STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Semiah

Umur

: 58 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: IRT

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Dusun mangga dua kecamatan serdang begadai

TanggalMasuk

: 25 Juli 2013

MR

: 89.20.33

KeluhanUtama

: Mual Muntah

Telaah

:
-

Dialami penderita sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 3 hari ini, frekuensi
muntah : 2-3 x/hari. Isi muntah apa yang dimakan dan diminum. Volume muntah
aqua gelas / sekali muntah. Darah dalam muntah tidak dijumpai. Nyeri ulu
hati tidak dijumpai. Nafsu makan menurun. Sekali makan hanya 3 sendok

makan.penderita juga mengeluhkan mulutnya terasa pahit dan tidak nafsu makan.
Muka pucat disadari penderita 3 bulan ini.oyong dijumpai.jantung berdebar
dijumpai.telinga berdenging dijumpai. Riwayat perdarahan spontan tidak

dijumpai.
Badan lemas dialami penderita dalam 1 tahun ini.
Buang air kecil 1 botol aqua sedang dalam 24 jam.volume 500 cc. Riwayat
buang air kecil keluar batu, berwarna keruh, sakit buang air kecil, buang air kecil

berpasir, buang air kecil berdarah tidak dijumpai. Nyeri pinggang tidak dijumpai.
Sesak napas dialami penderita sejak 2 hari terakhir ini. Sesak napas tidak
berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riwayat terbangun tengah malam

karena sesak nafas dan riwayat membutuhkan posisi duduk untuk megurangi
-

sesak nafas tidak dijumpai. Riwayat Batuk tidak dijumpai.

Demam dialami penderita sejak 2 hari ini. Demam sifatnya tidak terlalu tinggi.

Kejang dan menggigil tidak dijumpai.

Bisul di telinga kiri dialami penderita sejak seminggu yang lalu. Bisul memerah,

bengkak, nyeri diarea telinga kiri. Bisul belum di obati sebelumnya.

Riwayat menderita darah tinggi dialami penderita sejak 2 tahun yang lalu.

Tekanan darah tertinggi pernah mencapai 180 mmHg. Berobat tidak teratur.
Riwayat menderita sakit gula tidak dijumpai.
Buang air besar dalam batas normal

RPT : Hipertensi
RPO : Captopril
Status Praesens
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

: (+)

Tek. Darah

: 130/70 mmHg

Ikterik

: (-)

Nadi

: 100 x/i, reg, T/V cukup

Cyanosis

: (-)

Pernafasan

: 28 x/i, reg

Dyspnoe

: (+)

Suhu

: 37,4 0C

Edema

: (-)

KU/ KP/ KG

: buruk/ buruk/baik

Pancaran wajah

: Lemah

BB

: 50kg

Sikap paksa

: (-)

TB

: 155 cm

Refleks fisiologis

: (+)/(+)

IMT

: 22,8

Refleks patologis

: (-)/(-)

Kesan : normoweight

Pemeriksaan Fisik

Kepala
Mata

: Conj. Palp. Inf. Pucat (+/+), SkleraIkterik (-/-), ukuran pupil 2mm/2mm. RC
(+/+).

Telinga: abses o/t auricularis sinistra

Hidung

: dalam batas normal

Mulut

: Bibir pucat dijumpai. Mucosa bibir kering tidak dijumpai.

Leher

: TVJ R-2 cmH2O ,pembesaran KGB (-/-), trakea medial, Kaku kuduk: (-)

Thorax Depan
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: SF sulit di nilai

Perkusi

: Sonor
Batas Paru Hati

: R/A: ICR V-VI

Batas Jantung

: Atas ICR III sinistra

Kiri ICR V 1 cm medial LMCS
Kanan LSD

Auskultasi

: SP:Vesikuler pada kedua lapangan paru

ST : (-)
Jantung: HR: 100 x/i, reguler, desah (-), murmur (-)
BunyiJantung: M1 > M2, A2 > A1, P2 > P1, A2 > P2

Thorax Belakang

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF sulit di nilai

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: SP: Vesikuler pada kedua lapangan paru

ST: (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris.

