Daftar Pertanyaan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

Puskesmas Kelurahan Cipinang Muara

A. Data Diri
1. Nama/Inisial
:
2. Usia
:
3. Jurusan
:
4. Kelas
:
5. Alamat
:
6. Penghasilan
Orang Tua : (Pilih salah satu)
a. Rp < 2.500.000
b. Rp 2.500.000-10.000.000
c. > Rp 10.000.000
B. Pertanyaan Pengetahuan
1. Seorang perempuan dikatakan telah mengalami kematangan
reproduksi apabila:
a. Berusia 17 tahun
b. Sudah menstruasi
c. Pertumbuhan tinggi badan
d. Perubahan bentuk tubuh
2. Tanda seks sekunder pada perempuan yang paling sering muncul
pertama kali pada pubertas adalah:
a. Menarche
b. Payudara membesar
c. Lonjakan tinggi badan
d. Tumbuhnya rambut pada kemaluan
3. Karakteristik psikososial remaja awal adalah:
a. Senang mencoba hal baru
b. Merasa sebagai orang dewasa
c. Membangun nilai, norma dan moralitas
d. Berhubungan serius dengan lawan jenis
4. Tempat menempelnya hasil ovulasi (pembuahan sel telur oleh sperma)
terletak di:
a. Vagina
b. Tuba fallopii (saluran telur)
c. Leher rahim (serviks)
d. Dinding rahim (endometrium)
5. Berhubungan seksual di usia dini dapat mengakibatkan:
a. Peningkatan risiko kanker serviks
b. Kehamilan tidak diinginkan
c. Risiko infeksi menular seksual
d. Semua benar
6. Seseorang dikatakan pasti mengalami kehamilan apabila:
a. Terlambat datang haid pada siklusnya
b. Mual dan muntah di pagi hari
c. Tes urin positif
d. Perut membesar

7. Kecurigaan pada IMS timbul apabila terdapat salah saatu dari gejala
berikut:
a. Timbul bercak kemerahan pada pembalut sebelum mulai haid
b. Timbul kumpulan benjolan kecil menyerupai jengger ayam di
sekitar kemaluan
c. Muncul keputihan bening jumlah sedikit yang tidak berbau
d. Nyeri saat haid
8. Berikut adalah cara penularan virus HIV:
a. Penggunaan peralatan makan dan minum bersama dengan teman
yang HIV/AIDS
b. Ciuman dengan pacar HIV/AIDS
c. Menyusui dari ibu dengan HIV/AIDS
d. Penggunaan toilet umum bekas pasien HIV/AIDS
9. Penggunaan kontrasepsi yang paling baik adalah :
a. Pantang berkala
b. Steril
c. Kondom
d. Pil KB
10.Pernyataan berikut yang benar adalah:
a. Remaja perempuan dapat hamil meskipun hanya sekali
berhubungan seks
b. Sperma yang tertelan perempuan dapat menyebabkan kehamilan
c. Sperma dihasilkan di tempurung lutut seorang remaja laki-laki
d. Masturbasi/onani dapat menimbulkan kehamilan
C. Data Perilaku
1. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?
a. Ya (lanjut pertanyaan no.2)
b. Tidak (lanjut pertanyaan no.8)
2. Berapa usia anda saat pertama kali melakukan hubungan seksual?
a. < 13 tahun
b. 13-15 tahun
c. > 16 tahun
3. Apakah anda menggunakan kontrasepsi saat berhubungan seksual?
a. Ya (lanjut pertanyaan no.4)
b. Tidak (lanjut pertanyaan no.6)
4. Apakah jenis kontrasepsi yang digunakan? (boleh memilih lebih dari 1)
a. Pil KB/Suntik/Implant
b. Spiral
c. Kondom
d. Lain: ...........................................
5. Mengapa anda memilih kontrasepsi tersebut?
a. Tidak mengetahui alat kontrasepsi lain
b. Murah
c. Tidak mengganggu hubungan seksual
d. Lain: ............................................
6. Berapa jumlah pasangan seksual anda?
a. 1 orang
b. > 1 orang

7. Apakah ada keluhan di sekitar kemaluan setelah berhubungan seksual?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, bagaimana cara anda mengatasi permasalahan tersebut?
a. Mencuci alat reproduksi dengan sabun antiseptik
b. Mengatasi sendiri dengan membeli obat warung
c. Konsultasi ke dokter atau klinik/puskesmas terdekat
d. Tidak perlu diatasi
8. Jika anda mengalami atau ingin mendapatkan penjelasan mengenai
permasalahan seksual ke mana anda memilih untuk menceritakan
masalah tersebut?
a. Keluarga
b. Pacar
c. Teman
d. Guru
e. Petugas kesehatan
Apakah alasan Anda lebih memilih menceritakan kepada yang
bersangkutan?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Apakah anda mengetahui bahwa anda dapat berkonsultasi masalah
seksual dengan konselor sebaya di sekolah anda?
a. Ya
b. Tidak
10.Pernahkah anda berkonsultasi dengan konselor sebaya di sekolah anda?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, mengapa anda tidak menggunakan layanan konsultasi
tersebut?
a. Merasa malu menceritakan kepada teman
b. Merasa tidak dekat dengan teman tersebut
c. Permasalahan masih dapat diatasi sendiri
d. Lain-lain: .........................................
11.Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai kesehatan
maupun permasalahan reproduksi sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dari mana sumber informasi tersebut anda dapatkan? (boleh
memilih lebih dari 1)
a. Internet
b. Sekolah
c. Keluarga
d. Layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit)
Mengapa anda memilih sumber informasi tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________