12/11/2013

PENTINGNYA KESELAMATAN
PASIEN DI RS
TIM KPP-RS
RSISA

Keselamatan Pasien
(Patient safety)
Suatu sistem yang mendorong rumah sakit membuat
asuhan pasien menjadi lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(KKP-RS)

12/11/2013

Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan
Seminar Nasional Persi
21 Agustus 2005
JCC

Sejak 2006 : Workshop

Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko
Klinis, telah diikuti
hampir 1900 Staf RS
(Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit
seluruh Indonesia

To Err is Human:
Building a Safer Health
System
(1999/2000)

UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah
Sakit

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
Patients for Patient Safety
Jakarta Declaration

1 Juni 2005, PERSI

membentuk badan
nasional : KKPRS

2000

2004

2005

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19

July 2007

2006

2007

2008

2009

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien
2008 :

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
WHO memimpin
gerakan keselamatan
pasien dengan
membentuk : World
Alliance for Patient
Safety, sekarang
WHO Patient Safety

Keselamatan Pasien RS
telah

di Jakarta

2006, KKI : Standar

Kompetensi Dokter :

mulai di Akreditasi oleh

KARS

Keselamatan Pasien

12/11/2013

UNDANG UNDANG NO.44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

MATERI

PENJELASAN

Bagian Kelima
Keselamatan Pasien
Pasal 43

1)Rumah Sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.
2)Standar keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak
diharapkan.
3)Rumah Sakit melaporkan kegiatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada
komite yang membidangi keselamatan pasien
yang ditetapkan oleh Menteri.
4)Pelaporan insiden keselamatan pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat
secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien.
5)Ketentuan lebih lanjut mengenai standar
keselamatan pasien sebagaimana pada ayat (1)
dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Ayat (1)Yang dimaksud dengan

keselamatan pasien (patient safety)
adalah proses dalam suatu Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan
pasien yang lebih aman. Termasuk
di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan untuk
belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
Ayat (2)Yang dimaksud dengan
insiden keselamatan pasien adalah
kesalahan medis (medical error),
kejadian yang tidak diharapkan
(adverse event),
event), dan nyaris terjadi
(near miss).

TYPE OF INCIDENT
1- KONDISI POTENSIAL CIDERA KPC (A reportable circumstance / SITUASI ATAU
KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2 KEJADIAN NYARIS CIDERA KNC ( A near miss ) :
ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
3 KEJADIAN TIDAK CIDERA KTC (A no harm incident ) :
ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA..
CIDERA
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.
4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( A harmful incident / adverse event)
event) :
ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS..
HEMOLYSIS

12/11/2013

Di Rumah Sakit :
banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.

Complex health environments can cause harm

12/11/2013

DIRUMAH SAKIT KAMI

TIDAK PERNAH
TERJADI KESALAHAN,
TUAN ADAM

NAMA SAYA DAVID !

JUST CULTURE,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

12/11/2013

JUST CULTURE

BLAMING - CULTURE

12/11/2013

HAL PENTING
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS:

- Safer Care
Quality (Safety Beyond Quality)

Quality)
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA :
- Safety Culture
- Blame
Blame--Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIPERLUKAN KOMITMEN DAN LEADERSHIP

6 PATIENT SAFETY GOALS

( JCIA ) TANTANGAN !!!!
1. Identifikasi pasien dengan tepat
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan
kewaspadaan tinggi
4. Memastikan benar lokasi, benar tindakan dan benar pasien

5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial: effective hand hygiene

6. Mengurangi risiko injury akibat jatuh
Patient safety/Group/2011

14

12/11/2013

costypandjaitan@yahoo.com