PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pasuruan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Bangsal
No RM
Tanggal Masuk
: Tn. S
: 42 tahun
: Laki-laki
: Karangtengah Winongan : Swasta
: Menikah
: Islam
: Zal Melati
: 27-20-21
: 16 Oktober 2015
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA: Muntah
Riwayat penyakit sekarang :
pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah
tiap kali makan dan minum lebih dari 7x, cair,
darah (-), mual (+), BAB sedikit dan cair, selain itu
pasien mengeluh nyeri pada selangkangan kiri
karena timbul benjolan + 4 bulan yang lalu dan
muncul benjolan di perut kanan atas dan tengah
atas + 3 bulan yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat sesak
Riwayat batuk lama
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan seperti ini
RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol
: disangkal
: disangkal
DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran
Tanda vital
T
N
RR : 26 x / menit
t
: 36,5 C (aksiler)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:
a/ i/ c/ d : -/-/-/-
Leher:
pembesaran KGB (-)
peningkatan JVP (-)
deviasi trakea (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, jejas (-), spyder navy (-),
pergerakan dada simetris
Palpasi :
Pulmo: fremitus suara menurun pada sisi kiri, fremitus raba
menurun pada sisi kiri
Cor: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5
linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)
Perkusi :
Pulmo: redup pada lobus inferior sinistra
Cor: dalam batas normal
Auskultasi :
Pulmo: suara nafas menurun pada lobus inferior sinistra
Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Lekosit
30,5
3,70-10,1
Eritrosit
5,46
4,06-4,69
Hemoglobin
13,4
12,9-14,2
Hematokrit
45,4
37,7-53,7
MCV
83,0
81,1-96,0
MCH
24,6
27,0-31,2
MCHC
29,5
31,8-35,4
RDW
13,3
11,5-14,5
Trombosit
211
155-366
MPV
6,20
6,90-10,6
Neutrofil
28,1
1,63-6,96
Lymfosit
1,89
1,09-2,99
Monosit
0,328
0,240 0,790
Eosinofil
0,034
0,030 0,440
Basofil
0,230
0,00-0,080
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Harga normal
SGOT
62
U/L
<39
SGPT
39
U/L
<41
BUN
11
Mg/Dl
6-20
SK
0,9
Mg/Dl
<1,3
Natrium
138,6
m.mol/l
136-144
Kalium
4,62
m.mol/l
3,8-5,6
Chlorida
88,9
m.mol/l
97-103
iCalsium
1.04
GDA
93
1,11-1,35
Mg/dl
<200
Thorax Foto
COR : Normal
Pulmo: tumor
metastase paru dan
efusi pleura sinistra
Foto Pelvis
Kesimpulan :
Kesan pelvis
normal
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN
Hepar: tampak massa bernodul-nodul pada
kedua lobus
Ren Dextra dan Sinistra: normal
Pankreas, lien, gallbladder, buli: normal
Tampak massa pada epigastrium ukuran
8,8 cm
Kesimpulan:
Tumor intraabdominal bermetastase ke hepar
Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah 1x (+), mual (+), BAB cair 1 x, nafsu makan
menurun
T: 80/70 N: 98 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal
Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah (-), mual (-), BAB cair 2 x, nafsu makan menurun
T: 100/80 N: 95 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal
Pitting oedema pada ext inferior.
Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah 3x (+), mual (+), BAB cair 1 x, nafsu makan
menurun
T: 120/90 N: 98 RR: 24
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, dan diinguinal sinitra + 15cm. Benjolan
melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas jelas,
konsistensi padat kenyal
Pitting odema pada extremitas inferior
Nyeri pada selangkangan kiri dan perut atas terutama jika dipakai
berjalan, muntah (-), mual (-), nafsu makan menurun
T: 100/70 N: 88 RR: 20
Status lokalis: terdapat benjolan + 10cm pada epigastrium,
hipokondrium dextra 8cm, diinguinal sinitra + 15cm, dan muncul
benjolan baru pada regio axila dextra + 8 cm, thorax posterior
sinistra dan dextra diatas scapula + 5cm dan 2cm, thorax posterior
paravertebra dextra + 7cm, dan thorax anterior sinistra ICS 1 + 2cm.
Benjolan melekat pada dasar, nyeri tekan (+), permukaan rata, batas
jelas, konsistensi padat kenyal
TS paru KRS
po. Coditam 6x1tab, cefixime 2x1tab, omeprazole 2x1tab