HEPATITIS, HIV, GINJAL

Oleh: Kelompok IX

Click to edit Master text styles

APOTEKER A
HILDA RIZKI PATANDEAN N21115705
HUSNUL CHATIMAH N21115719
MISS SUCIWULANDARI N21115732
UMMUL KHAIR N21115744
MUHAMMAD ASAD ABBAS
N21115812

Hepatitis
adalah
ClickHepatitis
to edit Master
text istilah
styles umum yang

berarti radang hati. Hepa berarti

kaitan dengan hati, sementara itis
berarti radang (seperti di atritis,
dermatitis dan pankreatitis).
Hepatitis adalah suatu
peradangan pada jaringan hati

Jenis-Jenis
Hepatitis

proses
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis

A
B
C
D
E
F
G

Penyebab
Click to edit Master text styles

Infeksi
Virus
Bakteri
Non infeksi
Alkohol
Obat
Autoimun
Kanker

HEPATITIS A
Click to edit Master text styles

HEPATITIS B
Click to edit Master text styles

HEPATITIS C
Click to edit Master text styles

HEPATITIS D
Click to edit Master text styles

HEPATITIS E
Click to edit Master text styles

HEPATITIS F & G
Click to edit Master text styles

Hepatitis F
Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat
ini para pakar belum sepakat hepatitis F
merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.

Hepatitis G
Hepatitis G adalah penyakit inflamasi hati yang
baru ditemukan.
Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi
bersamaan dengan hepatitis B dan/atau C.

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

TERHADAP TES FAAL HATI
Click to edit Master text styles

Tes Kimia
Darah

Bilirubin
SGOT/AST (Aspartase
transminase)
SGPT/ALT ( Alanine
transminase)
Protein plasma
(albumin dan globulin)
Asam empedu
Fosfate alkali

Tes Serologi
Hepatitis A : Anti HAV
total, Anti HAV/IgM
Hepatitis B : HBsAg,
HBcAg, HBeAg, anti HBs,
Anti HBc, Anti Hbe, HBVDNA (kualitatif dan
kuantitatif).
Hepatitis C : Anti HVC
total, anti HVC IgM, HCVRNA, HCV genotif
Hepatitis D : Anti HDV
Hepatitis E : Anti HEV IgG,
anti HEV IgM.

Pemeriksaa
n
SGPT (ALT)

Nilai rujukan

Dewasa : 4-35 U/L pada 370C (unit SI).

Anak :
- Bayi : Dua kali dari nilai normal orang dewasa;
- Anak : sama dengan dewasa
Click to edit Master text
styles
Lansia
: Agak lebih tinggi daripada dewasa
SGOT (AST)
Dewasa 8-33 U/L pada 370C (unit SI).
Anak : bayi baru lahir : Empat kali dari nilai normal
Lansia : sedikit lebih tinggi dari orang dewasa
AFP
<20mg/ml
Albumin
Bilirubin
serum

Dewasa : 3,5-5,0 g/dL; 52%-68% dari protein total

Anak :
bayi baru lahir: 2,9-5,4 g/dL;
bayi : 4,4-5,4 g/dL,
anak:4,0-5,8 g/Dl
Dewasa: Total: 0,1-1,2 mg/dL;
Direk (terkonjugasi) : 0,0-0,3 mg/dL
Indirek (tak terkonjugasi) : 0,1-1,0 mg/dL;
Anak :
Total: Bayi baru lahir : 1-12 mg/dL; 17,1-205 mol/L
(unit SI)
Anak : 0,2-0,8 mg/dL

Nilai
Rujukan
Untuk
Pemeriksaan
hati

Pengobatan
Click to edit Master text styles

1.Interferon
2.Lamivudin
3.Ribavirin
4.Adefovir
5.Entecavir

NO

Nama Generik

Interferon-alfa

Interferon-alfa2b
Interferon-alfa2a

Lamivudin

Nama
paten/Askes
Alfanative
injeksi

Intron-A
kalferon
pegasys
Referon-A

3TC HBV

Lamivudin

3Tclarutan
minum Bebas
Alkohol

Indikasi

Dosis
Pemberian
Hepatitis B Hepatitis B kronik
Interferon alfa 2a, SC/IM 4,5 x106
kronik dan
unit 3xseminggu, interferon alfahepatitis C
2b SC 3x106 unit
kronik
3xseminggu,dosis ditingkatkan

jika terjadi toleransi.

Hepatitis C Hepatitis C kronik
kronik
Interferon alfa 2a dan 2b, SC
3x106 unit 3x seminggu, selama
12 minggu. Lakukan tes HC RNA
dan jika pasien tidak memberikan
respon, lanjutkan selam 6-12
bulan, penginterferon alfa-2a SC,
180 g SC 1x seminggu,
penginterferon alfa-2b SC, 0,5
g/kg (1g/kg digunakan untuk
infeksi genotip 1) 1x seminggu.
Hepatitis B Dewasa, anak >12 tahun: 100 mg
kronik
1x sehari. Anak usia 2-11 tahun: 3
mg/kg 1x sehari (maksimum 100
mg/hari)

Efek
samping
demam,
malaise,
kelelahan,
dan nyeri
otot. Selain
itu, interferon
juga bersifat
toksik atau
beracun
terhadap
hati, ginjal,
sumsum
tulang, dan
jantung.
Diare, nyeri
perut, ruam
malaise,
lelah,
demam,
anemia,
neutropenia,
trombositope
nia,
neuropati,

Mekanisme
kerja obat
Setelah berikatan
dengan reseptor
seluler yang
spesifik,
interferon
mengaktifasi jalur
transduksi sinyal
JAK-STAT
menyebabkan
translokasi inti
kompleks protein
seluler yang
berikatan dengan
interferon-spesifik
response element
L-enantiomer
analog
deoksisitidin.
Lamivudin bekerja
dengan cara
mengehntikan
sintetis DNA,
secara kompetitif
menghambat
polimerase virus.

