BAB I

LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS BUDHI ASIH
NOVEMBER 2015
Ruang rawat

: 603

Tanggal masuk RS

: 29 Oktober 2015

1.1 Identitas Pasien

RM
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status Pernikahan

: 01002551
: Ny. E
: Perempuan
: 55 th
: Menteng Atas, Setia Budi, Jakarta Selatan
: Islam
: Ibu rumah tangga
: Menikah

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di lantai 6 ruang
603 RS Budhi Asih pada 8 November 2015 pukul 12.00
Keluhan Utama :
Sesak
Keluhan Tambahan :
Nyeri pada perut kanan atas, bengkak di punggung kanan, nyeri ulu hati, BAB
hitam, nafsu makan menurun.

Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke RS Budhi Asih pada tanggal 29 Oktober 2015 dengan
keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS, semakin lama semakin sesak, terasa
lebih enak jika miring ke kanan, sesak dirasa jika berjalan ke kamar mandi,
saat tidur dan merasa lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Sejak 1 bulan
SMRS nyeri perut kanan atas. Nyeri hilang timbul disertai bengkak di
punggung kanan, yang semakin lama semakin membesar, terasa sakit, tidak
1

berwana merah, pasien menyangkal adanya mual (-), muntah (-), demam (-),
nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (+) 1 hari hanya makan 1-3 sendok
bubur. 1 minggu SMRS pasien merasa Pasien pernah BAB hitam 1 kali, cair
(+) sedikit, lendir (-). Pasien sempat berobat ke puskesmas 3 minggu SMRS
sebanyak 3 kali, setelah kunjungan ke 3 di rujuk ke rumah sakit budhi asih.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluraga pasien didapatkan riwayat penyakit liver (+), gula darah (+),
hipertensi (+), stroke (+), ginjal (-), paru (-), alergi (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat ke puskesmas 3 minggu SMRS sebanyak 3 kali,
kunjungan pertama mendapat obat asam mefenamat yang di konsumsi selama
1 minggu, kunjungan ke 2 dan ke 3 mendapat obat maag dan paracetamol.
Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak usia 40 tahun namun sudah berhenti 4 bulan lalu.
Pasien biasanya merokok bungkus per hari. Pasien suka mengkonsumsi
makanan pedas dan asam, jarang berolah raga, suka jalan-jalan ke monas 1
bulan sekali. Konsumsi alkohol (-), narkoba (-).
Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal di tempat yang padat penduduk, rumah berdempetan satu sama
lain, sinar matahari masuk di siang hari, ventilasi ada 3 jendela yang dibuka
dari pagi hingga sore.
Anamnesis menurut sistem :
Umum
: Pasien sadar, tampak sakit sedang
Kulit
: Tidak ada keluhan
Kepala
: Tidak ada keluhan
Mata
: Tidak ada keluhan
THT
: Tidak ada keluhan
Leher
: Tidak ada keluhan
Thoraks
: sesak (+), bengkak di punggung kanan (+)
Abdomen
: Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), mual (-),
muntah (-), BAB hitam 1 kali
Saluran kemih
: Tidak ada keluhan
2

Genital
Ekstremitas

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada keluhan

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran

Tanda Vital

Tampak Sakit Sedang, pucat (+)

Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 37C
BB : 52 kg

Status Gizi

TB : 150 cm
BMI : 23.1

Status Generalis
Kepala
Mata

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak

Hidung

langsung (+/+)
Bentuk normal, sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (+),

Telinga

deviasi septum (-/-), hipertrofi konka (-/-)

Bentuk normal, nyeri tarik (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-),

Mulut

serumen (-/-)
Mukosa bibir pucat, sianosis (-), oral hygine baik, faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1, dendritus (-), uvula di tengah,

Leher
Thoraks

coated tongue (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Inspeksi
Bentuk dinding dada :

Efloresensi bermakna (-)

Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi
Retraksi sela iga (+)
Ictus cordis tidak terlihat
Oedem hemithoraks kanan belakang

Palpasi

Paru : Vocal fremitus kanan meredup pada seluruh

hemithoraks kanan, oedem hemithoraks kanan
belakang, nyeri tekan (+), eritema (-), panas (-).
3

