LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11)

RSJP LAMPUNG

Oleh:

Julita Nainggolan, S.Ked

(0718011019)

Nurul Hidayah, S.Ked

(0918011014)

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

dr. Tendry Septa, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
Januari 2014

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama

: Ny.W

Umur

: 53 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Warganegara

: Indonesia

Alamat

: Lampung Timur

Pendidikan Akhir

: SD

Pekerjaan

: Tani

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Tanggal Kontrol

: 02 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 02 Januari 2014

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ANAMNESA
Diperoleh dari : Autoanamnesa (dari pasien yang bersangkutan)

A1. KELUHAN UTAMA :

Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas

A2. KELUHAN TAMBAHAN :

Mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah,
cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa
sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa
berat, penglihatan sering kabur.

A3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

18 bulan yang lalu, pasien datang ke RSJP Lampung dengan
keluhan sering bingung terdiam sehingga pasien tiba-tiba terjatuh
dari posisi duduk tanpa sebab yang jelas. Keluhan seperti ini sudah
2 hari dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengaku sudah sering
bingung karena cemas memikirkan anaknya yang sakit. Pasien
merasa sangat sedih dan selalu memikirkan bahwa anaknya tidak
akan sembuh, pasien sudah lelah melihat keadaan anaknya yang
mengalami gangguan jiwa, anaknya di rawat di RSJ dan setelah
diperbolehkan pulang masih tetap harus kontrol dan minum obat
terus. Pasien juga mengeluh aktivitas sehari-hari menjadi
terbengkalai karena pasien malas beraktivitas, menjadi tidak mau
makan, tidak bisa tidur, sering kebingungan dan mondar-mandir
tidak bisa diam, mudah lupa, cepat tersinggung, merasa sangat
sedih karena ia sangat khawatir sakitnya tidak akan sembuh, dan
juga kepalanya terasa berat dan penglihatan sering kabur.

Awalnya pasien datang berobat ke dokter umum di Metro. Pasien

mengatakan ketika di tensi TD nya 200 mmHg, dan pasien
diberikan obat, namun keluhan tidak kunjung berkurang, sehingga
suami pasien berpikir untuk mengobatinya ke RSJP Lampung,
khawatir istrinya stres seperti anak pertamanya. Pasien datang
berobat ke RSJP Lampung, dan kontrol rutin sampai sekarang.

2 bulan yang lalu, anak pasien yang mengalami gangguan jiwa

tersebut meninggal dunia. Hal ini membuat pasien lebih sedih lagi.
Pasien terkadang merasa rindu kepada anaknya tersebut dan ingin
melihat anaknya kembali, namun pasien mencoba melawan pikiran
tersebut. Sampai saat ini pasien masih rutin kontrol dan
mengkonsumsi obat.

Saat ini pasien merasa sudah tenang. Sudah tidak mondar-mandir,

bisa tidur, tidak gelisah, , mau makan, melakukan aktivitas seperti
biasa (aktivitas rumah tangga) dan kadang-kadang membantu
suami bertani. Namun kepala masih terasa berat, penglihatan
sering kabur, dan masih khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh,
masih sering lupa dan sulit konsentrasi.

Dengar suara- suara atau melihat-lihat sesuatu disangkal oleh

pasien. Pasien menyangkal jika ia bisa membaca pikiran orang atau
pikirannya terbaca orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa
orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat
kepadanya. Keinginan bunuh diri disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku tidak pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga
pasien banyak bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan
uang/jalan-jalan berlebihan.

Menurut pasien, ia berobat terus, hanya saja pernah kehabisan obat

dan belum sempat kontrol, oleh karena itu dalam 4 bulan terakhir
pasien meminta obat untuk 2 bulan, sehingga kontrolnya / 2 bulan,
karena pasien kesulitan jika harus kontrol/ 1 bulan.