Palpasi

: Soepel ,Hepar/Lien/Renal tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) normal

Pinggang
Tapping Pain : (-/-)
Ballotement

: (-/-)

Genitalia

: Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Superior

: akral hangat, edema (-/-)

Inferior

: akral hangat, edema (-/-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 25 Juli 2013

Darah Rutin

Hasil

Nilai Normal

WBC

15000

4000-10000/ uL

RBC

2,30

4,5-6,5 x 106uL

HGB

5,7

12-14 gr/dl

HCT

16,6

36-42 %

MCH

72,2

80-97/ fL

MCV

24,9

27-33,7/ pg

MCHC

34,7

31,5-35,0/ dl

PLT

288000

150000-440000/ uL

Pemeriksaan Urinalisa 25 Juli 2013

Urin Rutin

Hasil

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Keruh

Jernih

Protein

Reduksi

Sedimen Eritrosit

< 3 /lpb

Sedimen Leukosit

>100/lpb

< 5/lpb

Sedimen Renal epitel

Sedimen Blass epitel

Sedimen Vag/Urether ep.

5-10/lpb

< 5/lpb

Sedimen Ca Oxalat

Sedimen T.Phospat

Sedimen Cystin

Sedimen Urat

Silinder

Urobilin

Bilirubin

Urobilinogen

pH

4,6 8

Berat jenis

1,005

1,001 1,035

Nitrit

Bakteri +

RESUME
Keluhan utama: Nausea dan Vomitus
Telaah : Dialami penderita sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 3 hari ini, frekuensi muntah : 23 x/hari. Isi muntah apa yang dimakan dan diminum. Volume muntah aqua gelas / sekali
muntah. Darah dalam muntah tidak dijumpai. Anemia disadari penderita 3 bulan ini. Buang air
kecil 1 botol aqua sedang dalam 24 jam.volume 500 cc. Badan lemas dialami penderita
dalam 1 tahun ini. Dyspnoe dialami penderita sejak 2 hari terakhir ini. Febris dialami penderita
sejak 2 hari ini. Abses auricularis sinistra dialami penderita sejak seminggu yang lalu. Abses
rubor, swelling, dolor auricularis sinistra. Riwayat Hipertensi dialami penderita sejak 2 tahun
yang lalu. Tekanan darah tertinggi pernah mencapai 180 mmHg. Berobat tidak teratur.
RPT : Hipertensi
RPO : Captopril

Pemeriksaan Fisik ( Status Lokalisata) :

Kepala
Mata

: Conj. Palp. Inf. Pucat (+/+) anemis

Telinga: abses o/t auricularis sinistra

Diagnosis Banding
CKD stage V

ec HN + Hipertensi Terkontrol + Sepsis ec Abses o/t Auricularis Sinistra +

Acute On CKD

PGOI

AKI Stadium Failure

PNC

Urosepsis

Abses o/t Auricularis Sinistra

Diagnosis Sementara
CKD stage V ec HN dengan uremic syndrome +Asidosis metabolik + Hipertensi Terkontrol +
Sepsis ec Abses o/t Auricularis Sinistra

Terapi
Tirah baring
O2 1-2 l/i
Diet Ginjal 1500 kkal dengan 30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/12jam skin test (H1)
Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam (H1)
Inj. Metoclopramide / 8jam/ iv
Captopril 2 x 25 mg
Paracetamol 3x500 mg
Balance cairan 0 cc

Anjuran
RFT
Elektrolit
AGDA
KGD ad Random
Kultur urin/ ST
EKG
USG ginjal dan saluran kemih
Foto BNO / Dilanjutkan dengan IVP apabila creatinin<2 mg/dl
Konsul Divisi Nefrologi dan Hipertensi
Konsul Divisi PTI
Konsul Departement THT

Follow Up Tanggal 26 29 Juli 2013

S :Mual (+), muntah (+)
O :Sens : compos mentis
TD : 120-130/70-80 mmHg
HR

:100-102x/i

RR

: 26-28x/i

: 37,5-37,6oC

Pemeriksaan Fisik ( Status Lokalisata) :