Jantung : Ictus cordis teraba pada ICS IV 1 cm medial

garis midklavicularis sinistra

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Batas paru - hepar : ICS VI garis midclavicularis
dextra, peranjakan pada 3 jari di bawah costae garis

midclavicularis dextra
Batas paru - jantung kanan : ICS II-ICS IV linea para

sternalis dextra
Batas paru - jantung kiri : ICS VI linea midclavicularis

sinistra
Batas paru - atas jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra

Auskultasi

Abdomen

Paru : Suara napas vesikuler +/+ melemah pada

hemithoraks kanan, ronki +/-, wheezing -/Jantung : S1>S2, irama regular 80x/menit, murmur (-),

gallop (-)
Inspeksi

Perut mendatar, simetris, sagging of the flanks (-)

Warna kulit sawo matang, tidak ada kemerahan,

efloresensi yang bermakna (-)

Auskultasi

Bising usus terdengar, 2x/menit

Perkusi :

Redup pada kuadran kanan atas

Shifting dullness (-)

Palpasi

Genitalia
Ekstremitas

Dinding perut supel

Hepatomegali (+) 3 jari dibawah arcus costae
Nyeri tekan pada seluruh regio abdomen
Tidak dinilai
Inspeksi

Warna kulit sawo matang, tidak ada efloresensi

4

bermakna
Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas dan

bawah
Tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah
Palpasi
Akral teraba hangat
Oedem pada kedua ekstremitas bawah (-)
Nyeri tekan (-)
CRT < 2 detik

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

9.4

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

3.5

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

7.3

g/dL

Hematokrit

21

Trombosit

588

ribu/mcL

150 440

MCV

59.0

fL

80 100

MCH

20.6

Pg

26 34

MCHC

35.0

g/dL

32 36

RDW

17.4

<14

SGOT

106

mU/dl

<33

SGPT

37

mU/dl

<50

128

mg/dl

<110

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

KIMIA KLINIK
HATI

METABOLISME
KARBOHIDRAT
GDS
GINJAL
5

Ureum

20

mg/dl

13-43

Kreatinin

0.82

mg/dl

<1.2

URINALISIS
URIN LENGKAP
Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Agak keruh

Jernih

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Ph

6.5

Berat jenis

1.025

Albumin urin

1+

Urobilinogen

2.0

Nitrit

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Esterase leukosit

Negatif

Negatif

4.6-8
1.005-1.030
Negatif
E.U/dl

0.1-1

SEDIMEN URIN
Leukosit

1-3

/LPB

<5

Eritrosit

0.2

/LPB

<2

Epitel

2+

/LPB

Positif

Silinder

Negatif

/LPK

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Jamur

Negatif

/LPB

Negatif

Rontgen thoraks: Efusi Pleura Dextra

1.5 Rencana Diagnostik
Pemeriksaan darah rutin/24 jam
USG abdomen
Pemeriksaan tinja lengkap
Pemeriksaan elektrolit
1.6 Penatalaksanaan
Pada pasien ini, terapi yang diberikan antara lain :

Non-Medikamentosa
-

Tirah baring setengah duduk

Konsul spesialis paru

Medikamentosa
-

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

Transfusi PRC 500cc

Bolus pumpitor 2 amp dilanjutkan pumpitor 3x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

7

Curcuma 3x1

1.7 Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Ad bonam
: Dubia Ad Bonam
: Dubia Ad Bonam

1.8 Ringkasan
Pasien Ny. E usia 55 tahun datang ke RS Budhi Asih pada tanggal 29
Oktober 2015 dengan keluhan nyeri perut kanan atas (+), bengkak di
punggung kanan (+), nyeri ulu hati (+), terasa terbakar di dada (+), nafsu
makan menurun (+). Sesak (+) terasa lebih enak jika miring ke kanan, dispnea
de effort (+), ortopnea (+). BAB hitam (+) 1 kali, cair (+) sedikit, lendir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tampak
sakit sedang, pucat, RR 30 x/menit, conjungtiva anemis +/+, pernapasan
cuping hidung (+). Thoraks: retraksi sela iga (+), oedem hemithoraks kanan
belakang (+), vocal fremitus kanan meredup pada seluruh hemithoraks kanan,
oedem hemithoraks kanan belakang. Abdomen: Perkusi redup pada kuadran
kanan, hepatomegali (+) 3 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan pada seluruh
regio abdomen (+). Pemeriksaan penunjang : Hb: 7.3 g/dl, SGOT: 106 mU/dl,
albumin urin 1+. Ro: efusi pleura dextra.
1.8 Masalah
1. Efusi pleura
2. Melena
3. Abses hepar DD/ Hepatoma
1. Efusi pluera
Efusi plura ditegakkan berdasarkan sesak yang terasa lebih ringan jika
berbaring miring ke kanan, bengkak di punggung kanan, yang semakin
lama semakin membesar, RR 30 x/menit, pernapasan cuping hidung (+).
Thoraks: retraksi sela iga (+), oedem hemithoraks kanan belakang (+),
vocal fremitus kanan meredup diseluruh lapang paru kanan. Ro: efusi
8