A4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada keluhan
A5. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT
TERLARANG
Pasien memiliki darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang.
Pasien tidak memiliki riwayat merokok

A6. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN

TERAKHIR
Dalam 1 tahun terkahir keluhan yang diraskan adalah : Bingung
terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas. Kemudian
pasien mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa
tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir
penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin
melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur.
Namun keluhan-keluhan tersebut membaik setelah konsumsi obatobatan

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Riwayat kehamilan dan persalinan
Menurut pasien yang diketahui dari ibunya, pasien lahir di dukun,
lahir normal. Langsung menangis setelah lahir
Riwayat bayi dan balita
Menurut pasien riwayat Pertumbuhan dan perkembangan seperti
bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai
berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai
waktunya.
Riwayat anak dan remaja serta dewasa
Menurut pasien riwayat pertumbuhan dan perkembangannya tidak
ada keluhan, saat remaja pasien sudah menikah (setelah SD)
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD (belum lulus)

A7. RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien bekerja sebagai petani dan IRT

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Sudah menikah.(1 kali )
A9. RIWAYAT KELUARGA
Skema pohon keluarga :

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal dan R/ mengalami gangguan jiwa

: Tinggal dalam satu rumah

Ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan

jiwa (anak kandung).
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Suami pasien adalah seorang Petani dengan penghasilan cukup.
Pasien tinggal bersama suami dan 1 cucu nya
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

B. AUTOANAMNESIS
T: Selamat pagi bu, kami dokter muda nurul dan juli, Siapa nama ibu?
J : Wartiyem
T: Umurnya berapa?
J : 53 tahun
T: Alamat rumah di mana ?
J : Lampung Timur
T : Keluhannya apa sehingga berobat kesini?
J :sering bengong, diam saja, kemudian sempoyongan, lagi duduk kemudian
jatuh sendiri, tapi bisa langsung bangun lagi kok bu
T: sejak kapan mengalami seperti itu?
J : yaa sejak pertengahan tahun 2012
T: apa ada yang ibu pikirkan sehingga seperti itu?
J : yaa ada bu
T: ibu emang memikirkan apa?
J: saya mikirin anak pertama saya terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di
sini, terus rawat jalan, tapi ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi
saya capek mikirin sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh
lagi, padahal anak pertama, harapan keluarga.
T: ibu merasa sangat sedih ya? Sampai ibu tidak bisa tidur kah?
J : iya bu, saya gelisah susah tidur, kepala saya terasa berat, melihat juga
suka kadang-kadang kabur, saya sering mondar-mandir tidak bisa diam,
mudah lupa, cepat tersinggung, tidak mau makan, saya selalu takut dan
mikirin penyakit saya tidak bisa sembuh, saya sangat sedih, tidak ingin
melakukan aktivitas/ tidak bertani lagi maunya diem aja di kamar.
T: trus ibu berobat tidak?
J : berobat ke dokter.M di metro, tensi saya katanya 200, trus saya dikasih
obat
T: apakah ada perbaikan bu?

J : ya gak ada bu, saya masih tetep kayak orang bingung, suka bengong
terus jatuh sendiri
T : kenapa ibu akhirnya berobat ke RSJ?
J : suami saya yang bawa, karena melihat saya suka gelisah mondar-mandir,
katanya khawatir stres seperti anak I saya
T : sekarang anak I ibu sudah sehat kah?
J : tidak bu, dia sudah meninggal 2 bulan lalu..
T : ooo maaf bu... bagaimana perasaan ibu saat ditinggal dia?
J : ya semakin sedih, sering kangen.. tapi saya coba lawan perasaan begitu,
biar ga stres
T : ibu tau tidak kenapa ibu di bawa ke RSJ?
J : yaa tau, karena saya sakit..
T : iya, tapi kenapa tidak ke dokter biasa/umum saja?
J : karena saya gelisah, mondar-mandir, jadi berobatnya ke RSJ
T : ibu pernah dengar suara2 bisikan/ melihat-lihat sesuatu/ingin bunuh diri/
bisa membaca pikiran orang atau pikiran ibu terbaca orang lain/pernah
merasa orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat kepada
ibu/pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga pasien banyak
bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan uang/jalan-jalan
berlebihan?
J : tidak pernah bu
T : sekarang bagaimana keadaan ibu?
J : sekarang sudah tenang, Cuma suka berat kepala belakang ini, sama
masih suka kabur kalo ngeliat. yang penting minum obat rutin, kalau telat ya
suka bengong bengong lagi.
T : ya syukurlah, berarti sudah bisa tidur dan aktivitas seperti biasa ya bu?
Bergaul dengan masyarakat seperti biasa?
J : iya bu
T : iya tetimakasih ya bu atas kerjasamanya..
Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)
C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan Pertama