Adefovir dipivoksil

Hepsera

Ribavarin

Rebetol

Virazide

Copegus

ribavirin

Infeksi HBV.
Peroral dosis tinggal 10 mg/hari
Efektif pada
terapi infeksi
HBV yang
resisten
terhadap
lamivudin

Untuk
dengan interferon-alfa-2b
interferon
alfa-2b; 3x 106 unit SC
hepatitis C
3xseminggu dan ribavirin perhari
kronik atau
berdasarkan berat badan : >75kg,
pada pasien
ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg sore
>18 tahun
hari, 75 kg, ribavirin 600 mg pagi dan
yang
malam hari
mengalami

dengan penginterferon alfa-2a

penginterferon alfa-2a : 180 g SC
relaps setelah
1xseminggu dengan ribavirin perhari
mendapat
berdasarkan berat badan dan genotip
terapi dengan
HCV
interferon alfa
genotip 1: <75 kg,400 mgpagi dan 600
mg malam hari, >75 kg 600 mg pagi dan
malam hari, genotip 2 &3, 400 mg pagi
dan malam hari

dengan penginterferon alfa-2b

penginterferon alfa-2b:1,5 g/kg SC
1xseminggu dan ribavirin berdasarkan
berat badan:
<65 kg,SC penginterferon alfa-2b 100 g
1xseminggu,oral ribavirin 400 mg pagi
dan malam hari, 65-80 kg, SC 120 g 1x
seminggu, ribavirin 400 mg pgi dan 600
mg malam hari, 80-85kg, SC 150 g
1xseminggu, oral ribavirin 400 mg pagi
hari dan 600 mg malam hari, >85 kg, SC
150 g 1xseminggu, ribavirin 600 mg
pagi dan malam hari.

Pada umumnya
adefovir 10
mg/hari dapat
ditoleransi
dengan baik

Adefovir merupakan
penghambat replikasi
HBV (virus hepatitis
B)

Hemolisis,
anemia,
neutropenia,
mulut kering,
hiperhidrolisis,
asthenia, lemah,
demam, sakit
kepala, gejala
menyerupai flu,
kekakuan, berat
badan menurun,
gangguan GI,
artralgia,
mialgia,
insomnia,
somnolen, batuk,
dispnea,
faringitis,
alopsia, depresi.

Merupakan analog
guanosin yang cincin
purin-nya tidak
lengkap setelah
mengalami fosforilasi
intrasel, ribavirin
trifosfat mengganggu
tahap awal
transkripsi virus,
seperti proses
capping dan elongasi
mRNA, serta
menghambat sintesa
ribonukleoprotein.

Entecavir

Baraclude

Hepatitis B
kronik

Dws dan remaja>16 th yang belum

pernah mendapat terapi
nukleosida 0,5 mg1x/hari.pasien
dengan riwayat viremia hepatitis B
dan resisten lamivudin 1 mgx/hari

Sakit kepala,
lelah, pusing,
mual

Merupakan
analog
deoksiganosin
yang memiliki
aktivitas antihepadnavirus
yang kuat.
Entecavir
mengalami
fosforilasi
menjadi bentuk
trifosfat yang
aktif yang
berperan
sebagai
kompetitor
substrat natural
serta
menghambat
HBV polimerase

No.

Nama

Tanaman

Obat

DAUN PARE

Gambar Tanaman

Click to edit Master text styles

1

Momordica charantia
Folium

Kandungan

momordin, momordicine, asam

resinat,
charantine,
asam
trikosanik,
resin,
saponin,
vitamin A, vitamin D, dan lemak.
lemak daun pare terdiri dari asam
oleat, asam stearat, asam lonoleat,
dan L.oleostearat

DAUN PALIASA
(BUGIS) /
KATIMAHA
(JAWA)
Kleinhovia serrata
Folium

Senyawa
triterpenoid,
2,3dihidroksi-12 oleanen-28-oat dan
2-hidroksi-12-oleanen-28-oat,
senyawa
fenol,
alkaloid,
Stemanthren A, Pinosilivin, dan
Stilbostemin G

Khasiat

Cara Pemakaian

Hepatitis, diabetes melitus

(kencing manis), disentri,
bronkhitis, meredakan sakit
pada hati, meredakan batuk,
wasir, anemia, serta rabun
malam

1 genggam daun pare segar, 1

cangkir air matang, dan garam
secukupnya. Cuci bersih daun
pare dan bilaslah dengan air
matang. Tumbuklah daun
sampai halus sambil ditambah
air satu cangkir. Aduk sampai
merata dan tambahkan sedikit
garam. Saringlah ramuan itu
dan minumlah pada pagi hari
sebelum makan

Hepatoprotektor

Ambil daun paliasa sebanyak

9 -12 lembar, rebus dengan 3
gelas air, tunggu samai air
tersisa 1 gelas, lalu minum
diminum 2 kali sehari

Kunyit
Click
Curcuma
to domestica
edit Master text styles

Memiliki efek antioksidan,

antibakteri, antiradang, dan
Kurkumin dan minyak atsiri antikanker sehingga sangat
baik dijadikan sebagai obat
maag

TEMU LAWAK
4 Curcuma
xanthorrhiza Folium

Kurkuminoid , Mineral
minyak atsiri

Kunyit secukupnya untuk

kemudian
diparut.
Campurkanlah
hasil
parutan
dengan
satu
sendok madu dan air
hangat. Setelah diperas
dan disaring, minumlah air
perasannya sebanyak 3
kali sehari sampai sembuh

siapkan satu rimpang

temulawak,
lalu
cuci
sampai
bersih.
Iris
antiradang,
temulawak tersebut dengan
antibakteri,memperbaiki
tipis, kemudian rebus
pencernaan, melancarkan
dengan 5 gelas air putih
produksi empedu sehingga
dan
tunggu
sampai
melancarkan pencernaan
mendidih.
Minum
makanan di lambung dan
temulawak
ini
secara
engurangi gas perut
teratur satu gelas sehari
Dosis : 30 gram rimpang
direbus, airnya diminum

No.

Nama obat

Jenis

No. Registrasi/

Obat

Produsen

Komposisi

Indikasi

1.

TULAK 100 KAPSUL

Click to edit

POM HT 112 300 081/

PT Industri Jamu Curcumae Rhizoma Extract. 550 mg
OHT
Master text
styles
Borobudur

1.

TEMULAWAK 100 PIL

2.

Jamu

POM TR 042 435 911/

PT Industri Jamu Curcumae Rhizoma. 225 mg
Borobudur

Jamu

POM TR 092 398 861/

Curcumae
domesticae
PT Industri Jamu
Extract. 550
Borobudur

2.

