ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat
Jenis Kelamin
Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:

Nama : Tn. H
Umur : 82 th

Ruang : Kelas : -

M. Hasan A Rahman
Palembang, 30 April 1932
82 tahun
Tidak Bekerja lagi (Dulu Buruh Bangunan)
Jl. Kh Azhari lr.Agung 13 Ulu Plaju, Palembang
Laki- Laki
-

Dokter yang Merawat : Dr. Hj. Haseminah B. Sp.M

Dokter Muda
: Fajar Maulidan Alamin S.Ked
Tanggal Pemeriksaan :
Keluhan Utama :
Pengelihatan kedua mata semakin kabur sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan :
Kedua mata seperti berasap serta silau saat melihat cahaya
1. Riwayat Penyakit Sekarang
. Penderita mengeluh sejak 1 bulan yang lalu pengelihatan semakin lama
semakin kabur. Pandangan seperti berasap dan berkabut (+). Ketika melihat
cahaya lampu mata silau dan merasa seperti berbayang, pengelihatan lebih terang
pada malam hari daripada siang hari,. Beberapa minggu yang lalu mata Os merah
seperti darah.
Mata merah (-), Mata berair (-), Nyeri (-), Sakit kepala (-), Mata seperti
melihat pelangi bila melihat lampu (-), mual muntah (-), pengelihatan turun
mendadak seperti tertutup tirai disangkal, pandangan seperti melihat terowongan
(-).
Sewaktu muda Os suka dan sering makan, makanan yang di goreng.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis tidak diketahui karena tidak pernah periksa
Riwayat trauma pada mata disangkal
Riwayat kemasukan benda asing pada mata ada, sewaktu masih bekerja sebagai
buruh bangunan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Tn. H
Umur : 82 th

Ruang : Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi
: 82 x/menit
- Laju Napas
: 22x/ menit
- Suhu
: 36,8 C
Status Oftalmologis
OD

No.
1.
2.
3.

4.

5.

Pemeriksaan
Visus
Tekanan Intra Okuler
Kedudukan Bola Mata
Posisi
Eksoftalmus
Enoftalmus
Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal bawah
Nasal
Nasal atas
Nasal bawah
Nistagmus
Palpebrae
Hematom
Edema
Hiperemis
Benjolan

OS

OD
4/60
13,1 mmHg

OS
4/60
12 mmHg

Ortoforia
(-)
(-)

Ortoforia
(-)
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

6.

7.

8.

9.

10.

Ulkus
(-)
Fistel
(-)
Hordeolum
(-)
Kalazion
(-)
Ptosis
(-)
Ektropion
(-)
Entropion
(-)
Sekret
(-)
Trikiasis
(-)
Madarosis
(-)
Punctum Lakrimalis
Edema
(-)
Hiperemis
(-)
Benjolan
(-)
Fistel
(-)
Konjungtiva Tarsal Superior (tidak di periksa)
Edema
Hiperemis
Sekret
Epikantus
Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis
(-)
Hiperemis
(-)
Anemis
(-)
Folikel
(-)
Papil
(-)
Lithiasis
(-)
Simblefaron
(-)
Konjungtiva Bulbi
Kemosis
(-)
Pterigium
(-)
Pinguekula
(+)
Flikten
(-)
Simblefaron
(-)
Injeksi konjungtiva
(-)
Injeksi siliar
(-)
Injeksi episklera
(-)
Perdarahan subkonjungtiva
(-)
Kornea
Kejernihan
Jernih
Edema
(-)
Ulkus
(-)
Erosi
(-)
Infiltrat
(-)
Flikten
(-)
Keratik presipitat
(-)
Macula
(-)
Nebula
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

11.
12.

13.

14.

15.

16.

Leukoma
Leukoma adherens
Stafiloma
Neovaskularisasi
Imbibisi
Pigmen iris
Bekas jahitan
Tes sensibilitas
Limbus kornea
Arkus senilis
Bekas jahitan
Sklera
Sklera biru
Episkleritis
Skleritis
Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare
Sel
Hipopion
Hifema
Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat
Atrofi
Sinekia posterior
Sinekia anterior
Iris bombe
Iris tremulans
Pupil
Bentuk
Besar
Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung
Seklusio pupil
Oklusi pupil
Leukokoria
Lensa
Kejernihan
Shadow test
Refleks kaca
Luksasi
Subluksasi
Pseudofakia

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan

(+)
(-)

(+)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Cukup
jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Cukup
jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas/tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas/tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Bulat
3 mm
Reguler/irreguler
Isokoria
Sentral
(-)
(-)
(-)
(-)

Bulat
3 mm
Reguler/irreguler
Isokoria
Sentral
(-)
(-)
(-)
(-)

Keruh
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keruh
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

17.