Kepala
Mata

: Conj. Palp. Inf. Pucat (+/+) anemis

Telinga: abses o/t auricularis sinistra

Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Laboratorium
Darah Rutin
WBC

Hasil
22900 / uL

Nilai Normal
4000-10000/ uL

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

2,25 x 106uL
5,9 gr/dl
18,4 %
82/ fL
26,1/ pg
31,7/ dl
296.000/ uL

4,5-6,5 x 106uL
12-14 gr/dl
36-42 %
80-97/ fL
27-33,7/ pg
31,5-35,0/ dl
150000-440000/ uL

Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Uric Acid
Creatinin Clearance
Glukosa Adrandom

Hasil
335
17,24
7,3
2,8
136

Nilai Normal
10 50 mg/dl
0,6 1,2 mg/dl
3,5 7,0 mg/dl
mg/dl
< 140 mg/dl

Natrium
Kalium
Chlorida

146
2,9
112

136 155 mmol/dl

3,5 5,5 mmol/dl
95 103 mmol/dl

pH
PCO2
PO2
TCO2
HCO3

7,306
14,3
140,3
7,3
7,2

7.35-7.45
35-45 mmHg
80-100 mmHg
23-27mmol/l
22-26 mmol/l

BE

-19,3

(-2) (+2)

Sat.O2

98,3

95-98%

EKG
Foto Thoraks
Foto BNO

Bacaan Radiologi :
Terlihat batu radiopak pada ginjal kanan, kontur ginjal kanan membesar.
Kesimpulan : Nefrolitiasis Kanan.
Bacaan Dr. Ruangan + tampak batu radiopak di vesica urinaria kesan Vesicolithiasis

Hasil USG Ginjal Dan Saluran Kemih

Kesimpulan : Hidronefrosis severe bilateral dengan Nefrolitiasis Bilateral
Diagnosis Sementara
CKD stage V ec PGOI + Hipertensi Terkontrol + Sepsis ec Abses o/t Auricularis Sinistra +
Abses o/t Auricularis Sinistra

Terapi
Tirah baring
O2 2-4 l/i
Diet Ginjal 1500 kkal dengan 30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/12jam skin test (H2-4)
Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam (H2-4)
Substitusi meylon 3 flakon dalam 200 cc nacl 0.9%
Hemodialisis Penderita menolak
Inj. Metoclopramide / 8jam/ iv
Captopril 2 x 25 mg
Paracetamol 3x500 mg
Balance cairan 0 cc
Anjuran: AGDA post substitusi

Jawaban Konsul Nefrologi dan Hipertensi

26 Juli 2013
Diagnosa
CKD stage V ec HN dengan Uremic Sindrom + Hipertensi terkontrol + Asidosis Metabolik +
PGOI
PNC
DD : - Urosepsis

+ Abses o/t Auricularis Sinistra

- Sepsis ec Abses o/t Regio Auricula Sinistra

Terapi
Tirah baring
O2 2-4 l/i
Diet Ginjal 2100 kkal dengan 30 gr protein
IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/12jam/iv
Inj. Ciprofloxacin 400 mg/24 jam
Hemodialisis
Captopril 2 x 25 mg
Rencana Tranfusi PRC 250 cc durante HD
Rencana substitusi bicnat (meylon) 6 flacon durante HD
Balance cairan 0 cc
Terapi lain sesuai ruangan
Anjuran
Kultur Urin/ST
Darah rutin, RFT, Elektrolit, AGDA Post HD
Foto thorax PA
Foto BNO
USG Ginjal & Saluran Kemih

Jawaban Konsul THT 26 Juli 2013

Diagnosa : Otitis Eksterna Auricula Sinistra
Th:
-

Gentamycin salp (dioles pada tampon telinga)

Aural Latex

Anjuran:
-

Foto polos mastoid

Granulasi (di kauter dengan albothyl)

Jawaban Konsul Nefrologi dan Hipertensi

27 Juli 2013
Diagnosa
CKD stage V ec PGOI dengan Uremic Sindrom + Hipertensi terkontrol + Asidosis Metabolik +
HN
PNC
DD : - Urosepsis

