PENATALAKSANAAN ONSET DINI PREEKLAMPSIA BERAT PADA RUMAH SAKIT

TERSIER DI INDIA: APAKAH PENATALAKSANAAN EKSPEKTAN (MEMPERTAHANKAN

KEHAMILAN) DAPAT MENGUBAH OUTCOME PERINATAL ?
MANISHA KUMAR, JYOTI MEENA, USHA GUPTA, ABHA SINGH, NAMITA JAIN

ABSTRAK
TUJUAN: Tujuan penelitian ini adalah mencari tahu outcome maternal dan perinatal dari onset
dini preeclampsia (PE) berat pada pusat kesehatan tersier di negara sedang berkembang seperti
India dan untuk menentukan apakah penatalaksanaan ekspektan pada tempat tersebut dapat
meningkatkan outcome perinatal. Metode dan Material: Disain penelitian adalah retrospektif.
Seluruh wanita dengan PE dini di rawat stabilisasi dan dievaluasi. Penatalaksanaan ekspektan
diberikan saat tidak ada indikasi untuk terminasi. Outcmoe perinatal dari kelompok yg mendapat
penatalaksanaan ekspektan dibadingkan dengan kelompok yang mendapat penatalaksanaan agresif,
dan analisis statistic yang tepat dilakukan. Hasil: Total 106 wanita yang dirawat menderita PE
berat, 61 diterapi agresif, dan 45 cukup stabil untuk menerima penatalaksanaan ekspektan. Total
hari yang dibutuhkan untuk pemberian penatalaksaan ekspektan adalah 7 hari. Mortalitas perinatal
adalah 31,13%. Outcome perinatal dari kelompok ekspektan dan aggressive tidak berbeda
(P=0,141); Tidak terjadi peningkatan komplikasi maternal pada kelompok ekspektan. Terdapat 2
kasus mortalitas maternal pada kelompok agresif. Kesimpulan: Mortalitas perinatal pada PE berat
adalah tinggi. Tidak terdapat peningkatan morbiditas maternal pada penatalaksanaan ekspektan;
namun, tidak terdapat perbedaan mortalitas perinatal pada penatalaksaan ekspektan. Kata kunci:
Negara sedang berkembang, hemolisis, peningkatan enzim hati, platetel rendah, sindrom hemolisis
peningkatan enzim hati platelet rendah, penatalaksaan ekspektan, outcome perinatal, preeclampsia
berat.
PENDAHULUAN
Kelainan hipertensi dalam kehamilan adalah salah satu penyebab penting dari morbiditas
dan mortalitas maternal dan perinatal baik di negara berkembang/maju dan sedang berkembang.
Insiden PE telah diestimasi antara 5 dan 10%. 1 Insiden ini tinggi di negara sedang berkembang
disebabkan karena malnutrisi, hipoproteinemia, dan fasilitas obstetric yang buruk. Dikarenakan
rendahnya kesadaran, pasien datang terlambat ke pusat kesehatan tersier sudah dengan komplikasi
PE.
PE berat berkembang sebelum 34 minggu gestasi berhubungan dengan tingginya rate
morbiditas dan mortalitas perinatal. Penatalaksanaan dengan terminasi segera berakibat pada
tingginya rate morbiditas dan mortalitas neonatus serta memperpanjang masa rawat rumah sakit di
neonatal intensice care unit (NICU) yang disebabkan oleh prematuritas. Sebaliknya, mencoba
memperpanjang kehamilan dengan penatalaksanaan ekspektan dapat berakibat kematian fetus atau
kerusakan asfiksial in utero dan meningkatkan morbiditas maternal. 1 Penatalaksanaan ekspektan
dari PE dini jauh dari mature/term telah menunjukan keuntungan bagi fetus dan ibunya.1-3 Tujuan
utama penatalaksanaan ekspektan pada wanita dengan PE berat jauh dari mature adalah untuk
meningkatkan outcome perinatal, namun, kondisi maternal dapat memburuk selama penatalaksaan