Afakia
Funduskopi (Tidak Diperiksa)
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

(-)

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama :
Umur :

Ruang : Kelas : -

Anjuran Pemeriksaan:
Laboratorium :
Darah rutin (hemoglobin, trombosit, leukosit), Kimia Klinik (Gula darah
sewaktu/BSS)
Keratometri dan Biometri

RINGKASAN ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama :
Umur :

Ruang : Kelas : -

Seorang pasien laki-laki berumur 82 tahun dengan keluhan sejak 1 bulan

yang lalu pengelihatan semakin lama semakin kabur. Pandangan seperti berasap
dan berkabut (+). Mata silau (+) pengelihatan lebih terang pada malam hari
daripada siang hari, mata menganjal (+). Beberapa minggu yang lalu mata Os ada
benda berwarna merah seperti sekret darah.
Sewaktu muda Os suka dan sering makan, makanan yang di goreng. Riwayat
Hipertensi disangkal, riwayat kencing manis tidak diketahui, riwayat trauma pada
mata disangkal. Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 4/60 dan visus OS 4/60, konjungtiva
tarsalis inferior OS terdapat lithiasis, konjungtiva bulbi OD terdapat pinguekula,
Limbus kornea ODS terdapat arkus senilis, refleks cahaya langsung pada pupil (-),
lensa terdapat ODS keruh dengan Shadow test (+)
Daftar Masalah:
Mata kanan dan kiri kabur, berasap dan silau,
Visus : OD 4/60 ; OS : 4/60
Konjungtiva tarsalis : OS Lithiasis (+)
Konjungtiva bulbi : OD Pinguekula (+)
Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)
Pupil : Refleks cahaya langsung pada pupil (-)
Lensa : ODS Keruh, Shadow test (+)
Kemungkinan Penyebab Masalah :
OD Katarak Senilis Imatur dan Os Katarak Senilis Imatur

RENCANA PENGELOLAAN

Nama : Tn.H
Umur : 82 th

Ruang : Kelas : -

1. Medikamentosa
Calsium chloride (CaCl2) Anhydrous 0,075 gr + Kalium iodida 0,075 gr +
Natrium tiosulfat 0.0075 gr + Fenilmerkuro nitrar 0,3 mg ED gtt 1 ODS
Vitamin B1,B6, B12 tab 3x1 tab
2. Edukasi
Informasi kepada pasien bahwa pengelihatannya akan mengalami
kemunduran sebagai tanda maturitas dari katarak yang ada
Kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk melihat maturitas katarak dan
kemungkinan penyulit yang ditimbulkan.
3. Rencana tindakan ECCE atau ECCE + IOL akan dilakukan pada OS/OD jika
katarak telah menjadi matur dilanjutkan dengan OD/OS dalam kondisi juga telah
matur.
4. Konsul ke Ahli Penyakit dalam

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:
Tanggal : 20 April 2013

Tanda tangan,

Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp.M

ANALISA KASUS
Pada kasus ini laki-laki berusia 82 tahun datang dengan keluhan penglihatan
kabur sejak 1 bulan yang lalu. Penderita mengeluh penglihatan semakin lama
semakin kabur, penderita merasa pandangan seperti berasap atau berkabut,
penglihatan silau ketika melihat cahaya,
Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan
beberapa diagnosis diantaranya katarak. Katarak ini terdiri atas 2 macam berdasarkan
kemungkinan penyebabnya, yaitu katarak primer dan katarak sekunder.
Pada pasien ini berkemungkinan mengalami katarak primer karena tidak ada
riwayat mengalami trauma sehingga katarak sekunder dapat disingkirkan dari
diagnosis
Untuk katarak primer sendiri dibagi atas 3 macam berdasarkan usia, yaitu
katarak juvenil, katarak pre-senilis, dan katarak senilis. Melihat usia pasien yaitu 82
tahun, maka katarak juvenil maupun katarak pre-senilis dapat disingkirkan dari
diagnosis. Maka pasien ini dapat didiagnosis mengalami katarak senilis.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik oftalmologis didapatkan visus OD 4/60 dan
OS 4/60 menunjukkan bahwa pasien ini telah mengalami penurunan tajam
penglihatan. Jika dikaitkan dengan kondisi katarak, hal ini menunjukkan terjadinya
kejadian yang disebut sebagai intumesensi, dimana telah terjadi hidrasi pada korteks
lensa mata yang menyebabkan lensa menjadi cembung sehingga indeks refraksi
berubah karena daya bias pada lensa bertambah yang mengakibatkan terjadinya
miopisasi pada lensa mata. Maka pada pasien ini disimpulkan mengalami katarak
imatur.
Dari hasil pemeriksaan menggunakan penlight dengan bantuan penglihatan
menggunakan Lup ditemukan ODS arkus senilis (+), yaitu terjadinya degenerasi
kornea, yang dapat terjadi pada semua usia tetapi pada umumnya pada usia lanjut
yang mengenai kedua mata.
Arkus senilis ini juga berhubungan dengan hiperkolesteromia yang tidak
nyata. Secara klinis, adanya arkus senilis tidak ada keluhan sama sekali, hanya
tampak kekeruhan anular, bewarna abu-abu, lebar 2 mm dari limbus yang dibatasi
kornea yang jernih.

