa psoriasis banyak dijumpai dan tidak menular

Medikamentosa
-

Ceterizine tab 1x1

Ketoconazole tab 2x1
Noroid cream (oles berulang)
Ketoconazole cream (leher, dada oles setelah mandi)
Clobetasol propionate Salep (lutut, siku, pinggang bawah oles 1x/hari)

SALOMO YULIO|08700309

Sidoarjo, 03 November 2015

Mengetahui

dr. Myrna Safrida, Sp.KK

SALOMO YULIO|08700309

SALOMO YULIO|08700309

SALOMO YULIO|08700309