pleura dextra. Efusi pleura dipikirkan penyebabnya adalah abses hepar,

metastasis paru dari hepatoma.
Rencana diagnostik :
-

Konsul spesialis paru

Pungsi pleura

Analisis cairan pleura

Rencana terapi :
-

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Tramadol 3x1

O2 2L/menit

2. Melena
Melena ditegakkan berdasarkan BAB hitam 1 kali, cair (+) sedikit. Nyeri
ulu hati (+), rasa terbakar di dada (+), riwayat sakit maag (+), nyeri tekan
epigastrium (+), Hb 7.3 g/dl. melena dipikirkan penyebabnya adalah
gastritis erosif pencetusnya makan pedas dan asem. Diagnosis banding :
ulkus peptikum, ulkus deodenum, varises esofagus.
Rencana diagnostik :
Observasi Tanda Vital
Monitor Hb (H2TL serial)
Endoskopi
Analisis feses
Rencana terapi :
-

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

Transfusi PRC 500cc

Bolus pumpitor 2 amp dilanjutkan pumpitor 3x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma 3x1
9

Rencana edukasi :
-

Jangan makan pedas dan asem.

3. Abses hepar DD/ Hepatoma

Hepatoma dengan diagnosis banding abses hepar ditegakkan berdasarkan
nafsu makan menurun (+).Perkusi redup pada kuadran kanan. Abdomen :
hepatomegali (+) 3 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan pada seluruh
regio abdomen (+). SGOT: 106 mU/dl, Perkusi redup pada kuadran kanan,
hepatomegali (+) 3 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan pada seluruh
regio abdomen (+). Pemeriksaan penunjang : Hb: 7.3 g/dl, SGOT: 106
mU/dl.
Rencana diagnostik :
Observasi Tanda Vital
Monitor Hb (H2TL serial)
USG Abdomen/ CT SCAN
Analisis amebiasis
CEA
Rencana terapi :
-

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma 3x1

Follow Up
30/10/2015
S

Sesak (+), lemas (+). Pungsi pleura 20 cc kental, merah, nanah

10

O KU : Tampak sakit sedang

K: Compos mentis
V : 110/80 | 77x/m | 30x/m | 36.6C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

7.7

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

4.9

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

9.5

g/dL

Hematokrit

32

Trombosit

315

ribu/mcL

150 440

MCV

65.7

fL

80 100

MCH

19.3

Pg

26 34

MCHC

29.3

g/dL

32 36

RDW

19.0

Natrium

138

mmol/L

135-155

Kalium

5.9

mmol/L

3.6-5.5

Klorida

95

mmol/L

98-109

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

<14

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT SERUM

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
11

4. Hiperkalemia
Rencana diagnostik

Analisis cairan pleura

Cek albumin

Cek kalsium ion

Cek H2TL/hari

Medikamentosa

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

pumpitor 3x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma 3x1

31/10/2015
S

Sesak (+), lemas (+).

12

O KU : Tampak sakit sedang

K: Compos mentis
TV : 110/80 | 70x/m | 20x/m | 36,5C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

7.3

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

4.8

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

9.1

g/dL

Hematokrit

31

Trombosit

618

ribu/mcL

150 440

MCV

65.0

fL

80 100

MCH

18.9

Pg

26 34

MCHC

29.1

g/dL

32 36

RDW

18.7

1.23

Mmol/L

Albumin
ELEKTROLIT

2.6

g/dl

3.5-5.2

Kalsium (Ca)
ANALISA
CAIRAN
PLEURA

7.7

mg/dl

8.4-10.2

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

KIMIA KLINIK
Kalsium Ion
HATI

Hasil

Satuan

13.2 17.3
40 52

<14
1.13-1.32

Nilai normal

13

Warna

Merah

Kuning muda

Kejernihan

Keruh

Jernih

Bekuan

Negatif

Negatif

Jumlah sel

12200

/L

54

42

Glukosa

71

mg/dl

70-100

Total protein

4.48

g/dl

<3

Pulasan gram

Coccus gram (+)