Dosis

Memelihara kesehatan fungsi

hati
Memperbaiki
fungsi
pencernaan,
membantu
menambah
nafsu
makan,
menurunkan
lemak
darah,
antioksidan, menurunkan kadar
asam urat dan kolesterol jahat

Minumlah secara teratur

2 kali sehari @ 2 kapsul

Membantu
memelihara
kesehatan hati dan membantu
memperbaiki nafsu makan
Memperbaiki
fungsi
pencernaan,
membantu
menambah
nafsu
makan,
menurunkan
lemak
darah,
antioksidan, menurunkan kadar
asam urat dan kolesterol jahat

Minumlah secara teratur 2 kali

sehari @ 5 pil. Dosis dapat
ditingkatkan atau dikurangi sesuai
kebutuhan.

Membantu
memelihara
kesehatan hati
Meningkatkan nafsu makan,
mengatasi sakit liver, antiradang
dan antibakteri

Minumlah secara teratur 2 kali

sehari @ 2 kapsul. Dosis dapat
ditingkatkan atau dikurangi sesuai
dengan kebutuhan

UKON-KI 100 KAPSUL

1.
Rhizoma

2.

1.

NIRAN 100 KAPSUL

2.

OHT

POM HT 122 300 231/

PT Industri Jamu Phyllanthi Herba Extract. 550 mg
Borobudur

Click to edit Master text styles

Hepatsure capsule

3.

1.
2.
3.

TI

POM TI 134 347 901/

Green World Corp

Astragalus mongholicus
Liquorice dan Lopatherum gracile

4.

Membantu memelihara
daya tahan tubuh
Meningkatkan
daya
tahan
tubuh,
mempercepat
penyembuhan
dan
menangkal
berbagai
jenis virus dan bakteri
Filantin dan Hipofilantin,
merupakan
komponen
utama yang berkhasiat
melindungi hati dari zat
toksik,
baik
berupa
parasit,
obat-obatan,
virus maupun bakteri
Melindungi dan menstabilkan
sel-sel hati
Cocok untuk hepatitis akut,
hepatitis kronis dan sirosis.
Meningkatkan fungsi hati,
meningkatkan sekresi empedu,
mengurangi
peradangan,
mencegah dan mengeluarkan
alkohol,
racun
kimia,
logamberat, obat-obatan dan
melawan keracunan makanan
dan pencemaran lingkungan.
Mempercepat regenerasi dan
pemulihan
sel-sel
hati,
melindungi dan menstabilkan
membran sel hati. Melindungi
hati,
meningkatkan
dan
memperbaiki fungsi hati

Sehari 2 kali @ 2 kapsul

2 kapsul, 1-2 kali sehari

Click to edit Master text styles

DEFENISI
Click toAIDS
edit Master text styles
Ditandai
dengan

imunosupresi berat

suatu kumpulan kondisi klinis

tertentu yang merupakan
hasil akhir dari infeksi oleh
HIV

HIV adalah singkatan Human Immunodefisiency Virus yaitu virus yang

menyerang sistem kekebalan tubuh manusia sehingga membuat tubuh
rentan terhadap berbagai penyakit.

Klasifikasi infeksi HIV berdasarkan

gambaran klinik
(WHO 2006)
Click to edit Master text styles

Klasifikasi berkaitan dengan

manisfestasi klinik

Fase
Klinik

Tanpa gejala

Ringan

Lanjut

Parah

Click to edit Master text styles

Cara penularan HIV terbagi 3 :

1. Hubungan
Click to edit Master
text styles

seksual.

2. Melalui darah, yaitu :

- Tranfusi darah yang mengandung HIV,
- Tertusuk jarum yang mengandung HIV,
- Terpapar mukosa yang mengandung
HIV
3. Transmisi dari ibu ke anak
- Selama kehamilan
- Saat persalinan, risiko penularan 50%
- Melalui air susu ibu (ASI)

Periode jendela

Click to edit Master text styles

Gejala klinis Human Immunodeficiency Virus

(HIV) / Acquired Imunnodeficiency Syndrome
(AIDS)
Click to edit Master text styles

Gejala Mayor

Gejala Minor

Berat badan menurun >10% dalam 1 Batuk menetap >1 bulan

bulan
Dermatitis generalisata
Diare kronik berlangsung >1 bulan
Herpes Zooster multi-segmental
Demam berkepanjangan >1 bulan
dan berulang
Penurunan kesadaran
Kandidiasis orofaringeal
Demensia/HIV ensefalopati
Herpes simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur berulang pada alat
kelamin wanita
Retinitis Cytomegalovirus

Manifestasi Klinik

Click to edit Master text styles

Click to edit Master text styles

Penatalaksan
aan
Click to edit Master text styles

1. Penanganan pasien HV/AIDS meliputi :

- penanganan umum dengan istirahat yang cukup
- Dukungan nutrisi, tetapi psikososial dengan
konseling serta penanganan khusus pada pasien
HIV/AIDS.
2. Prinsip dasar penanganan pasien HIV/AIDS
adalah :
- menurunkan angka kesakitan dan kematian
akibat AIDS
- memperbaiki/ meningkatkan kualitas hidup pasien
- mempertahankan serta memulihkan system
kekebalan tubuh pasien, menekan dan menghambat
pembelahan virus

Farmakoterapi
Click to edit Master text styles

Antiretrovirus (ARV) merupakan

obat yang berfungsi menekan
pertumbuhan HIV dengan
mengintervensi salah satu siklus
hidupnya.

Ada tiga golongan obat ARV

Click to edit Master text styles

Click to edit Master text styles

Adapun anjuran pemilihan Obat ARV Lini

Pertama berdasarkan paduan yang
ditetapkan aoleh pemerintah untuk lini
pertama adalah :
2NRTI + 1 NNRTI

Regimen lini pertama

Click to edit Master text styles

Standar

AZT or d4T + 3TC +

NVP or EFV
TDF + 3TC + NVP atau
EFV
ABC + 3TC +
NVP atau EFV

Regimen lini kedua

Rti
Pi
ddI + ABC atau
PI/r
TDF + ABC atau
TDF + 3TC ( AZT)
ddI + ABC atau
ddI + 3TC ( AZT)

ddI + 3TC ( AZT) atau

TDF + 3TC (AZT)

Alternatif
AZT atau d4T + 3TC +
TDF atau ABC

EFV atau or NVP ddI

Click to edit Master text styles

Resistensi Obat
Click to edit Master text styles

Jika
ARV
tidak
dilaksanakan
dengan baik, HIV dapat mengalami
mutasi
gen
atau
mengubah
struktur
kimia
serta
struktur
genetiknya sehingga resisten atau
tidak lagi mempan oleh obat ARV.

