Oleh :
Akrim Permitasari
(G99141173)
Nia Anggarani
(G99142033)
Sylva M Permatasari
(G99141113)
Pembimbing :
dr. Junardi, Sp.B, FINACS
STATUS PENDERITA
I.
IDENTITAS
Nama
: Ny. W
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Alamat
: 15504935
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada pada tanggal 11 Desember 2013
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Surakarta dengan nyeri
perut kanan bawah dan ulu hati. Nyeri perut dirasakan pasien sejak 1 hari
yang lalu. Pasien merasakan nyeri yang terus menerus. Dengan tiduran
pasien merasa lebih baik. Pasien belum meminum obat sejak nyeri perut,
hanya disuntikan obat ketika di RSUD Surakarta. Pasien tidak mengalami
perdarahan melalu jalan lahir. Pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya.
Mual (+), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal, demam
(+), dan pasien tidak nafsu makan sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes melitus disangkal
Hipertensi disangkal
Penyakit jantung disangkal
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
o TD
o Nadi
o Respirasi
o Suhu
Status Generalis
Kepala
Mata
Mulut
: Mesocephal
: CA (-/-), SI (-/-)
: Tonsil TI TI tenang, Faring hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar,
Thorak
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
simetris
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Palpasi
: Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
membesar, Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-,
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
IV.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. USG Abdomen
Hasil
o Ren : kanan kiri
ukuran
normal,
tampak
hidronefrosis
o Vesika Urinaria :
tak tampak batu
V.
VI.
VII.
gram
Kesan: BPH
DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
PENATALAKSANAAN
Open prostatectomy
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
ANALISA KASUS
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di
sebelah inferior buli-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami
pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenari dengan
berat normal pada orang dewasa 20 gram. Hiperplasia prostat merupakan kelainan
yang sering ditemukan. Hyperplasia prostat adalah hiperplasia kelenjar periuretral
yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi seperti simpai.
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Benign Prostate Hyperplasia (BPH),
berdasarkan :
Keluhan utama : Sulit BAK sejak 5 hari SMRS.
Anamnesis : Pasien datang ke poli bedah RSUD Pandan Arang karena
keluhan tidak bisa buang air besar sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien merasa sulit BAK meskipun pasien sudah mengedan dan
dibantu dengan menekan perut bagian bawahnya. Selain itu pasien
merasa ingin BAK namun air kencing yang keluar terasa tidak
lampias, pancaran melemah terputus-putus. Frekuensi BAK pada siang
hari sebanyak 4 5 kali dalam sehari. Keluhan disertai dengan rasa
pegal di pinggang. Demam disangkal. Riwayat BAK disertai darah dan
nanah disangkal. Nyeri saat berkemih
disangkal. Riwayat BAK disertai batu atau pasir disangkal. BAB tidak
ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik : Tonus sfingter ani kuat, ampula rekti tidak kolaps,
mukosa licin, nyeri tidak ada, prostat teraba membesar, konsistensi
prostat kenyal, tidak ada nodul, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri
tekan, batas atas dapat diraba, tidak berbenjol-benjol, tidak ada nanah
prostat
Penatalaksanaan pasien BPH dengan IPSS skor 29 merupakan indikasi
untuk melakukan pembedahan. Biasanya dilakukan operasi open prostatectomy.
TINJAUAN PUSTAKA
I.
Anatomi Prostat
Hubungan
Ke superior: basis prostat berhubungan dengan collum vesicae.
Otot polos prostat terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos
facies anterior.
Ke anterior: facies anterior prostat berbatasan dengan symphysis
pubica, dipisahkan oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat
didalam spatium teropubicum (cavum retzius). Selubung fibrosa
prostat dihubungkan dengan aspek posterior os pubis oleh
legamenta puboprostatica. Ligamenta ini terletak di samping kanan
ke corpus perineale.
Ke lateral: facies lateralis prostat difiksasi oleh serabut anterior
musculus levator ani pada saat serabut ini berjalan ke posterior dari
pubis.
Struktur Prostat
Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam didalam
campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethra
pars prostatica.
Prostat secara tidak sempurna terbagi menjadi lima lobus. Lobus
anterior terletak didepan urethra dan tidak mempunyai jaringan kelenjar.