Negatif

Negatif

< 300

Hitung jenis sel

Limfosit
Monosit
Neutrofil

Batang gram (-)

Pulasan BTA
A

negatif

negatif

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia
5. Hipokalsemia

6. Hiperkalemia
Rencana diagnostik

Cek albumin

Cek H2TL/hari

Medikamentosa

Pumpitor 1 amp/ 8 jam

IVFD RD : Nacl 0.9% + Lasal 2cc/8 jam

PRC 300 cc

Albumin 50cc

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

14

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma

1/10/2015
S
O

Sesak (+), lemas (+), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/80 | 80x/m | 27x/m | 36,5C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

4.9

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

9.7

g/dL

Hematokrit

33

Trombosit

533

ribu/mcL

150 440

MCV

68.1

fL

80 100

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

15

MCH

19.9

Pg

26 34

MCHC

29.2

g/dL

32 36

RDW

20.7

3.0

g/dl

<14

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin
A

3.5-5.2

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana diagnostik:

Cek darah lengkap

Cek amoebiasis (tidak bisa di RSBA)

Medikamentosa

Pumpitor 1 amp/ 8 jam

IVFD RD : Nacl 0.9% + Lasal 2cc/8 jam

Albumin 50cc

pumpitor 3x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma 3x1
16

Lactulac 2x1
BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C

2/10/2015
S
O

Sesak (+), lemas (+), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/80 | 70x/m | 20x/m | 36,5C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

9.6

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

4.8

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

9.6

g/dL

Hematokrit

33

Trombosit

503

ribu/mcL

150 440

LED

120

mm/Jam

0-30

MCV

68.5

fL

80 100

MCH

19.8

Pg

26 34

MCHC

29.0

g/dL

32 36

RDW

20.5

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

<14

17

Hitung Jenis

0-1

2-4

3-5

69

50-70

16

25-40

2-8

CEA

1.66

Ng/mL

<5

HIV

Non-reaktif

Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

IMUNOSEROLOGI
PENANDA TUMOR

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana diagnostik

Cek H2TL/hari

Cek CEA

Medikamentosa

IVFD RD : Nacl 0.9% (2:1)/8 jam

pumpitor 1x1 amp

PRC 200cc

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

18

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C

3/10/2015
S
O

Sesak (+), lemas (+), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

9.9

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

5.3

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

11.6

g/dL

Hematokrit

37

Trombosit

499

ribu/mcL

150 440

MCV

70.0

fL

80 100

MCH

21.7

Pg

26 34

MCHC

31.0

g/dL

32 36

RDW

21.2

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

<14

KIMIA KLINIK
HATI
19

USG Abdomen :
Hepatomegali dengan lesi lobus dextra DD/ hepatoma, abses
A

Cholelithiasis multiple
1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana diagnostik

Cek BTA 3x

Medikamentosa

IVFD RD : Nacl 0.9% (2:1)/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

20

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C

4/10/2015
S
O

Sesak (+), lemas (+), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/1. Efusi pleura

2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Medikamentosa

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

21

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C

5/10/2015
S
O

Sesak (+), lemas (+), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

5.1

juta/mcL

4.7 5.9

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

22

Hemoglobin

11.7

g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

34

Trombosit

496

ribu/mcL

150 440

MCV

67.0

fL

80 100

MCH

23.0

Pg

26 34

MCHC

34.5

g/dL

32 36

RDW

24.8

182

LVL

40 52

<14

KIMIA KLINIK
HATI
Fosfatase Alkali (ALP)

87-111

Ro : Efusi pleura dextra

23

USG Thoraks :
Cairan pada cavum pleura kanan dan telah diberikan marker pada kedalaman:

Marker I : 5.78 cm dari cutis

Marker II: 4.66 cm dari cutis

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana terapi
24

USG Thoraks

Rontgen thoraks ulang

Medikamentosa

IVFD RD : Nacl 0.9% (2:1)/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C
Omeperazole 2x1
Lansoprazole 2x1

6/11/2015
S

Sesak (+), lemas (+), batuk (+). Pungsi pleura coklat, empyema, pungsi I: 200 cc,
pungsi II: 800 cc, paru belakang.