ekspektan. Hal ini menekankan pentingnya menyeimbangkan risiko antara outcome maternal dan
perinatal. Haddad dkk14 mereview beberapa trial prospektif dan retrospektif dan menyimpulkan
bahwa penatalaksanaan ekspekan pada wanita dengan PE berat layak dilakukan pada pasien-pasien
terpilih tanpa mengganggu keselamatan maternal.
Outcome dari PE berat jauh dari mature/term di negara sedang berkembang tidak sama
dengan negara berkembang/maju dimana sumber daya dan ekspertise jauh lebih baik. Pada
penelitian ini, kami mencoba mengevaluasi outcome perinatal dan maternal dari onset dini PE di
RS tersier di India. Kami juga mencoba mencari tahu apakah penatalaksanaan ekspektan
memberikan rangkaian keberhasilan dalam menekan mortalitas perinatal, atau justru secara
signifikan meningkatkan morbiditas maternal
METODE DAN MATERIAL
Kami melakukan disain cohort retrospective selama periode satu tahun (Februari 2011
hingga Januari 2012), seluruh wanita hamil yang datang ke RS tersier penelitian dengan onset dini
PE dimasukan dalam penelitian secara retrospektif. Wanita dikatakan memiliki PE berat bila
tekanan darah 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolic pada dua kali pengukuran dengan
jarak setidaknya 6 jam selama bed rest, proteinuria 5 gr pada urin 24 jam atau +3 atau lebih pada
dua kali pemeriksaan urin dengan jarak setidaknya 4 jam, atau adanya tanda dan gejala dari
impending PE, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, edema pulmoner, dan
trombositopenia.1
Seluruh pasien dengan PE dini dirawat, stabilisasi, dan dievaluasi (n=106). Pasien dengan
kondisi sangat tidak stabil dan yang membutuhkan terminasi segera dilakukan secara agresif
(n=45). Kehamilan-kehamilan ini diterminasi dengan atau tanpa kortikosteroid. Penatalaksanaan
ekspekan diterapkan bagi mereka yang dapat diterapi secara konservatif hingga apapun bentuk dari
komplikasi PE muncul, sehingga diperlukan terminasi dari penatalaksaan ekspektan (n=61).
Penatalaksanaan meliputi bed rest, catatan harian berat badan maternal, monitoring tekanan
darah maternal dan urin output setiap 4 jam. Pasien ditanyakan berulang tentang adanya sakit
kepala, gangguan pengelihatan, dan nyeri kuadran kanan atas. Tes darah meliputi estimasi
hemoglobin, jumlah platelet, serum enzim hati, kreatinin, asam urat, dan profil pembekuan. Tes-tes
ini dilakukan setiap hari atau tergantung gejala klinis dan temuan labor. Obat antihipertensi oral
diberikan sering dalam bentuk kombinasi untuk menjaga tekanan darah diastolic pada kurang dari
100 mmHg. Hingga dua obat dengan dosis maksimal diberikan pada pasien-pasien ini untuk
menurunkan berat badan. Penilaian fetal meliputi USG awal untuk estimasi berat janin dan volume
ketuban dan evaluasi pertumbuhan fetal. Pemeriksaan Doppler juga dilakukan. Pemeriksaan
Doppler tidak mempengaruhi mode persalinan selama fetal rate baik. Pasien-pasien diterminasi
kehamilannya bila muncul kontraindikasi terhadap penatalaksanaan ekspektan atau ketika usia
gestasi 34 minggu sudah tercapai. Indikasi fetal adalah apapun bentuk fetal distress atau perubahan
Doppler yang membutuhkan terminasi segera. Mode persalinan ditentukan oleh dokter setempat
berdasarkan indikasi obstetric dan fetal.

