PEMERINTAH KABUPATEN

OGAN KOMERING ILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Letnan Darna Jambi Telp.( 0712 ) 321269 Fax ( 0712 ) 321269 (Kode Pos) 30616

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

UNTUK PENGAWAS SEKOLAH UTAMA/ MADYA
Nomor : 420/ /D. DIK/2015
Masa penilaian : 30 Juni 2006 s/d 30 Juli 2015
I
d.

1
2

DATA PERORANGAN
NAMA
: Yuliani.k.S.Pd.
NIP/NOMOR SERI KARPEG
: 196007011980112001 / D.051498

NUPTK

: 5033 7386 4030 0003

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

: Ulak jermun,01-07-1960

JENIS KELAMIN

: Perempuan

PENDIDIKAN
YANG TELAH
DIPERHITUNGK
AN ANGKA
KREDITNYA:

9
10
11

TINGKATAN

: S1

JURUSAN

: PGSD

UNIVERSITAS
TH LULUS

: UPBJJ-UT Palembang
: 2006

PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Pembina/IVa / 01-10-2006

LAMA
: 25 th 06 bl
MASA KERJA
SESUAI
BARU
: 30 th 0 bl
GOLONGAN
JABATAN
PENGAWAS
SEKOLAH/TMT

: 10-08-2008
NAMA

: Dinas Pendidikan Kabupaten Ogan Komering

Ilir

ALAMAT

: Jln.Letnal Darna Jambi Tepn 0712-321269

INSTANSI

JENIS PENGAWAS SEKOLAH

NAMA

: Akademik
: UPTD Pendidikan Kecamatan Pedamaran

UNIT KERJA
ALAMAT

: Jln. Pramuka Pedamaran VI

UNSUR DAN SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

No

UNSUR/SUB UNSUR /BUTIR YANG

DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JML
LAMA BARU
JML

2
3
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1.
Pendidikan
sekolah
memperoleh gelar/ijazah
a. Doktot(S-3)
b.Magister(S-2)
c.Sarjana(S-1)

dan

Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
a. Lamanya 161 480 jam(3) x 1
b. Lamanya 81 - 160 jam ( 2 ) x 4
c. Lamanya 30 - 80 jam ( 1 ) x 8

70

30

100

2.

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN

PENGAWASAN
AKADEMIK
B DAN dan MANAJERIAL
1. Menyusun program pengawasan
sekolah ( 0,90 ) x 6 smt
2. Pelaksanaan Program
a. melaksanakan pembinaan
guru
dan/atau
kepala
sekolah (6,00 ) x 6 smt
b. memantau
pelaksanaan
delapan Standar Nasional
Pendidikan (9,00) x 6 smt
c. melaksanakan
penilaian
kinerja guru dan/atau kepala
sekolah (6,00) x 6 smt
3.

Evaluasi hasil pelaksanaan

program pengawasan.
a. melaksanakan evaluasi hasil
pelaksanaan
program
pengawasan pada sekolah

12

12
3
8
8

82

49

131

5,4

5,4

36

36

54

54

36

36

27

27

binaan. (4,50) x 6 smt

4. .Membimbing dan melatih
profesional guru
a. menyusun program
pembimbingan dan
pelatihan profeional guru
dan/atau kepala sekolah
di KKKS dan KKG
(0,45) x6 smt
b. melaksanakan pembimbingan
dan pelatihan profesional guru
dan/atau kepala sekolah
(9,00) x 6 smt
c. melaksanakan pembimbingan
dan melatih kepala sekolah
dalam menyusun program
sekolah,rencana kerja
pengawasan dan evaluasi
kepemimpinan sekolah dan
sistem imformasi manajemin
(0,75) x 6 smt
d. mengevaluasi hasil
pembimbingan dan pelatihan
profesional guru dan/atau
kepala sekolah. (0,9) x 6 smt
e. membimbing pengawas
sekolah muda dan/atau
pengawas madya dalam
meleksanakan tugas pokok
f. melaksanakan pembimbingan
dan melatih profesional guru
dan kepala sekolah dalam
pelaksanaan penelitian
tindakan ( 2,00 ) x 6 smt
JUMLAH SEMENTARA

289,127

5,4

5,4

54

54

4,5

4,5

5,4

5,4

12

12

237

526,127

C PENGEMBANGAN PROFESI
1.Melaksanaka karya tulis/karya
Ilmah dibidang pendidikan formal
kepengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipblikasikan:

a.Dalam bentuk KTI/PTSyang

diketahui olehpinpinan unit (4) x 3
JUMLAH SEMENTARA UNSUR
PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH SEMENTARA UNSUR 371,127
UTAMA
II

12

12
298

12

12
661,127

UNSUR PENUNJANG
A PENUNJANG
TUGAS
PENGAWAS SEKOLAH
Sebagai Anggota Core Team
Diklat:
1.Kegiatan Uji Kompetensi
Pengawas Sekolah oleh dinas
Pendidikan ogan Komering ilir
Dilaksanakan tgl 22s/d 23
September 2014