25

KU : Tampak sakit sedang

K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

12.4

ribu/dL

3.8 10.6

Eritrosit

5.5

juta/mcL

4.7 5.9

Hemoglobin

11.2

g/dL

Hematokrit

39

Trombosit

590

ribu/mcL

150 440

MCV

69.7

fL

80 100

MCH

20.2

Pg

26 34

MCHC

28.9

g/dL

32 36

RDW

21.0

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

13.2 17.3
40 52

<14

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana diagnostik

Rontgen thoraks ulang

26

Medikamentosa

IVFD RD : Nacl 0.9% (2:1)/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C
Omeperazole 2x1
Lansoprazole 2x1

7/11/2015
S Sesak (+), lemas (+), batuk (+)
O KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan laboratorium
27

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Rencana diagnostik

Rujuk ke RS. POLRI

Medikamentosa

IVFD RD : Nacl 0.9% (2:1)/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

28

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C
Omeperazole 2x1
Lansoprazole 2x1
Lasix extra

8/11/2015
S
O

Sesak (-), lemas (-), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/1. Efusi pleura

2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia

5. Hipokalsemia
Medikamentosa

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

pumpitor 1x1 amp

Inj. Ceftazidime 3x1

Inj. Ondansentron 3x8mg

29

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Vit K 3x1

Inj. Metronidazole 3x500

Inj. Tramadol 3x1

MST jika masih nyeri

Sistenol 3x1

Episan Syr. 4x1 Cth

Curcuma Lactulac 2x1

BK III 2x1
Ambroxol Syr 3x1C

9/11/2015
S
O

Sesak (-), lemas (-), batuk (+)

KU : Tampak sakit sedang
K: Compos mentis
TV : 110/70 | 72x/m | 28x/m | 36,1C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
Thoraks : Cor S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Datar, BU + 2x/m
Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+), spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, oedem -/-/-/Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

LED

120

mm/jam

Nilai Normal
0-30

1. Efusi pleura
2. Abses hepar
3. Melena
4. Hipoalbuminemia
5. Hipokalsemia
30

Rencana Terapi

USG abdomen

Baca mantoux tanggal 17/11/2015

Medikamentosa

IVFD Nacl 0.9%/8 jam

Metronidazole 3x1
Cefixime 2x1
Omeperazole 1x1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ABSES HEPAR

31

I. DEFINISI
Infeksi pada hati oleh bakteri, parasit, jamur, atau nekrosis steril dari sistem
gastrointestinal

yang

ditandai

dengan

adanya

proses

supurasi

dengan

pembentukan pus yang terdiri atas jaringan hati nekrotik, sel inflamasi atau sel
darah dalam parenkim hati.
II. EPIDEMIOLOGI
Infeksi amuba atau amubiasis disebabkan oleh Entamoeba histolytica, mencakup
10% dari populasi seluruh dunia dan 95% di antaranya adalah karier yang
asimptomatis. Dari 5% pasien yang simptomatis, sepuluh persen menjadi abses
hati. Insidens abses hati amuba dipengaruhi oleh keadaan nutrisi, higiene individu
yang buruk, dan kepadatan penduduk.
III. PATOGENESIS
Parasit ditularkan melalui jalur fekal-oral dengan menelan minuman atau makan
yang mengandung kista Entamoeba histolytica. Bentuk kista yang patogen dapat
melewati lambung dan berdisintegrasi di dalam usus halus, melepaskan trofozoit
dan bermigrasi ke kolon. Selanjutnya trofozoit beragregasi di lapisan musin usus
dan membentuk kista baru. Lisis dari epitel kolon dipermudah oleh galaktosa dan
N-asetil-D-galaktosamin (Gal/GalNAc)-lektin spesifik yang dimiliki trofozoit,
sehingga menyebabkan neutrofil berkumpul di tempat infasi tersebut. Ulkus pada
epitel kolon merupakan jalur amuba masuk ke dalam sistem vena portal dan
menyebabkan penyebaran ekstraintestinal ke peritoneum, hati dan jaringan lain.
Organ hati merupakan lokasi penyebaran ekstraintestinal yang paling sering.
Amuba bermultiplikasi dan menutup cabang-cabang kecil vena portal intrahepatik
menyebabkan nekrosis dan lisis jaringan hati. Diameter daerah nekrotik bervariasi
dari beberapa milimeter sampai 10 cm. Abses hati amuba biasanya soliter dan
80% kasus terletak di lobus kanan. Abses mengandung pus steril dan jaringan
nekrotik hati yang encer berwarna coklat kemerahan (anchovy paste). Amuba
pada umumnya terdapat pada daerah perifer abses.