+ Abses o/t Auricularis Sinistra

- Sepsis ec Abses o/t Regio Auricula Sinistra

Terapi
Tirah baring
O2 2-4 l/i
Diet Ginjal 2100 kkal dengan 30 gr protein
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/12jam/iv
Inj. Ciprofloxacin 400 mg/24 jam
Hemodialisis Penderita masih menolak HD
Captopril 2 x 25 mg

Rencana Tranfusi PRC 250 cc durante HD

Rencana substitusi bicnat (meylon) 6 flacon durante HD
Balance cairan 0 cc
Terapi lain sesuai ruangan
Anjuran
SI/TIBC
Serum Feritin
Konsul Bedah Urologi

Follow Up Tanggal 30-31 Juli 2013

S : Penurunan Kesadaran
O : Sens : compos mentis
TD : 140-190/90-100 mmHg
HR

:100-110 x/i

RR

: 28-32 x/i

: 38-38,6oC

Pemeriksaan Fisik ( Status Lokalisata) :

Kepala
Mata

: Conj. Palp. Inf. Pucat (+/+) anemis

Telinga: abses o/t auricularis sinistra

Pemeriksaan Urinalisa Ulangan

Urin Rutin

Hasil

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Keruh

Jernih

Protein

(+)

Reduksi

Sedimen Eritrosit

10-15/Lpb

< 3 /lpb

Sedimen Leukosit

30-40/lpb

< 5/lpb

Sedimen Renal epitel

Sedimen Blass epitel

Sedimen Vag/Urether ep.

50-30/lpb

< 5/lpb

Sedimen Ca Oxalat

Sedimen T.Phospat

Sedimen Cystin

Sedimen Urat

Silinder

Urobilin

SBilirubin

Urobilinogen

pH

4,6 8

Berat jenis

1,005

1,001 1,035

Nitrit

Bakteri +

Kesan : proteinuria, hematuria, leukosituria

Hasil pemeriksaan laboratorium

SI : 61 ng/ml
TIBC : 176 ng/ml

ST : 34.65 %

Hasil Foto Mastoid

Tampak perselubungan pada mastoid air cells kiri, mastoid air cells kanan baik
Kesimpulan Radiologi : Mastoiditis kiri

Jawaban Konsul Departement Bedah Urologi

Dx: GGK ec obstruksi urophaty ec susp batu ureter bilateral + hidronefrosis bilateral

Diagnosis Sementara
Penurunan Kesadaran ec Uremic Encepalopathy

+ CKD stage V ec PGOI +

`Sepsis ec Urosepsis
Otitis Eksterna Auricula Sinistra
Gangguan Elektrolit
Hipertensi Stage II + Sepsis ec Otitis Eksterna Auricula Sinistra + Otitis Eksterna Auricula
Sinistra
Terapi
Tirah baring
O2 2-4 l/i
Diet Sonde via NGT Diet Ginjal 1500 kkal dengan 30 gr protein
Pasang NGT

Pasang Kateter Urin

IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/12jam (H5-6)
Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam (H5-6)
Hemodialisis Penderita menolak
Inj. Metoclopramide / 8jam/ iv
Captopril 2 x 25 mg
Paracetamol 3x500 mg
Gentamycin salp (dioles pada tampon telinga)
Aural Latex
Balance cairan 0 cc

Penjajakan :
Masih menunggu hasil kultur urin/STD

TGL

WAKT
U

BAK

BAB

Munta
h

IWL

TOTA
L

Balanc
e

TOTA
L

Makana
n

Minuma
n

29/06/201
3

08.00

750 cc

50

500

1300

1300

150

650

30/06/201
3

08.00

700 cc

50

500

1250

1250

100

650

01/07/201
3

08.00

800 cc

500

1300

1300

100

700

02/07/201
3

08.00

600 cc

50

500

1150

1150

100

550

03/07/201
3

08.00

800 cc

50

500

1350

1350

150

700

04/07/201
3

08.00

750 cc

500

1250

1250

200

550