Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pasuruan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Bangsal
No RM
Tanggal Masuk

: Tn. S
: 42 tahun
: Laki-laki
: Karangtengah Winongan : Swasta
: Menikah
: Islam
: Zal Melati
: 27-20-21
: 16 Oktober 2015

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA: Muntah
Riwayat penyakit sekarang :
pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah
tiap kali makan dan minum lebih dari 7x, cair,
darah (-), mual (+), BAB sedikit dan cair, selain itu
pasien mengeluh nyeri pada selangkangan kiri
karena timbul benjolan + 4 bulan yang lalu dan
muncul benjolan di perut kanan atas dan tengah
atas + 3 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat sesak
Riwayat batuk lama

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan seperti ini

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol

: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSEKO GIZI


Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS
PBI.
Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu
makan pasien menurun, makan dalam
jumlah sedikit.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran

: Komposmentis, GCS E4M6V5

Tanda vital
T
N

: 110/80 mmHg (berbaring)


: 90x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup

RR : 26 x / menit
t

: 36,5 C (aksiler)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:
a/ i/ c/ d : -/-/-/-

Leher:
pembesaran KGB (-)
peningkatan JVP (-)
deviasi trakea (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, jejas (-), spyder navy (-),
pergerakan dada simetris
Palpasi :
Pulmo: fremitus suara menurun pada sisi kiri, fremitus raba
menurun pada sisi kiri
Cor: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5
linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)
Perkusi :
Pulmo: redup pada lobus inferior sinistra
Cor: dalam batas normal
Auskultasi :
Pulmo: suara nafas menurun pada lobus inferior sinistra
Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Peranal tidak dievaluasi

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

30,5

3,70-10,1

Eritrosit

5,46

4,06-4,69

Hemoglobin

13,4

12,9-14,2

Hematokrit

45,4

37,7-53,7

MCV

83,0

81,1-96,0

MCH

24,6

27,0-31,2

MCHC

29,5

31,8-35,4

RDW

13,3

11,5-14,5

Trombosit

211

155-366

MPV

6,20

6,90-10,6

Neutrofil

28,1

1,63-6,96

Lymfosit

1,89

1,09-2,99

Monosit

0,328

0,240 0,790

Eosinofil

0,034

0,030 0,440

Basofil

0,230

0,00-0,080

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga normal

SGOT

62

U/L

<39

SGPT

39

U/L

<41

BUN

11

Mg/Dl

6-20

SK

0,9

Mg/Dl

<1,3

Natrium

138,6

m.mol/l

136-144

Kalium

4,62

m.mol/l

3,8-5,6

Chlorida

88,9

m.mol/l

97-103

iCalsium

1.04

GDA

93

1,11-1,35
Mg/dl

<200

Thorax Foto
COR : Normal
Pulmo: tumor
metastase paru dan
efusi pleura sinistra

Foto Pelvis

Kesimpulan :
Kesan pelvis
normal

USG ABDOMEN

USG ABDOMEN
Hepar: tampak massa bernodul-nodul pada
kedua lobus
Ren Dextra dan Sinistra: normal
Pankreas, lien, gallbladder, buli: normal
Tampak massa pada epigastrium ukuran
8,8 cm
Kesimpulan:
Tumor intraabdominal bermetastase ke hepar

Follow up tgl 17/10/2015


S

Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah 1x (+), mual (+), BAB cair 1 x, nafsu makan
menurun

T: 80/70 N: 98 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal

Tumor abdomen + susp. Limfadenopati TB dd limfoma maligna

Inf. Levofloxasin 1x500mg iv drip, inj. Meropenem 3x1g, inj. Ranitidin


2x1amp, inj. Santagesik 3x1amp, inj. Neurosanbe 1x1amp, nebul
pulmicort/ 8jam, po. Coditam 6x1tab

Follow up tgl 19/10/2015


S

Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah (-), mual (-), BAB cair 2 x, nafsu makan menurun

T: 100/80 N: 95 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal
Pitting oedema pada ext inferior.

Tumor abdomen + susp. Limfadenopati TB dd limfoma maligna

Inf. Levofloxasin 1x500mg iv drip, inj. Meropenem 3x1g, inj. Ranitidin


2x1amp, inj. Santagesik 3x1amp, inj. Neurosanbe 1x1amp, nebul
pulmicort/ 8jam, po. Coditam 6x1tab
Pdx. FNAB tunggu hasil

Follow up tgl 20/10/2015


S

Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah 3x (+), mual (+), BAB cair 1 x, nafsu makan
menurun

T: 120/90 N: 98 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal
Pitting odema pada extremitas inferior

Tumor abdomen + susp. Limfadenopati TB dd limfoma maligna

Inf. Levofloxasin 1x500mg iv drip, inj. Meropenem 3x1g, inj. Ranitidin


2x1amp, inj. Santagesik 3x1amp, inj. Neurosanbe 1x1amp, nebul
pulmicort/ 8jam, po. Coditam 6x1tab, cefixime 2x1tab, omeprazole
2x1tab
Hasil FNAB: metastase Ca moderate differentiated

Follow up tgl 21/10/2015


S

Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah (-), mual (-), nafsu makan menurun

T: 100/70 N: 88 RR: 20
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, diinguinal sinitra + 15cm, dan muncul
benjolan baru pada regio axila dextra + 8 cm, thorax posterior
sinistra dan dextra diatas scapula + 5cm dan 2cm, thorax posterior
paravertebra dextra + 7cm, dan thorax anterior sinistra ICS 1 + 2cm.
Benjolan melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas
jelas, konsistensi padat kenyal

Tumor abdomen + susp. Limfadenopati TB dd limfoma maligna

TS paru KRS
po. Coditam 6x1tab, cefixime 2x1tab, omeprazole 2x1tab