Outcome utama dari penelitian ini adalah outcome maternal dan perinatal pada onset dini
PE berat; outcome dari kelompok ekspektan dibandingkan dengan kelompok agresif. Pada
kelompok ekspektan, pemanjangan hari kehamilan didefinisikan sebagai jumlah hari-hari selama
dirawat. Morbiditas perinatal dinilai dengan berat bayi, skor Apgar, jumlah hari perawatan di
NICU, dan komplikasi yang terjadi pada bayi. Komplikasi maternal mayor meliputi kematian
maternal, eklampsia, HELLP syndrome, abruption plasenta, DIC, edema pulmoner, gagal ginjal
akut (nilai kreatinin serum >1,14 mg/dl). HELLP didefinisikan sebagai adanya hemolisis
(ditemukannya shcistocytes, burr sel pada apusan darah tepi, peningkatan level bilirubin, dan
peningkatan level lactate dehidrogenase/ LDH >600 IU/L, peningkatan enzim hati (SGPT, SGOT,
dan LDH) dan jumlah platelet rendah (<100.000/mm3). Outcome perinatal pada kelompok
ekspektan dibadingkan dengan kelompok agresif dengan bantuan analasis statistic student unpaired
t-tes.
HASIL
Selama periode penelitian (Januari 2010 hingga Desember 2010), terdapat 12.776 kelahiran
pada RS kami. Terdapat 106 kasus PE berat dengan usia gestasi <34 minggu (0,8%). Seluruh pasien
distabilisasi dan dievaluasi; 45 dari mereka cukup stabil untuk menerima petalaksanaan ekspektan
(42,5%), dan sisa 61 pasien masuk dengan komplikasi PE berat atau tejadi onset persalinan normal
(57,5%).
Profil demographic pasien dengan PE berat ditunjukan tabel 1. Terdapat lebih banyak pasien
yang tidak tercatat pada kelompok pasien agresif (80,3%) dibanding pada kelompok ekspektan
(73,3%). Usia rerata pasien penelitian adalah 25 tahun, dan mayoritas adalah promogravida
(50,9%). Tidak terdapat perbedaan bermakna dari usia dan paritas dari dua kelompok pasien. Rerata
usia gestasi adalah 31 minggu 6 hari. Rerata usia gestasi gestasi dari kelompok ekspektan adalah 31
minggu 4 hari (11,8 hari), sementara pada kelompok agrasif adalah 32 minggu 1 hari (11,3 hari).
Terdapat lebih banyak wanita dengan usia gestasi dibawah 32 minggu (46,7%) pada kelompok
ekspektan dibanding dengan kelompok agresif (32,8%). Rerata pemanjangan hari kehamilan pada
kelompok ekspektan adalah 7 hari (11,2 hari). Walaupun tidak terdapat perbedaan signifikan
tekanan darah sistolik pada kedua kelompok, rerata tekanan darah diastolik pada kelompok
ekspektan lebih rendah secara signifikan dibanding kelompok agresif (P=0,004). Diantara
komplikasi maternal, albuminuria lebih dari sama dengan +2 terlihat pada 45,3% pasien; terdapat
lebih banyak albuminuria pada kelompok agresif secara signifikan (P=0,016) dibanding kelompok
ekspektan. Perubahan retina pada pemeriksaan fundus merupakan komplikasi umum kedua, setelah
albuminuria, yang terdapat pada 32,1% pasien. Terdapat 2 kasus mortalitas maternal pada
kelompok agresif; edema pulmoner merupakan faktor komplikasi utama baik pada kelompok
ekspektan maupun agresif. Tidak terdapat kematian maternal pada kelompok ekspektan. Semua
komplikasi maternal hampir serupa pada kedua kelompok tanap perbedaan signifikan diantara
kedua kelompok (tabel 1).
Alasan terminasi pada kedua kelompok dipaparkan pada tabel 2. Pada kedua kelompok,
tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol menjadi penyebab utama, diikuti dengan IUGR dengan
Doppler abnormal dalam bentuk absent atau reserved diastolic flow di arteri umbilicalis. Tidak

terdapat kasus eklampsia, edema pulmoner, atau abruption plasenta di kelompok ekspektan. Seksio
cesaria segment bawah (lower segment SC) dilakukan pada 24,4% kasus di kelompok ekspektan,
dimana 24,6% kasus di kelompok agresif; Indikasi utama seksio cesaria adalah fetal heart rate yang
buruk pada kedua kelompok.