Mekanisme
Kerja
1
Nucleosid ABC
adalah
e Reverse analog
dari
Transcript guanosine
ase
(suatu purin).
Click to edit Master text styles
Inhibitor
Targetnya
(NRTI)
adalah enzim
reverse
transcriptase
pada virus.

NO

Jenis
Obat
Abacavir (ABC) Generik

Nama Obat

Golongan

Indikasi

Efek Samping

Dosis

Abacavir
tablet
dan
larutan oral,
kombinasi
dengan obat
antiretroviral
lainnya
diindikasikan
untuk
pengobatan
infeksi HIV-1.
ABC
harus
dikombinasika
n dengan ARV
lainnya, dan
tidak
boleh
diberikan
sendiri ketika
regimen ARV
diubah karena
kehilangan
respon virus.

Reaksi
hipersensitivitas
yang fatal dapat
timbul
dengan
terapi
menggunakan
Abacavir. Gejala
hipersensitivitas
yang timbul :
demam,
kulit
kemerahan,
lelah,
gejala
gastrointestinal
seperti
mual,
muntah, diare,
atau nyeri pada
perut,
dan
gejala
pernafasan
seperti faringitis,
dispnea,
atau
batuk.

Dewasa ( 17
tahun) : 300
mg
2
kali
sehari
Anak anak
(3 bulan 16
tahun) : 3,6
mg/pon berat
badan 2 kali
sehari,
maksimal 300
mg per dosis.

Zidovudin (AZT) Generik Nucleoside

Reverse
Transcriptas
e
Inhibitor
(NRTI)

Click to edit Master text styles

Lamivudin
(3TC)

Generi
k

Nucleoside
Reverse
Transcripta
se Inhibitor
(NRTI)

Merupakan analog
thymidin. Seperti
NRTI lainnya, AZT
bekerja
dengan
menghambat
kerja
reverse
transcriptase,
suatu enzim yang
digunakan
HIV
untuk
membuat
copy
DNA
dari
RNA-nya.
yang
terinfeksi.

Pengobatan
infeksi HIV lanjut
(AIDS), HIV awal
dan
HIV
asimtomatik
dengan
tandatanda
resiko
progresif, Infeksi

Lamivudin
merupakan
analog Cytidin,
yang
dapat
menghambat
kedua jenis (1
dan 2) reverse
trans
criptase
HIV
dan
juga
reverse
transcriptase
hepatitis B.

Lamivudin
digunakan
untuk
pengobatan
hepatitis
B
kronik
pada
dosis
rendah.Lamivud
in
juga
digunakan
untuk Infeksi

Pengobatan
infeksi HIV lanjut
(AIDS), HIV awal
dan
HIV
asimtomatik
dengan
tandatanda
resiko
progresif, Infeksi
HIV asimtomatik
dan
simtomatik
pada
anak
dengan tanda
tanda
imuno
defisiensi
yang
mual, muntah,
nyata
diare,
nyeri

Oral : dosis
bervariasi, 500
600 mg/hari
dalam 2 5
kali pemberian
atau
1
gram/hari
dalam 2 kali
pemberian.
Anak di atas 3
bulan : 120
180
mg/m2
tiap
6
jam
(maksimum
Untuk dewasa
200
mg tiapHIV
6
dengan
(atau anak
batuk; jam).

perut,
sakit
kepala,
insomnia,
malaise,
nyeri
muskoloskeletal
; gejala nasal;
dilaporkan
adanya
gejala
neuropati
peripheral
pancreatitis
(jarang)

anak di atas
12 tahun) :
300 mg sekali
sehari,
atau
150 mg 2 kali
sehari.
Untuk
pengobatan
pada dewasa
dengan
hepatitis B :
100 mg sekali
sehari

Stavudin
(D4T)

Generik

Nucleosid
e Reverse
Transcript
ase
Inhibitor
(NRTI)

Stavudin
merupakan
analog
thymidin.
Stavudin
difosforilasi
Click to edit Master text styles
oleh
protein
kinase
sel
menjadi
5 Zalsitabin
Generik
Nucleoside Zalcitabine
trifosfat
Reverse
merupakanyang
Transcripta aktif.
analog
se
Inhibitor
(NRTI)

pirimidin.
Ini
adalah turunan
dari
deoxycytidine
alami yang ada,
dibuat
dengan
mengganti
gugus hidroksil
pada posisi 3'
dengan
hidrogen.

Untuk
pengobatan
infeksi HIV

Toksisitas
mitokondrial
dan
lipoatrofi. Neuropathy perifer
jika dikombinasikan dengan
ddI. Efek samping yang jarang :
diare, nausea, sakit kepala,
hepatic steatosis, pancreatitis.

Infeksi
HIV
lanjut
pada
dewasa
yang
tidak
tahan
terhadap
zidovudin
(anemia,
netropenia)
atau
pada
pasien
yang
gagal
diobati
dengan
zidovudin

neuropati perifer, ulkus mulut,

mual,
muntah,
disfagia,
anoreksia, diare, sakit perut,
konstipasi,faringitis sakit kepala,
pusing,
mialgia,
artragia,
ruam,pruritus, hiperhidirosis.

