PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Alamat
No Telp

: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________
No Telp
: __________________________________________________
Selaku Pasien/Wali hukum RS xxxxdengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit xxxx sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan xray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak
termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit xxxx atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit xxxx akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk
memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya
memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang
Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit xxxxx melalui Leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit xxxxx tidak bertanggung jawab atas kehilangan barangbarang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV.INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika
ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya (sebutkan nama (bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ): ..
VI.INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.
TandaTangan dan Nama_______________________________________________________
(wali jika pasien< 18 tahun)
Tanggal
TandaTangan dan Nama Saksi__________________________________________________
Tanggal