Outcome perinatal dipaparkan di tabel 3. Secara keseluruhan, terdapat 73 bayi hidup

(68,9%) dengan mortalitas perinatal sejumlah 31,1%, dimana 21,7% IUD (intrauterine death).
Rerata berat lahir adalah 1542 gr. Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam berat lahir dan
mortalitas perinatal antara kedua kelompok. Pada kelompok ekpektan, terdapat 6 IUD, sementara
pada kelompok agresif terdapat 15 IUD. Rerata skor Apgar berentang antara 4 hingga 6 di 1 menit
pertama dan 5 menit berikutnya, tanpa adanya perbedaan signifikan skor Apgar di kedua kelompok.

Diantara lahir hidup, 70,6% masuk NICU. Terdapat perbedaan signifikan pada perawatan
NICU pada kelompok ekspektan dan agresif, kelompok agresif memiliki tingkat pertawatan NICU
lebih tinggi (P=0,028). Diantara komplikasi neonatus, RDS adalah paling sering terjadi (18,8%).
Komplikasi lain adalah necrotizing enterocolitis yang terjadi pada 3 neonatus pada kelompok
ekspektan dan 1 bayi pada kelompok agresif, dan hemorrhagic ischemic encephalopathy dan DIC
pada 1 bayi di kelompok agresif.
Terdapat 37 kasus IUGR (34,9%), di luar dari mereka terdapat 3 kasus IUD (17,6%) pada
kelompok ekspektan dan 11 IUD (55%) pada kelompok agresif. Mortalitas perinatal diantara bayi
IUGR pada kelompok agresif secara signifikan lebih tinggi dibanding kelompok ekspektan
(P=0,016).
DISKUSI
Penelitain memfokuskan tantangan dalam penatalaksanaan PE berat jauh dari mature/term
di negara sedang berkembang, dimana bahkan fasilitas NICU belum terlengkapi dengan baik di RS
tersier dan pasien datang berobat pada stadium yang cukup terlambat. PE secara umum berdampak

pada wanita nulipara. Al-Mulhim dkk, mengestimasi bahwa 42% dari wanita pada penelitiannya
adalah nulipara;5 Pada penelitian kami, temuan serupa juga ditemui, dimana 50,9% wanita adalah
nulipara. Diantara seluruh pasien dengan PE berat, 42,5% terkualifikasi/layak untuk mendapat
penatalaksanaan ekspektan, hal ini serupa dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan Hall dkk,6
dimana 49% subjek layak mendapat penatalaksanaan ekspektan. Pada penelitian kami, rerata usia
gestasi pada wanita kelompok ekspektan lebih rendah/dini dibanding kelompok agresif.
Pemanjangan kehamilan pada kelompok ekspektan adalah 3-9 hari (rerata 7 hari). Temuan ini lebih
pendek bila dibandingkan dengan penelitian lain yang rentang pemanjangan kehamilan adalah 2-35
hari.7
Diantara komplikasi maternal di PE berat dalam kelompok penelitian kami, proteinuria
(>+2) dan perubahan retina menjadi komplikasi yang paling sering ditemui. Tidak terdapat
peningkatan signifikan pada morbiditas maternal pada kelompok ekspektan. Tidak terdapat kasus
abrubtio plasenta, eklamsia, atau edema pulmoner pada kelompok ekspektan. Tidak terdapat
kematian maternal yang dilaporkan pada kelompok ekspektan. Rate sindrom HELLP adalah 8,9%
pada kelompok ekspektan dibanding 14% pada penelitian lain. 7 Ketika kami membandingkan
pengukuran outcome perinatal seperti lahir hidup, skor Apgar, berat bayi, lama perawatan NICU,
dan komplikasi mayor seperti RDS, necrotizing enterocolitis, dan ischemic encephalopathy, kami
menemukan bahwa perbedaan outcome dan komplikasi di kedua kelompok tidak signifikan dan
juga insiden komplikasi ini jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan penelitian lain yang
melaporkan komplikasi perinatal berkisar dari 2,3% hingga 6,3% pada kelompok ekspektan.6,8
Walaupun pada trial sebelumnya menemukan bahwa terdapat pemanjangan kehamilan dan
peningkatan outcome perinatal pada penatalaksanaan ekspektan tanpa adanya dampak merugikan
pada Ibu,1-3 tidak ada perbaikan yang signifikan pada mortalitas dan morbiditas perinatal di
kelompok ekspektan pada penelitian kami, kecuali perawatan NICU yang lebih singkat secara
signifikan pada kelompok ekspektan dibanding agresif. Alasan yang mungkin dari temuan-temuan
ini adalah bahwa wanita dalam kelompok ekspektan masuk saat usia gestasi lebih dini dibanding
kelompok agresif, dan pemanjangan kehamilan dicapai oleh kelompok ekspektan jauh lebih rendah
dibanding penelitian lain, sehingga menghasilkan rerata usia gestasi saat persalinan pada kelompok
ekspektan hampir serupa dengan kelompok agresif. Penatalaksanaan ekspektan diterminasi saat
usia gestasi 34 minggu pada hanya 17,8% kasus; sisanya persalinan diinduksi sebelum 34 minggu.
Alasan penting ketiga adalah pada kasus kami, terminasi pada kelompok ekspektan dilakukan,
hampir seluruhnya, atas indikasi tekanan darah tinggi tak terkontrol; pada penelitian lain, indikasi
tersering adalah fetal distress.6 Rerata tekanan darah sistolik pada kelompok penelitian kami adalah
156 mmHg (15) dan rerata tekanan darah diastolic adalah 100 mmHg (8). Rentang ini lebih
rendah dibanding rentang tekanan darah di penelitian lain (nilai tengah sistolik 160 mmHg, nilai
tengah diastolic 105 mmHg).6 Hal ini mengindikasikan bahwa ambang nilai cutoff dari tekanan
sistolik dan diastolic kami adalah rendah dan kehamilan kami terminasi sesegera mungkin sehingga
tidak ada dampak menguntungkan pada outcome perinatal; dan sebab itu tidak ada peningkatan
signifikan pada morbiditas maternal pada kelompok ekspektan kami. Hal ini menunjukan bahwa
kami perlu merubah protocol penatalaksanaan sehingga dapat meningkatkan ambang batas
terminasi pada penatalaksaan ekspektan sehingga memberikan durasi yang cukup bagi
penatalaksanaan ekspektan untuk memberikan dampak menguntungkan bagi fetus.