Didanosi Generi Nucleoside

n (ddI)
k
Reverse
Transcriptas
e Inhibitor
(NRTI)

DdI (ddI) adalah

analog nukleosida
dari adenosin. Ini
berbeda
dari
analog nukleosida
lain, karena tidak
memiliki salah satu
dari dasar biasa,
melainkan
telah
Hipoxantina
melekat
pada
cincin gula

Infeksi HIV
progresif
atau lanjut;
dalam
kombinasi
dengan
antiretrovir
al yang lain

pancreatitis,
neuropati
perifer,
terutama pada
infeksi
lanjut
tangguhkan
pemberian
Click to edit Master text styles
obat);
hiperurisemia
asimtomatik
(tangguhkan
pemberian
obat)
diare
7 Nevirapin Generi Non
Tidak seperti NRTI, Pengobatan (adakalanya
Hepatotoksik
mengikat infeksi HIV- dan
e (NVP)
k
Nucleoside yang
kulit
berat),
pada
bagian
aktif
Reverse
1 dan AIDS kemerahan.
enzim
reverse
Transcriptas
Lebih jarang :
transcriptase,
e Inhibitor
demam,
NNRTI mengikat
(NNRTI)
nausea,
secara
alosterik

drowsiness,
pada bagian yang
jauh dari bagian
sakit
kepala,
yang aktif (substrat
myalgia.
hidrofobik
spesifik),
yang
berhubungan
dengan
kantong
NNRTI.

pancreatitis,
neuropati
perifer, terutama pada
infeksi
lanjut
tangguhkan pemberian
obat);
hiperurisemia
asimtomatik
(tangguhkan pemberian
obat) diare (adakalanya
berat), mual, muntah,
mulut
kering,
reaksi
hipersensitivitas,
gangguan
retina
dan
nervus
optikus
Satu
tablet
200
mg
dua
(terutama pada anak);
kali sehari
dengan atau
diabetes
mellitus.
tanpa makanan. Selalu
dimulai dengan dosis
lead-in dalam 2 minggu
pertama ( 1 tablet sekali
sehari).
Peningkatan
dosis
disini
untuk
menghindari
efek
samping yang berat.

Efavirenz
(EFV)

Click to edit

Ritonavir
(RTV)

10 Indinavir
(IDV)

Generik Non
Nucleosid
e Reverse
Transcript
ase
Inhibitor
(NNRTI)
Master text styles

Tidak
seperti
NRTI,
yang
mengikat
pada
bagian aktif enzim
reverse
transcriptase,
NNRTI mengikat
secara
alosterik
pada bagian yang
jauh dari bagian
yang
aktif
(substrat
hidrofobik
Generik Protease spesifik),
Ritonavir
pada
yang
Inhibitor berhubungan
awalnya
dengan
kantong
(PI)
dikembangkan
NNRTI.
sebagai inhibitor
protease HIV. Ini
adalah salah satu
inhibitor
yang
paling kompleks.
Generik Protease
Inhibitor
(PI)

Menghambat
protease
HIV
dengan mencegah
pembelahan
gag
dan
gag
pol
prekusor protein
dalam sel yang
terinfeksi secara

Efavirenz
digunakan
untuk
mengobati
infeksi
HIV,
tidak
pernah
digunakan
sendiri
dan
selalu
diberikan
dalam
kombinasi
Untuk
dengan
obat
Pengobatan
lain.
Infeksi
HIV dan

ESO pada SSP sering

terjadi (mimpi buruk,
bingung,
dizzy,
somnolen,
depresi,
gangguan
konsentrasi, insomnia
dan
perubahan
kepribadian. Gejalagejala ini biasanya
akan hilang dalam
beberapa minggu

600 mg sekali
sehari sebelum
tidur
malam,
atau 800 mg
setiap
hari
ketika diberikan
bersama
rifampisin
sebagai bagian
dari
pengobatan
Lemah,
malaise, infeksi
Diare,
Mual
dan oppurtunistik
muntah, Sakit perut, tuberculosis
AIDS
Pusing,
Insomnia,
Berkeringat,
Metabolik
:
hiperkolesterolemia,
hipertrigliseridemia,
transaminase
Untuk
Nefrolitiasis,
indinavir 800 mg
meningkat,
CPK
Pengobatan
toleransi
saluran
kombinasi
meningkat.
Infeksi HIV dan pencernaan,
dengan ritonavir
AIDS
hiperbilirubinemia,
100 mg setiap
sakit kepala, pusing, 12 jam
anemia
hemolitik,
trombositopenia.

11

Lopinavir
(LPV)

12 Nelfinavir
(NFV)
Click
to edit

Generik Protease
Inhibitor (PI)

Meningkatkan
ikatan Pengobatan
protein
serum
apabila infeksi HIV/AIDS
dikombinasikan
dengan
ritonavir,
sehingga
meningkatkan penekanan
aktivitas virus.

Generi Protease
NFV
menghambat
k
Inhibitor
Master
text
styles(PI) protease HIV-1 dan
HIV-2. Protease ini
adalah enzim yang
memotong
molekul
protein virus menjadi
fragmen fragmen
kecil, dan ini sangat
vital untuk replikasi
virus dan pelepasan
partikel virus yang
telah matang dari sel
13 Enfuvirtide Generi Fusion
Enfuvirtide
bekerja
yang terinfeksi.
dengan mengganggu
(T20)
k
Inhibitor
mesin molekul HIV-1
pada tahap akhir dari
fusi dengan sel target,
mencegah sel-sel yang
tidak terinfeksi dari
terinfeksi.
Sebuah
peptida

Mual, muntah, diare,

hiperlipidemia,
hiperglikemia,
maldistribusi lemak

LPV
400mg
kombinasi
dengan RTV 100
mg
setiap
12
jam

Pengobatan
infeksi HIV-1

Diare,
1250mg setiap
hiperlipidemia,
12 jam
peningkatan

pendarahan pada
hemophilia

Pengobatan
infeksi
HIV-1,
dengan
kombinasi
bersama obat
obat
ARV
lainnya, pada
pasien dimana
semua
pengobatan

Reaksi
seperti 90
mg/ml
rasa
sakit, kali sehari
erithema,
demam,
mual,
muntah,
hipotensi

No

1.

OBAT
HERBAL

GAMBAR KOMPOSISI

Amazon Plus

Click to edit Master

Zaitunhydroxytyr
osol, acai berry
textmanggis,
styles
delimamerah,
tomat, blueberry

INDIKASI

DOSIS &
ATURAN PAKAI

NO. IZIN
PRODUKSI

PRODUSEN

Mambantumencegahb 30 ml setiaphari
erbagaipenyakitkronis
sepertijantung, stroke,
kanker, HIV/AIDS.