: Seorang wanita memakai kaos lengan panjang,

celana pangjang, pakai jilbab, motif pakaian polos, memakai sandal,

menenteng jas hujan di tangannya. Keadaan gizi normal, wajah bulat,
kulit cukup bersih, berwarna sawo matang, perawatan diri cukup baik,
kuku bersih.
2. Keadaan Umum
Kesadaran

: compos mentis

Sikap

: kooperatif terhadap pemeriksa

Tingkah Laku

: selama wawancara pasien duduk, bertingkah

wajar : memegang kepala belakang saat berkata kepala belakang

sakit, memegang mata saat berkata melihat kadang kabur
Pembicaraan

: volume cukup, artikulasi jelas, kecepatan sedang,

bicara lancar, menjawab sesuai pertanyaan

3. Keadaan Spesifik
a. Gangguan Persepsi
Halusinasi : saat ini disangkal
Ilusi

: saat ini disangkal

b. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran

: Realistic

Kecepatan Proses pikir

: Baik

Mutu proses pikir

Jelas dan tajam

: jelas, cukup tajam

Sirkumstansial

: tidak ada

retardasi

: tidak ada

terhambat

: tidak ada

meloncat-loncat

: tidak ada

perseverasi

: tidak ada

verbigerasi

: tidak ada

asosiasi longgar

: tidak ada

jawaban irrelevan

: tidak ada

inkoheren

: tidak ada

blocking

: tidak ada

isi pikiran

pola sentral

: tidak ada

fobia

: tidak ada

obsesi

: tidak ada

waham

: tidak ada

konfabulasi

: tidak ada

rasa permusuhan

: tidak ada

rasa bersalah

: tidak ada

rasa rendah diri

: tidak ada

rasa takut

: ada

hipokondri

: tidak ada

kemiskinan isi pikiran

: tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional

afek

: appropriate

hidup emosi

: stabil

pengendalian

: cukup

stabilitas

: stabil

dalam dan dangkal

: dalam

arus emosi

: cukup

empati

: dapat dirabarasakan

skala diferensiasi

: luas

d. Gangguan Orientasi
waktu

: tidak ada

tempat

: tidak ada

orang

: tidak ada

e. Kontak Psikis

: cukup

f. Perhatian

: baik

g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual

daya ingat

: jangka panjang baik,

jangka pendek baik,
segera baik

daya konsentrasi

: cukup

daya nilai

: baik

daya pengertian diri

: cukup

Tilikan

:6

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

i. Inisiatif

: cukup

j. Gangguan insting dan dorongan instingtual

hipobulia

: tidak ada

Raptus impulsilvus

: tidak ada

Deviasi seksual

: tidak ada

Stupor

: tidak ada

Vagabondage

: tidak ada

k. Anxietas

III.

: ada

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernafasan

: 20 x/menit

Sistem Respiratorik

: dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler

: dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal

: dalam batas normal

Sistem Urogenital

: dalam batas normal

10

Kelainan Khusus

: tidak ada

Berat Badan

: tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUS
Rangsang meningeal

: tidak ada

Urat saraf kepala

: normal

Sistem motorik

: normal

Sarhaf vegetatif

: normal

Fungsi luhur

: normal

IV.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Aksis I

: depresi dengan anxietas yang menyertainya

Aksis II

:-

Aksis III

: Hipertensi, TD 150/90

Aksis IV

: Masalah psikososial

Aksis V

: GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP)

GAF 70-61 (saat kontrol ini)

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)

VII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : edukasi pasien dan keluarga

Medikamentosa

: Fluoksetin 10 mg/ hari

11

VIII. PROGNOSIS

IX.