Pada pemeriksaan slit lamp ditemukan pada OD pinguekula pada konjungtiva

bulbi di bagian nasal, yaitu terlihat penonjolan berwarna putih kuning ke abu-abuan
berupa hipertropi akibat degenerasi hyalin.
Dapat terjadi pada iklim yang panas dan kering. Dan sering terpapar dengan
sinar uv dan debu. Sedangkan tn.H dahulu bekerja sebagai buruh bangunan dan hal ini
dapat menjadi faktor resiko timbulnya pinguekula.
Hasil pemeriksaan pada lensa, ditemukan ODS keruh sebagian. Kekeruhan
dibagian posterior lensa menyebabkan sinar oblik yang mengenai bagian keruh akan
dipantulkan lagi yang mengakibatkan adanya bayangan iris pada lensa keruh,
sehingga terlihat pupil ada pada daerah terang sebagai refleks pemantulan cahaya
pada lensa keruh dan terdapat juga daerah yang gelap. Kondisi ini disebut sebagai
shadow test (+) yang hanya ditemukan pada katarak imatur.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dianjurkan dilakukan pemeriksaan
darah lengkap berupa Hb, Leukosit, LED, yang tujuannya untuk menilai apakah
pasien ini disertai dengan anemia, infeksi akut maupun kronis serta kondisi
perdarahan pada pasien.
Pemeriksaan GDS dan GDP dimaksudkan untuk menilai kemungkinan adanya
penyakit penyerta berupa diabetes melitus yang tidak terdeteksi sebelumnya
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dijelaskan sebelumnya,
maka pasien ini mengalami ODS Katarak Senilis Imatur Berdasarkan rencana
tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini secara medikamentosa akan diberikan
kombinasi Calsium Chloride Anhydrous 0,075 gr + Kalium Iodida 0,075 gr + Natrium
Tiosulfat 0,0075 gr + Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg ED 3 dd gtt 1
Pemberian obat tetes ini karena diketahui Calsium Chloride Anhydrous
berguna memberikan kelembaban pada mata dan Kalium Iodida berguna sebagai zat
mikro yang membantu keseimbangan elektrolit sel dan membantu pembebasan energi
dari protein, lemak, dan karbohidrat semasa metabolisme. Penggunaan zat ini pada
mata dapat mengurangi keluhan yang dialami pasien, walaupun tidak akan
memberikan efek yang maksimal.
Pasien ini juga diberikan vitamin B1, B6, dan B12 tab 3 x 1 tab sebagai
multivitamin. Edukasi akan diberikan kepada pasien berupa informasi bahwa
penglihatannya akan semakin mengalami kemunduran sebagai tanda maturitas yang
ada, sehingga pasien ini dianjurkan untuk kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk
memantau maturitas kataraknya serta memantau kemungkinan komplikasi yang akan

menyertai katarak tersebut terutama kewaspadaan terhadap glaukoma yang paling

sering timbul.
Rencana tindakan ECCE atau ECCE + IOL akan dilakukan pada OS/OD jika
katarak telah menjadi matur dilanjutkan dengan OD/OS dalam kondisi juga telah
matur. ECCE merupakan teknik operasi katarak dengan membuang nukleus dan
korteks lensa melalui kapsula anterior. Keputusan untuk operasi katarak lebih
didasarkan pada fungsi visual terhadap aktivitas sehari-hari. Penanaman IOL
bergantung dengan persetujuan pasien, jika menggunakan penanaman IOL tajam
penglihatan pasien akan jauh lebih baik dibandingkan dengan tanpa penanaman IOL
Keratometri dan biometri dilakukan persiapannya sebelum operasi untuk
mengukur kekuatan kornea dan kekuatan lensa introkuler. Keduanya dilakukan agar
refraksi paska operasi diharapkan mendekati atau sama dengan refraksi penglihatan
orang normal
Prognosis pasien katarak umumnya baik karena katarak tidak mengancam
struktur anatomis mata, sehingga quo ad vitam bonam. Fungsi mata penderita dapat
kembali normal tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga
pada penderita ini prognosis quo ad functionam bonam. Secara teori, apabila tidak
ditemui penyulit lain seperti kontraindikasi relatif, maka fungsi penglihatan dapat
dikembalikan ke penglihatan normal
Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah dilakukan sebagai berikut :

Uji anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi eksresi saluran lakrimal
sehingga tidak ada dakriosistitis

Tidak ada infeksi disekitar mata seperti keratitis, konjuntivitis, blefaritis,

hordeolum dan kalazion

Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma

Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg

Gula darah terkontrol

Tidak batuk, terutama pada saat pembedahan