DEPKES RI P-IRT:
No 11331740544417

PT. PhytesindoBiotek
Jakarta

Sebagaiantioksidanpe 2-3 sachet

nangkalradikalbebas, perharisebelummakan
sebagai antivirus dan
antibiotic alami,
meningkatkan energy
tubuh,
menghambatpertumbu
hanselkanker

DEPKES RI P-IRT:
No 11331740544417

PT. PhytesindoBiotek
Jakarta

2.

Amazon
Berries

Acai berry,
acerola, anggur,
premhitam,
kulitmanggisdang
uarana

3.

K-Muricata

Daunsirsakdankel Sebagai antivirus

aditikus
danantibakteri,
menghambatpertumbu
hansel-selkankerdan
tumor

2 x 1 sachet K-Muricata DEPKES RI P-IRT:

kemudian diseduh
No 2133117502253
dengan air panas dengan
suhu 1000C, ditutup kirakira 3 menit kemudian
diaduk dan diminum
selagi hangat (pagi dan
sore)

PT. PhytesindoBiotek
Jakarta

GINJAL
Click to edit Master text styles

Fisiologi Ginjal
Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.

Click to edit Master text styles

Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan

dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri.
Membantu memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.

FUNGSI GINJAL

Mengekskresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh dan

senyawa asing seperti obat-obatan.
Membantu mempertahankan kadar asam-basa cairan tubuh
dengan mengatur ekskresi H+ dan HCO3 - .
Membuang sampah-sampah sisa metabolisme yang beracun
bagi tubuh, terutama bagi otak dan berbagai komponen asing
seperti obat, bahan aditif makanan, pestisida, dan bahan
exogen non-nutritif lain yang masuk ke tubuh.
Memproduksi erythropoietin dan renin untuk menahan garam.
Mengubah vitamin D ke bentuk aktifnya.

Etiologi Penyakit Ginjal

Click to edit Master text styles

Etiologi Penyakit Gagal Ginjal Akut

Pra
Click to edit Master text styles

Etiologi Penyakit Gagal Ginjal Kronis

Faktor
Click to edit Master text styles

Patofisiologi Gagal ginjal

akut
Click to edit Master text styles

Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik

Click to edit Master text styles

Bila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya akan

hancur, namun sisa nefron yang masih utuh akan tetap bekerja
normal. Dengan semakin berlanjutnya penyakit gagal ginjal kronik
dan semakin rusaknya nefron-nefron, maka sisa nefron yang masih
utuh mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan
seluruh beban kerja ginjal. Beban setiap nefron semakin tinggi,
sehingga mengalami diuresis osmotik, yaitu peningkatan aliran urin
dan penurunan konsentrasi. Terjadi peningkatan kecepatan filtrasi,
beban zat terlarut, dan reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron

PENILAIAN FUNGSI GINJAL

Click to edit Master text styles

PEMERIKSAAN
URINALISIS
PEMERIKSAAN
KERJA GINJAL
DATA LABORATORIUM DALAM
PRAKTEK KLINIK

Kesesuaian
Terapi

Efektivitas
terapi

Kepatuhan
terapi

PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Reaksi tdk
diinginkan

Interprestasi
salah

PEMERIKSAAN URINALISIS
Warna Urin

Click to edit Master text styles

Berat Jenis
Normal :1,001-1,035

pH
Normal : 4,6-8,0

pH asam disebabkan karena :

emfi sema pulmonal
diare, dehidrasi
kelaparan (starvation)
asidosis diabetik

Dipengaruhi :
- pH
- pigmen urokrom dan urobilin
- Intensitas warna
- Konsentrasi obat
Mengukur kepadatan air seni seta dipakai untuk menilai
kemampuan
ginjal
untuk
memekatkan
dan
mengencerkan urin
PH alkalin disebabkan:
adanya organisme pengurai yang memproduksi
protease seperti proteus, Klebsiella atau E. coli
- ginjal tubular asidosis akibat terapi amfoterisin
Penyakit ginjal kronik
Intoksikasi salisilat

PROTEIN

Click to edit Master text styles

Implikasi WARNA URIN

Warna
Implikasi Klinik
Merah
coklat
myoglobin,
pigmen
empedu,
darah,
Click to edit
Master
text styles Hemoglobin,
klorpromazin,
haloperidol,
rifampisin,
doksorubisin,
fenitoin,
ibuprofen,
urin
bersifat
asam
(karena
metronidazol) atau alkali (karena laksatif, metildopa).
Kuning Merah
Sayuran, bit, fenazopiridin atau katartik fenolftalein,
(merah muda)
ibuprofen, fenitoin, klorokuin
Biru-hijau
Pasien mengkonsumsi bit, bakteri Pseudomonas, pigmen
empedu, amitriptilin.
Kuning Kecoklatan
Primakuin, sulfametoksazol, bilirubin, urobilin.
Hitam
Gelap

Alkaptonuria
Porfiria, malignant melanoma (sangat jarang).

Keruh

Asam urat, fosfat atau sel darah putih (pyuria),

polymorphonuclear (PMNs), bakteriuria, obat kontras
radiografi.
Protein atau asam empedu

Berbusa

SEDIMEN URIN
Epitel bulat

Epitel
Click to editSel
Master
text styles
Normal : Negatif

Leukosit

Epitel tradisional
Epitel gepeng

< 5 LPB

Eritrosit
< 5 LPB

Silinder hialin

Ginjal sedang atau berat setelah latihan fisik kedaan

dehidrasi

Silinder

Silinder eritrosit

Terdpt glomerulus nefritis akut, trauma ginjal, infark

ginjal, trombosis reanalis, gagal jantung kongestif

Silinder leukosit

Adanya infeksi saluran kemih, pielonefritis akut, nefritis

interstisial, lupus nefritis, penyakit glomerulus

silinder lilin

Nefritis kronik dan penyakit glomerulus serta tubulis

ginjal

silinder lemak

Proses penyakit kronik seperti sindrom nefrotik, dan

glomeruluslonefritis kronik

Normal : Negatif

Bakteri
< 2/hpf atau 1000/mL

Kristal
Negatif

Cell cast
Negatif

Silinder granula

Kondisi patologi yang serius dan saluran kemih

misalnya gagal jantung kkronik, hipertensi maligna,
renal amiloidosis, nefrotis diabetika

PEMERIKSAAN KERJA GINJAL

Click to edit Master text styles

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto
Click to edit
Master text styles

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Click to edit Master text styles

Terapi Gagal Ginjal Akut

Click to edit Master text styles

Gagal ginjal akibat nefrotoksin atau iskemia ditangani dengan obat

yang dapat meningkatkan sirkulasi darah ginjal, yaitu:
Mannitol
Diuretik loop Henle (Furosemid; Torasemid)
Spironolakton
HCT

NO Obat
Generik
1 Manitol

Obat paten

Dosis

Anitol
Infuse
Fima
500ml
Click to edit Master
text
styles
Internasio 250 ml
nal
(K/BPJS)
OtsuManitol
(K/BPJS)

Golonga
n
Diuretic
osmotik

Indikasi
Pencegahan dan
pengobatan
oliguruia
pada
GGA
menurunkan TIK
pra dan pasca
operasi
pada
pasien
bedah
neuro,
menurunkan
edema otak atau
umum,
mempercepat
klirens
ginjal
pada
kasus
keracunan atau
OD.