Lobus medius atau lobus medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang
terletak diantara urethra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atas lobus
medius berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung
banyak kelenjar. Lobus posterior terletak dibelakang urethra dan dibawah
ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar. Lobi prostat dexter dan
sinister terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan yang lain
oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada facies posterior prostat. Lobi
lateralis mengandung banyak kelenjar.
Fungsi Prostat
Fungsi prostat adalah menghasilkan cairan tipis seperti susu yang
mengandung asam sitrat dan fosfatase asam. Cairan ini ditambahkan ke
semen pada waktu ejakulasi. Bila otot polos pada capsula dan stroma
berkontraksi, sekret yang berasal dari banyak kelenjar masuk ke urethra
pars prostatica. Sekret prostat bersifat alkalis dan membantu menetralkan
suasana asam didalam vagina.
Perdarahan
Arteriae
Cabang arteri vesicalis inferior dan arteria rectalis media.
Venae
Venae membentuk plexus venosus prostaticus, yang terletak diantara
capsula prostatica dan selubung fibrosa. Plexus venosus prostaticus
menampung darah dari vena dorsalis profunda penis dan sejumlah venae
vesicalis, selanjutnya bermuara ke vena iliaca interna.
Aliran limfe
Pembuluh limfe dari prostat mengalirkan cairan limfe ke nodi
iliaca interna.
Persarafan
Persarafan prostat berasal dari plexus hypogastricus inferior. Saraf
simpatis merangsang otot polos prostat saat ejakulasi.
II.
Definisi
Hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat
yang asli ke perifer dan menjadi seperti simpai.
Epidemiologi
Pada lelaki usia 50 tahun, angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada
usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan
menyebabkan gejala dan tanda klinis.
Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
terjadinya hyperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan
bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar
dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa
hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat
adalah:
a. Teori dihidrotestosteron
Dehidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang
sangat penting pada pertumbuhan sel kelenjar prostat. DHT dihasilkan
dari reaksi perubahan testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5
alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah
terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk
kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein
growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada
BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya
saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor
androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel prostat
pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih
banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.
b. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun,
sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara
estrogen : testosteron relative meningkat. Telah diketahui bahwa
estrogen didalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel
kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat
terhadap rangsangan hormon androgen , meningkatkan jumlah reseptor
androgen,
dan
menurunkan
jumlah
kematian
sel-sel
prostat
dan
pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh selsel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah selsel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel
stroma
mensintesis
suatu
growth
factor
yang
selanjutnya
yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem
scoring yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah
Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic
Symptom Score).
International Prostate Symptom Score (IPSS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tidak
pernah
sama
sekali
<20%
<50%
50%
>50%
Hampir
selalu
Tidak
ada
1 kali
2 kali
3
kali
4 kali
5
kali
Skor
Seandainya anda
harus menghabiskan
sisa hidup dengan
fungsi berkemih
seperti saat ini,
bagaimana perasaan
anda?
Senang
sekali
Senang
Pada
umumnya
puas
Campuran
antara
puas dan
tidak
Pada
umumnya
tidak puas
Tidak
bahagia
Buruk
sekali
(2) mukosa rectum dan (3) keadaan prostat, antara lain: kemungkinan
adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas
prostat. Colok dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukkan
konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan
kiri simetris dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma
prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara lobus
prostat tidak simetris.
Laboratorium
Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya
proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine
berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi sekaligus
menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang
diujikan.
Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit
yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah
dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes
mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (bulibuli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa
kadar penanda tumor prostate specific antigen (PSA).
Pemeriksaan Pencitraan
Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di
saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat
menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan
tanda dari suatu retensi urine. Pemeriksaan IVU dapat menerangkan
kemungkinan adanya: (1) kelainan pada ginjal maupun ureter berupa
hidroureter atau hidronefrosis, (2) memperkirakan besarnya kelenjar
prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat, yaitu pendesakan
buli-buli oleh kelenjar prostat sehingga terlihat dasar buli-buli dari
gambaran sistogram tidak terisi kontras atau ureter disebelah distal yang
berbentuk seperti mata kail atau hoocked fish, dan (3) penyulit yang terjadi
pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli.
Pemeriksaan IVU ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.