32

IV. GAMBARAN KLINIS

Pasien dapat merasakan gejala sejak beberapa hari hingga beberapa minggu
sebelumnya. Nyeri perut kanan atas merupakan keluhan yang menonjol, pasien
tampak sakit berat, dan demam. Seeto dkk melaporkan bahwa gejala abses hati
amuba secara umum bersifat nonspesifik, 72% pasien mengeluh demam dan nyeri
di perut kanan atas.

Selain itu anoreksia ditemukan pada 39% kasus dan

penurunan berat badan pada 29% kasus. Pada pemeriksaan fisis, 83% kasus
dilaporkan demam dan 69% dengan hepatomegali yang disertai nyeri tekan.
Ikterik jarang terjadi.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan jumlah sel polimorfonuklear
sekitar 70-80%, peningkatan laju endah darah, anemia ringan, peningkatan alkali
33

fosfatase dan kadar bilirubin. Uji fungsi hati pada umumnya normal. Feses dapaT
mengandung kista, pada disentri ditemukan trofozoit hematofagus. Kista positif
pada feses hanya ditemukan pada 10-40% kasus.
Foto dada menunjukkan hemidiafragma kanan terangkat dengan atelektasis atau
pleural efusi. Sensitivitas ultrasonografi dan CT scan untuk mendeteksi abses hati
amuba adalah 85% dan 100%. Uji serologis dapat membantu menegakkan
diagnosis abses hati amuba, antara lain IHA (indirect hemagglutination antibody),
EIA (enzyme immunoassay), IFA (indirect immunolfuoresent antibotic), LA (latex
agglutination),

AGD

(agar

gel

diffusion),

dan

CIE

(counter

immunoelectrophoresis). Antibodi hemaglutinasi indirek terhadap Entamoeba

histolytica telah banyak digunakan dan meningkat pada 90% pasien. Sensitivitas
IHA pada keadaan akut 7080%, sedangkan pada masa konvalesen > 90%.
Kekurangan IHA selain hasil tes diperoleh terlalu lama, hasilnya juga tetap positif
selama 20 tahun sehingga dapat memberi gambaran penyakit infeksi sebelumnya
dan bukan infeksi yang akut. Saat ini IHA telah digantikan oleh EIA yang dapat
mendeteksi antibodi E.histolytica baik IgG maupun imunoglobulin total.

Uji

serologis ini relatif lebih sederhana, mudah dilakukan, cepat, stabil dan murah
harganya serta memiliki sensitivitas 99% dan spesifisitas > 90%. Titer positif
dapat bertahan beberapa bulan hingga tahunan setelah sembuh sehingga di daerah
endemik nilai diagnostiknya berkurang.
Pasien dengan trias nyeri abdomen, demam dan hepatomegali harus diwaspadai
oleh seorang dokter terhadap kemungkinan suatu abses hati. Diagram berikut
adalah algoritma untuk menegakkan diagnosis abses hati

Algoritma penegakan diagnosis abses hati

.
34

VI. TATALAKSANA
Metronidazol (35-50 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 7-10 hari) atau tinidazol
(60 mg/kg/hr selama 5 hari) merupakan terapi pilihan. Sembilan puluh lima

35

persen abses amuba tanpa komplikasi membaik dengan pemberian metronidazol

saja. Gejala klinis biasanya membaik dalam waktu 24 jam. Terapi metronidazol
yang adekuat menyembuhkan 90% kasus. Dosis perlU diperhatikan, karena
metronidazol yang lebih rendah memudahkan terjadinya relaps.
Aspirasi jarum atau drainase perkutan yang dipandu dengan alat pencitraan telah
menggantikan posisi intervensi bedah sebagai pilihan utama untuk mengurangi
ukuran abses. Salah satu dari tindakan tersebut dilakukan jika hasil serologis
negatif pada abses berukuran besar (> 3-4 cm), tidak memberi respons terhadap
terapi antiamuba setelah 4-5 hari atau jika terdapat ruptur ke peritoneum, pleura
atau perikardium. Tindakan drainase operatif hanya diperlukan jika abses telah
ruptur sehingga menyebabkan peritonitis amuba atau jika pasien tidak berrespons
terhadap obat walaupun sudah dilakukan aspirasi dan drainase dengan kateter.