Efek samping

Mekanisme Kerja

Ketidak
seimbangan
cairan
dan
elektrolit,
rasa
haus,
sakit
kepala,
mual
muntah, pusing,
demam,
rasa
dingin,
taki
kardia,
hipotensi,
rasa
sakit pada dada.

Manitol
difiltrasi
secara bebas oleh
glomerulus,
dan
tidak atau hanya
sedikit direabsorbsi
sel
tubuli
ginjal.
secara farmakologis
merupakan zat yang
inert dan umumnya
resisten
terhadap
perubahan
metabolic.
adanya
zat ini dalam lumen
tubuli,
meningkatkan
tekanan
osmotic
sehingga jumlah air
dan
elektrolityang
diekskresi
bertambah besar.

Furosem Afrosic (K)

40 mg
id
Diurefo (K) 40 mg
Edemin
10mg/2
(K/BPJS)
ml
Farsiretic
10 mg /
(K)
ml
Farsix (K)
10 mg /
Click to edit
Master text
styles

ml
Furosemide
(K/BPJS)
10 mg /
ml
Furosix
(K/BPJS)
40 mg

Gralixa (K) 40 mg
Impugan
10 mg /
(K/BPJS)
ml
mg/
Laveric (K) 40
tab
Mediresix
(K)
400 mg
Naclex
Uresix
Yekasix
mpugan
(K/BPJS)
Laveric (K)
Mediresix
(K)
Naclex

Diureti
k loop

Oedema
(jantung, paru,
ginjal),
hipertensi.

Mual, muntah,
diare,
kejang
kaki,
anoreksia,
lemah,
letih,
berkeringat.

Bekerja di ansa henle

asenden bagian epitel
tebal
dengan
cara
menghambat
kotransport Na+, K+, Cl+
dan
menghambat
absorbs
air
dan
elektrolit.
mula
kerjanya lebih cepat
dan efek diuretiknya
lebih
kuat
daripada
golongan tiazid.

3.

Spironolakton Aldazide
Idrolattone
Letonal
Spirolacton
Yekapiodenton

25 mg
25 mg
25/100
mg
25/100
mg
100 mg

Diuretik
hemat
kalium

Click to edit Master text styles

HCT

Blopress plus
Dellasidrex
Irtan plus
Lodoz
Micardis plus

12,5 mg
10 mg
12,5 mg
6,25 mg
12,5 mg

Tiazid

Hipertensi
essensial,ude
m
akibat
payah
jantung
kongesif,
udem akibat
sirosis
hati
dengan atau
tanpa asites,
udem akibat
sindrom
nefrotik
Terapi
hipertensi
yang
tidak
terkontrol

Hiperkalemia
bila
diberikan
bersama
dengan asupan kalium
yang
berlebih,
dan
ginekomastia

Sakit
kepala,pusing,lemah,m
ual/muntah,urinasi
abnormal

Penghambataan
kompetitif
terhadap
aldosteron
ini
terbukti
dari
kenyataan
bahwa obat ini hanya efektif
bila terdapat aldosteron baik
endogen maupun eksogen
dalam tubuh dan efeknya
dapat
dihilangkan
dengan
meninggikan
kadar
aldosteron. Reabsorpsi Na+
dan K+ di hilir tubuli distal
dan
duktus
poligentes
dikurangi, dengan demikian
Tiasid dapat mengurangi
ekskresi K+ juga berkurang.
kecepatan filtrasi glomerulus,
terutama bila diberikan secara
iv.
Efek
ini
mungkin
disebabkan oleh pengurangan
aliran darah ginjal. Namun
berkurangnya
filtrasi
ini
sedikit
sekali
pengaruhnya
terhadap efek diuretik tiazid,
dan hanya mempunyai arti
klinis
bila
fungsi
ginjal
memangh
sudah
kurang.
Sepperti
kebanyakan
asam
organik lain, tiazid disekresi
secara aktif oleh tubuli ginjal
bagian
proksimal.
Diuretik
tiazi
bekerja
menghambat
+
simporter Na , Cl- di hulu
tubulus
distar.
Sistem
transport ini dalam keadaan

Terapi Gagal Ginjal Kronik

Tindakan Konservatif

Click to edit Master text styles

Pengaturan diet protein

- Pengaturan diet kalium
- Pengaturan diet natrium dan
cairan
Tahap Kedua
Hemodialisis klinis di rumah sakit (menggunakan
mesin cuci darah)
- Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan
atau CAPD
- Transplantasi Ginjal

No.