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

DISKUSI
Aksis I

: depresi dengan anxietas yang menyertainya

Dari autoanamnesis didapatkan gejala Bingung terdiam sehingga

pasien jatuh tanpa sebab yang jelas, Mondar-mandir tidak bisa diam,
mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau
makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak
ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering
kabur.

Aksis II

:-

Aksis III

: Hipertensi, TD 150/90

Aksis IV

: Masalah psikososial

Pada wawancara di dapatkan ... saya mikirin anak pertama saya

terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di sini, terus rawat jalan, tapi
ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi saya capek mikirin
sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh lagi,
padahal anak pertama, harapan keluarga...

Aksis V

: GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP)

Gejala sedang dan disabilitas sedang
GAF 70-61 (saat kontrol ini)
Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

12

Diagnosa : Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik

(F32.11)
Disebut episode depresif sedang karena terdapat 2 dari 3
gejala utama (afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, mudah lelah dan menurun aktivitas )
ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lain (konsentrasi
dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, pandangan tentang masa depan yang suram
dan pesimistis, gagasan perbuatan membahayakan diri,
tidur terganggu, nafsu makan berkurang)

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Edukasi kepada pasien tentang kesembuhannya, bahwa pasien
dapat sembuh, dengan syarat pasien harus rutin minum obat,
karena bila obat telah sampai dosis terapi maka akan diturunkan
dosisnya sampai pasien tidak minum obat lagi seiring dengan
hilangnya gejala. Selain obat juga pasien dinasehati mengontrol
pikirannya, isi dengan hal positif dan kegiatan-kegiatan positif agar
pasien terhindar dari kegiatan melamun, dll

Edukasi kepada keluarga tentang bagaimana peran agar pasien

tidak kambuh dan dapat sembuh :

1. Mengenali tanda-tanda dini kekambuhan

2. Memberikan keputusan tindakan lebih lanjut
3. Memberikan perhatian dan kasih sayang dan penghargaan
social kepada pasien
4. Mengawasi kepatuhan pasien dalam minum obat secara
teratur (membuatkan jadwal minum obat, menjelaskan

13

manfaat pengobatan kepada pasien, serta akibat jika lupa

atau menolak minum obat)
5. Modifikasi pemberian obat
6. Perhatikan kegiatan sehari-hari pasien
7. Jadualkan kegiatan sehari-hari pasien dengan kegiatankegiatan positif (menyapu, mengepel, mencuci pakaian
sendiri, dll)
8. Jangan biarkan pasien menyendiri, libatkan dalam kegiatan
sehari-hari.
9. Apabila pasien melakukan kesalahan, beritahu/naehati
dengan bahasa yang baik (tidak mengkritik/memarahi).
10. Jauhkan pasien dari keadaan yang menyebabkan ia merasa
tidak berdaya dan tidak berarti.
11. Menciptakan lingkungan yang sehat di rumah
12. Beri pujian jika pasien berhasil
1. Minum obat teratur dan sesuai aturan
2. Perhatikan dosis, cara, dan waktu minum obat
3. Dorong pasien untuk meminum obat secara mandiri
4. Beri pujian jika pasien bisa minum obat secara
mandiri
5. Kontrol teratur
6. Lakukan kontrol secara teratur ke RS sebelum obat
habis
1. Dukungan keluarga
2. Dukung pasien dalam segala aktivitas yang
positif
3. Tetap memberi semangat kepada pasien
4. Dukung pasien untuk kontrol teratur

14

Medikamentosa : untuk penggunaan pada depresi ringan dan

sedang yang datang berobat jalan, pemilihan obat antidepresi
mengikuti urutan step care :
Step 1 gol SSRI (fluoxetin, Sertraline, dll)
Step 2 gol trisiklik
Step 3 gol tetrasiklik
Gol atipikal
Gol MAOI

Untuk itu kami tatalaksana dengan fluoksetin 10 mg/hr sebagai

dosis inisial .

PROGNOSIS
Dubia ad bonam :
Diagnosis episode depresif berat
Adanya gangguan somatic TD 150/90
Dukungan positif dari keluarga

15