VII. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Komplikasi yang sering terjadi adalah ruptur abses, superinfeksi dan anemia.
Komplikasi berat dapat terjadi akibat infeksi sekunder atau ruptur abses ke dalam
pleura, perikardial atau daerah peritoneum. Dua pertiga kejadian ruptur terjadi di
intraperitoneum dan sepertiganya di intratorakal. Pada orang dewasa, mortalitas
abses hati amuba yang dapat didiagnosis dengan cepat dan tanpa adanya
komplikasi adalah sekitar 1%. Pada anak, mortalitasnya tidak jelas diketahui tapi
dapat meningkat secara bermakna akibat keterlambatan diagnosis. Dengan terapi
antiamuba yang adekuat selama beberapa hari hingga minggu akan terjadi
perbaikan klinis yang cepat dengan resolusi abses yang sempurna selama 3-9
bulan yang dapat di pantau secara radiologis.

VIII. RUPTUR TRANSDIAFRAGMA

Ruptur trasdiafragma yang disebabkan oleh abses hepar amebik biasanya ditandai
dengan nyeri eksaserbasi akut pada abdomen kuadran kanan atas dan dapat
36

disertai dengan sensasi seperti terobek. Gejala-gejala ini diikuti dengan

berkembangnya gejala distress respiratori dan sepsis, kadang dapat terjadi syok.
Efusi pleura biasanya masif, dengan gambaran opaque pada seluruh hemithoraks
dan pergeseran mediastinum ke kontralateral. Ruptur pada rongga pleura kanan
terjadi pada lebih dari 90% pasien. Gejala dapat berupa akut maupun kronis.
Diagnosis efusi pleura akibat ruptur transdiafragma ec abses hepar amebik dapat
ditegakkan dengan didapatkan cairan pleura berupa anchovy paste atau chocolate
sauce pada thorakosintesis. Amuba dapat ditemukan dalam cairan pleura pada
10% pasien. Ruptur pada saluran nafas dapat terjadi pada 30% pasien, dan
komplikasi ini biasanya bermanifestasi sebagai dahak coklat yang dapat
dikelirukan dengan hemoptisis oleh pasien maupun dokter.
Diagnosis ditegakkan dengan didapatkannya cairan pleura berupa anchovy paste
atau chocolate sauce dan dapat dipastikan dengan tes serologi untuk amebiasis.
Ultrasound atau CT scan abdomen dapat dilakukan untuk melihat seberapa besar
abses intrahepatic dan ada atau tidaknya abses subphrenic. Pasien dengan ruptur
trandiafragma mendapat terapi yang sama dengan efusi pleura sympathetic yang
disebabkan abses hepar amebik. Pasien dengan ruptur transdiafragma diterapi
drainase percutaneos baik pada abses hepar maupun pada cavum pleura. Drainase
dapat dilakukan dengan tube kecil (12 114 F). Kombinasi antara drainase dan
terapi obat menghasilkan kesembuhan klinis pada hampir seluruh pasien.
Pada 1/3 pasien dengan ruptur transhepatik biasanya terdapat infeksi bakteri pada
cavum pleura dan harus diterapi dengan antibiotik yang sesuai. Dengan tambahan
drainase terbuka atau dekortikasi biasanya butuh dilakukan sesuai dengan
indikasi. Pasien yang diterapi dekortikasi, pleura viseral biasanya di tutupi dengan
membran tebal, tapi membran ini dapat mudah diangkat dari pleura viseral.
Walaupun tidak ada superinfeksi bakteri, dekortikasi dilakukan jika paru belum
mengembang dalam 10 hari. Prognosis ruptur trasdiafragma bagus jika kondisi
awal pasien tidak buruk atau diagnosis tidak terlambat.

37

38

DAFTAR PUSTAKA
1.

Andri LA, Rasjid HA. 2004. Abses amuba pada hepar. DexaMedica 2004; 216.

2.

Sylvia a. Price, 2006. Gangguan System Gastro Intestinal, dalam

bukuPatofisiologi Jilid 1 Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

3.

Santoso M, Wijaya. 2004. Diagnostik dan penatalaksanaan abses amebiasis

hati.DexaMedica.

4.

Aru W, Sudoyo, dkk. 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Edisi
Empat.Balai Penerbitan FK-UI: jakarta.

39