Nama Tanaman Obat

Gambar Tanaman

Daun Sukun
Artocarpus altilis folium

Click to edit Master text styles

Daun Kumis Kucing

Ortosiphonis Folium

Daun pegagan
Centella asiatica folium

Kandungan

Khasiat

saponin, polifenol, asam hidrosianat,

kalium, asetilkolin, tannin, riboflavin,
dan phenol. ortoindonesionin dan
quercetin, artoindosionin

beberapa daun sukun, cuci sampai

menjaga kesehatan ginjal, mengobati
bersih lalu rebus kurang lebih 30
sakit
jantung,
mengobati
menitan, setelah itu ambil airnya
rusak/bengkak limpa, mencegah dan
saja dan minum sampai habis, di
mengobati hipertensi, peradangan
anjurkan minum 1 hari 1 gelas

senyawa-senyawa
trepenoid
dan
senyawa fenol seperti diterpenoid jenis membantu
mengobati
isopimaran, benzokromen, flavonoid, radang ginjal
dan turunan asam organic

asiaticoside,
isonthankuniside,
madecassoside, brahmoside, brahmic
acid, madasiatic acid, meso-inositol,
centellose,carotenoids,
garam-garam
mineral (kalium, natrium, magnesium,
kalsium,besi,vellarine, zat samak) dan
glikosida triterpenoida (asiaticoside)

Cara Pemakaian

20 lembar daun kumis kucing

beserta bunganya, 5 lembar daun
belimbing wuluh tua dan 200 cc air
panas. Tumbuk semua bahan
penyakit sampai
lumat
atau
halus,
Tambahkan 200 cc air panas, lalu
saring airnya, Sajikan ramuan ini
dalam 1 gelas untuk 1 kali minum.
Minum ramuan herbal ini 3 kali
seminggu

mengatasi gangguan ginjal adalah

sifatnya seperti tonik, anti infeksi,
anti toksik, peluruh kencing (diuretik
ringan), pembersih darah, pereda
demam
(antipiretik),
penenang
(sedatif),
mempercepat
penyembuhan luka dan millenrian
pembuluh darah tepi (vasodilator
perifer)

ambil daun 100 g daun pegagan

dengan 4 gelas air, rebus hingga air
tersisa 2 gelas minum 3 kali sehari
1 gelas

No

Nama obat

Jenis

No. Registrasi/

Obat

Produsen

Komposisi

Khasiat

Orthosiphonis
Folium.
49.50 mg
1.
Sonchi Folium. 49.50 mg
Sericocalycis
Folium.
POM TR 082 482 831/
45.00 mg
PT
Industri
Jamu
Jamu
2.
Phyllanthi Herba. 45.00
Borobudur
edit Master text styles mg
Imperatai Radix. 22.50 mg
Cubebae Fructus. 6.75 mg
Caricae Folium. 6.75 mg

Dosis

Anjuran & Perhatian

Meluruhkan
batu
oksakat,
melancarkan air seni dan
meredakan sakit otot pinggang
Mencegah terjadinya endapan batu
ginjal, meningkatkan sistem imun
tubuh, kencing manis, tekanan darah
tinggi

Minumlah
secara teratur 2
kali sehari @ 5
pil.
Dosis
dapat
ditingkatkan
atau dikurangi
sesuai
kebutuhan

Anjuran
:
Dianjurkan minum air putih minimal 2.5 liter
perhari
Perhatian
:
hanya untuk penderita batu ginjal dan batu
kanding kemih yang telah ditetapkan oleh
dokter. Selama penggunaan konsultasikan
pada dokter secara berkala

Membantu meluruhkan batu urin dan

membantu melancarkan buang air kecil
Mengembalikan fungsi ginjal yang
rusak menjadi kembali normal,
menurunkan kadar serum glukosa di
dalam
darah
sehingga
mampu
mencegah kerusakan hati dan pancreas
yang disebabkan oleh diabetes normal,
penurun panas, anti radang, peluruh air
seni (diuretik), menetralkan racun,
peluruh
dahak,
peluruh
haid,
aphrodisiac dan penawar racun

Minumlah
secara teratur 2
kali sehari @ 2
kapsul. Dosis
dapat
ditingkatkan
atau dikurangi
sesuai dengan
kebutuhan

KELING 100 PIL

Click to

LIMAN 100
KAPSUL

1.
2.

Jamu

POM TR 112 327 171/

Elephantopi
PT
Industri
Jamu
Extract. 550 mg
Borobudur

JAVA TEA 100

KAPSUL
3

Jamu

POM TR 062 363 641/

Orthosiphonis
PT
Industri
Jamu Extrac.
550 mg
Borobudur

Folium

1.
Folium 2.

Memelihara kesehatan fungsi ginjal

Melancarkan buang air kecil, asam
urat, mencegah pembentukan kristal
dalam kandung kemih dan batu
empedu

Perhatian
:
- Hanya untuk penderita batu ginjal dan batu
kandung kemih yang telah ditetapkan oleh
dokter.
- Selama penggunaan konsultasikan pada
dokter secara berkala. Apabila tidak ada
perbaikan gejala, hubungi dokter

Anjuran :
Dianjurkan minum air putih sebanyak
mungkin

Minumlah
secara teratur 2
:
kali sehari @ 2 Perhatian
Bila tidak ada perbaikan gejala segera
kapsul.
hubungi dokter

KEJIBELING
100 KAPSUL

Click to

Minumlah secara
1. Membantu
teratur 2 kali sehari
meluruhkan
Sericocalycis Folium
batu oksalat @ 2 kapsul. Dosis
Extract. 440 mg
dapat ditingkatkan
di ginjal
POM TR 082 381 761/ Orthosiphonis
atau dikurangi
2. Saluran
Jamu PT Industri Jamu Folium Extract. 55
kemih.
sesuai kebutuhan.
mg
Borobudur
Membantu
Selanjutnya
Folium
edit Master text styles Sonchi
melancarkan
minumlah secara
Extract. 55 mg
buang
air teratur 1 kali sehari
kecil
@ 2 kapsul

CORALGIN 100
KAPSUL

1. Meluruhkan
POM TR 092 306 421/
Sericocalycis Folium
batu ginjal
Jamu PT Industri Jamu
Extract. 550 mg
2. Melancarkan
Borobudur
buang air kecil

Minumlah secara
teratur 2 kali sehari
@ 2 kapsul. Dosis
dapat ditingkatkan
atau dikurangi
sesuai dengan
kebutuhan

Anjuran :
Dianjurkan minum air putih minimal
2.5 liter per hari.
Perhatian :
Hanya untuk penderita batu ginjal
dan batu kandung kemih yang telah
ditetapkan
dokter.
Selama
penggunaan konsultasikan pada
doktor secara berkala
Anjuran :
Dianjurkan minum air putih minimal
2.5 liter per hari.
Perhatian :
Hanya untuk penderita batu ginjal
dan batu kandung kemih yang telah
ditetapkan oleh dokter. Selama
penggunaan konsultasikan pada
dokter secara berkala. Bila tidak ada
perbaikan gejala, segera hubungi
dokter

Click to edit Master text styles