Bombyrs, dkk melakukan analisis retrospektif pada 66 pasien dengan PE berat dan
menyimpulkan bahwa penatalaksanaan ekspektan memainkan peran penting pada eklampsia berat
dini. Namun dikarenakan terdapat morbiditas maternal yang sigifikan saat usai gestasi 32 minggu
dengan keuntungan neonatal minimal, maka mereka berpendapat untuk terminasi pada kehamilan
ini dengan pemberian kortikosteroid setelah periode gestasi ini. 9 Shear dkk melakukan analisis
retrospektif pada 155 wanita dengan PE berat. Mereka sangat merekomendasikan penatalaksanaan
ekspektan pada pasien-pasien dengan usia gestasi <30 minggu, tanpa memperdulikan hambatan
pertumbuhan janin. Terminasi perlu dilakukan pada usia gestasi >30minggu.10
Dengan keuntungan dari penatalaksanaan ekspektan khususnya pada kelompok usia gestasi
28-30 minggu menjadi patokan (evident) dan telah disetujui, keraguan muncul tentang apakah
keuntungan yang serupa dari penatalaksanaan ekspektan pada kasus fetus IUGD. Pada sebuah
penelitian prospektif, Haddad dkk, menyimpulkan bahwa pada penatalaksanaan ekspektan,
mortalitas dan morbiditas perinatal tidak lebih hebat pada fetus IUGR dibanding dengan fetus nonIUGR. Pada penelitian kami, outcome perinatal dari bayi IUGR pada kelompok ekspektan secara
relatif lebih baik dibanding outcome bayi IUGR pada kelompok agresif, dimana terdapat lebih
banyak secara signifikan jumlah IUD pada kelompok agresif (P=0,016).
Mortalitas perinatal adalah tinggi pada kasus PE berat jauh dari mature/term bahkan pada
seting RS tersier di negara sedang berkembang.