PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
Tanggal datang ke poli

II.

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada:
- Selasa, 5 November 2015, pukul 10.00 WIB
- Selasa, 5 November 2015 pukul 10.30 WIB
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

III.

: Tn. A
: 40 tahun
: Islam
: belum menikah
: D4
:
: Karet Pasar Baru RT/RW 07/07 no. 5, Jakarta
: Selasa, 5 November 2015

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
RIWAYAT KELUARGA
SITUASI SEKARANG
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
2. Kesadaran
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
4. Pembicaraan
5. Sikap terhadap pemeriksa
B. KEADAAN AFEK
1. Afek
2. Ekspresi afektif
3. Empati
4. Keserasian

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, kecerdasan
Taraf pendidikan formal
: D4
Taraf pengetahuan umum
: baik
Taraf kecerdasan
: baik
2. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi dan perhatian terhadap pemeriksa selama wawancara cenderung baik.

3. Orientasi
Waktu
: baik, pasien mengetahui hari dan tanggal pemeriksaan
Tempat
: baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL dr. Mintohardjo
Orang
: baik, mengetahui dan mengenali dengan siapa dia berbicara
4. Daya Ingat
Jangka panjang
: baik, pasien dapat mengingat

tempat dan tanggal lahir serta nama sekolahnya

Jangka pendek
: baik, pasien dapat mengingat apa

yang dilakukannya tadi pagi

Jangka segera
: baik, pasien dapat menyebutkan
hal-hal yang baru dibicarakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan angkot dan bus, pasien menjawab
sama-sama alat transportasi
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: halusinasi auditorik
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi
: tidak ada
4. Derealisasi
: tidak ada
E. PROSES BERPIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas
o Kualitas
: spontan, baik
o Kuantitas
: cukup
Kontinuitas
: baik
Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi
: tidak ada
Waham
: waham curiga, pasien merasa bahwa tetangganya
menyebarkan fitnah tentang dirinya melalui SMS, pasien difitnah mencuri
uang Karang Taruna serta memperkosa ibu Ani istri SBY.
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancara, mau menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan kooperatif
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai

: baik, pasien mau diwawancara dan bersikap kooperatif

: baik, dapat menyimpulkan dan bercerita kembali

3. Penilaian realita

: terganggu

H. TILIKAN
Derajat 4,
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien dapat dipercaya
IV.
V.

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
A. INTERNA
Keadaan Umum : Tampak normal dan tenang
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: 130/90 mmHg
: 80 x/menit, regular, isi cukup
: 18 x/menit, abdominothorakal
: 36,5 0C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Jantung

: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tidak terdapat kelainan

: Bising usus (+) kesan normal
: Tidak didapatkan kelainan
: Tidak didapatkan kelainan

B. NEUROLOGIS
Tidak dilakukan
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VIII. DIAGNOSIS
Skizofrenia
IX.

DAFTAR PROBLEMATIKA
Problem organobiologik
: tidak ada
Problem psikologik/perilaku
: waham
Problem keluarga
: tidak ada

X.

PROGNOSIS

XI.

RENCANA TERAPI
SARAN

XII.