Pemeriksaan
ultrasonografi
dapat
dilakukan
melalui
trans
Medikamentosa
Operasi
Menunggu
(watchful waiting)
TUMT
Penghambat reduktase-
TUBD
Endourologi:
Invasif minimal
Fitofarmaka
TURP
Stent Uretra
Hormonal
TUIP
TUNA
TULP
Elektrovaporasi
BPH adalah penyakit yang progresif, yang artinya semakin
bertambah usia;
1) Volume prostat semakin bertambah
2) Laju pancaran urine semakin menurun
3) Keluhan yang berhubungan dengan miksi semakin bertambah
4) Penyulit yang terjadi semakin banyak; diantaranya adalah retensi urin
sehingga dibutuhkan tindakan pembedahan
Salah satu marker untuk meramalkan progresifitas prostat adalah serum
PSA. Semakin tinggi nilai PSA (setelah disingkirkan tidak ada kanker
prostat), semakin besar kemungkinan BPH menimbulkan masalah.
Penderita datang ke dokter bila hiperplasia prostat telah
memberikan keluhan klinis. Derajat berat gejala klinis dibagi menjadi
empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume
urin.
Derajat berat hiperplasia prostat berdasarkan gambaran klinis
Derajat
Colok dubur
Penonjolan
batas
atas
<50 mL
mudah diraba
II
50-100 mL
dapat dicapai
III
>100 mL
IV
untuk
konservatif
dilakukan
pembedahan,
dapat
dengan
memberikan
obat
diusahakan
penghambat
adrenoreseptor alfa.
1. Watchful waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan
skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu
aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan
hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat
memperburuk keluhannya, misalnya;
konsumsi
makanan
atau
minuman
yang
terapi
medikamentosa
adalah
berusaha
untuk:
obstruksi
infravesika
dengan
obat-obat
penghambat
static
dengan
cara
testosterone/dihidrotestosteron
menurunkan
(DHT)
melalui
kadar
hormon
penghambat
5-
obat
penghambat
adrenergik-1 dapat
ini
telah
diketemukan
pula
golongan
sekaligus
untuk
mengangkat
batu
buli-buli
atau
Perdarahan
Perdarahan
Inkontinensia
Sindrom TURP
Disfungsi ereksi
sistemik
Perforasi
Ejakulasi retrograd
Striktura uretra
ini,
harus
disingkirkan
kemungkinan
adanya
Elektrovaporasi prostat
Cara elektrovaporasi prostat adalah sama dengan TURP,
hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan
dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu
membuat vaporisasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman,
tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan
masa rawat di rumah sakit lebih singkat. Namun teknik ini
hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50
gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.
Laser prostatektomi
Energy laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak
tahun
1986,
yang
dari
tahun
ke
tahun
mengalami
Termoterapi
atau
TUMT
(transurethral
microwave
thermotheraphy)
Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan
gelombang mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz yang
dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra.
Dengan
pemanasan
yang
melebihi
44oC
menyebabkan
kedalam
uretra
melalui
sistoskopi
dengan
Stent
Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatica untuk
mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang
intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal
verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen
uretra pars prostatica. Stent dapat dipasang secara temporer
atau permanen. Yang temporer dipasang selama 6-36 bulan dan
terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak mengadakan
reaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan dilepaskan
kembali secara endoskopi.
d. Kontrol berkala
Setiap pasien hiperplasia prostat yang telah mendapatkan
pengobatan perlu control secara teratur untuk mengetahui
perkembangan penyakitnya. Jadwal control tergantung pada
tindakan apa yang sudah dijalaninya. Pasien yang hanya
mendapatkan pengawasan (watchful waiting) dianjurkan control
setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah
terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan
skor IPSS, uroflometri dan residu urine pasca miksi.
Pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5-reduktase
harus dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai
5-adrenergik
harus
dinilai
respons
terhadap
DAFTAR PUSTAKA
De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buka Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3, Jakarta: EGC 2010.
Hal 156-165.
Mansjoer A, Suprohaita, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jakarta: Media
Aesculapius FKUI 2000. Hal 329-334.
Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. Edisi 3, Jakarta:Sagung Seto 2012. Hal 125144.
Snell R. Anatomi Klinik. Edisi 6, Jakarta: EGC 2006.