Application Form

English Language Training

Assistance (ELTA) - NTT
(Please complete the form in English. Use X whenever appropriate)
Personal details
Full name

Male

Female

Home address
Kec.

Kota/Kab.

Province

HP no.

Home/office phone

Email address

Place/Date of Birth
(dd/mm/yyyy)

S1
major
(jurusan)

S1 GPA (IPK)
(eg. 3.14)

Intended field of study for S2

Have you applied for ELTA before?

Yes

No

If YES, what year?

What is your IELTS/TOEFL test

score (if any)?

When did
you take it?

Which scholarship/s do you intend to apply for?

Australia Awards Scholarship

Chevening

DIKTI

Erasmus Mundus

Fulbright

LPDP

NZDS

Other.

How did you get the information about ELTA?

Print media (please specify) .
Australia Awards Alumni

Australia Awards Indonesia website

Supervisor

Other

RRI

Employment
Are you employed?

Yes

Job title

No

If YES, employment status

PNS

Non-PNS

Period of working in the institution

Name of organization/institution
Office address
Kec.

Kota/Kab.

Province

Checklist ()
1. Apakah Anda sudah membaca dengan seksama Tanya Jawab dan Panduan Mengisi Aplikasi
ELTA yang tercantum dalam website Australia Awards Indonesia?
2. Apakah Anda sudah mengisi Aplikasi ini dengan benar dan akurat dan menjawab semua
pertanyaan dalam Aplikasi in?
3. Apakah Anda sudah melampirkan dalam Aplikasi ini :

CV

Salinan Transkrip Nilai yang telah disahkan

Salinan KTP

Surat Izin dari Atasan (bagi yang bekerja)

Salinan Nilai Tes IELTS atau TOEFL (tidak wajib, hanya bagi yang memiliki)

PENTING: Pilihlah hanya salah satu cara mengirimkan aplikasi: melalui email atau Pos
Email: ELTANTT@ialf.edu

ATAU
Pos:

Tim Seleksi ELTA

IALF Bali
Jl. Raya Sesetan 190
Denpasar 80223

Cantumkan ELTA NTT di pojok kiri amplop