6.panitia seleksi kepala sekolah dan

guru prestasi di kecamatan
pedamaran

7.Seminar matematika Realisti

indonesia di LPMP Sumatera
Selatan

2.Workshop Matematika Dahsyat

Indonesia di selenggarakan oleh
dinas pendidikan Kabupaten
Ogan komering ilir
3. Seminar perpajakan 17 januari
2014 di hotel swana dwipa
4. Seminar KTI di Selenggaraka
oleh IWI di kabupaten ogan
komering ilir.
5. Seminar penilaian kinerja
pengawas oleh dinas pendidikan
Kabupatan ogan komering ilir

8.Seleksi kepala sekolah berprestasi

di dinas kabupaten ogan komering
ilir

9.Seminar guru dan dosen dalam

rangkaian kongres PGRI ke XX
di Palembang

10.Kongres PGRI ke 20 dengan

tema meningkatka mutu
pendidikan melalui guru yang
provisional.
11.Seminar nasional pendidikan
yang bertema guru yang
berkualitas

JUMLAH
SEMENTARA
UNSUR PENUNJAN

31,750

11

42,750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG

402,877

309

697,87

KESIMPULAN:
1.

Nilai impasing / Pak yang dimilik

: 402,877

2.

Jumlah nilai unsur utama ( A-B-C )

: 298

3.

Jumlah nilai unsur penunjang

: 11

Jumlah

: 711,877

Nilai yang diperlukan

: 550

Nilai lebih / kurang

: 161,877

III. LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.

Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan pengawasan Akademik dan Manajerial
Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan pengembangan profesi
Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan penunjang.

Lain-lain
a. Photo copy SK IV/a
b. Photo copy SK PAK IV/a
c. Photo copy Ijazah Terakhir
d. Photo copy DP3 dalam 2 tahun terakhir
e. Photo copy NIP/Karpeg
f. Photocopy Keputusan Kep BKN ttg NIP Baru
g. Photo copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah
h. Photo Sertifikat Pendidik
i. Serifikat-sertifikat Diklat
j. Dokumen-dokumen unsur penunjang.
Kayuagung, 30 Juni 2015
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Ogan Komering Ilir

(
NIP.
IV. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Penilai I

V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Penilai II

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani muchtar. S.Sos
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan
: Penata TK 1/ IIId
Jabatan
: Kepala Dinas Pendindikan
Unit Kerja
: UPTD Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.S.Pd.
: 196007011980112001
: Pembina.IV/a
: Pengawas madya
: UPTD Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT :

URAIAN KEGIATAN
N
O
1

2
3

SATUAN

JUMLAH

JUMLAH

PELAKSANAAN DIKLAT

TANGGAL

HASIL

VOLUME
KREDIT

ANGKA
KREDIT

KET

PEMBINAAN
FROVESIONAL GURU
KKG
PEMBINAAN
FROVESIONAL GURU
KKG

2 SMT
2013-2014

PIAGAM

2X2

82 JAM

1 SMT
20-05-2015

PIAGAM

2X1

82 JAM

22-10-2011

PIAGAM

3X1

JAM

PIAGAM

1X1

32
JAM

PIAGAM

1X1

32 JAM

PELATIHANPENGUATAN
KEMAMPUAN PEN
GAWAS SEKOLAH DI
PALEMBANG
PELATIHAN
IMPLEMENTAS
KURIKULUM TINGKAT
SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2013
PELATIHAN
IMPLEMENTAS
KURIKULUM TINGKAT
SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2013

358

11- 08- 2014

12-11-2014

PELATIHAN
KURIKULUM 2013
BAGI PENGAWAS
SEKOLAH

PELATIHAN
IMPLEMENTASI
KURIKULUM 2013

12-07-2014
22-08-2014

SERTIFIKAT

1X2

42
JAM

23-12-2014

SERTIPIKAT

1X1

52
JAM

22-01-2013

SERTIPIKAT

1X1

32
JAM

25-04-2009

PIAGAM

1X1

33
JAM

PELATIHAN KARYA
TULIS ILMIAH DI
KABUPATEN OGAN
KOMERING ILIR

PELATIHAN TENAGA
PENDIDIK TENTANG
MATEMATIKA SD DI
KAYUAGUNG

SEMINAR NASIONAL
PENDIDIKAN
DISELENGGARAKAN
OLEH PILAR
31-05-2008
PIAGAM
1X1
1
32 JAM
KEMAJUAN
PENDIDIKAN DI
KAYUAGUNG
PELATIHAN
PERANGKAT
PEMBELAJARAN
10 PENYUSUNAN TEM
31-07-2010
SERTIFIKAT
1X1
1
32
ATIK BAGI PENGAWAS
JAM
KEPALA SEKOLAH DAN
GURU
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA
MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD PEDAMARAN

10

Hasani muchtar.S.Sos.
NIP. 196411111985031005

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani muchtar.S.Sos.
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan/TMT
: Penata TK I/ IIId
Jabatan
: Kepala Dinas UPTD
Unit Kerja
: Dinas pendidikan Kecamatan Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.S.Pd
: 196007011980112001
: Pembina/Iva
: Pengawas Madya
: Dinas pendidikan Kecamatan Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI:

N
O
1

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

PERKEMBANGAN
PROFESI

SATUAN
HASIL

MENYUSUN

14-1-2014

LAPORAN
0,90X 6 SMT
TERLAMPIR

PELAKSANAAN
PROGRAM
-MELAKSANAKAN
-MEMANTAU
-PENILAIAN

14-1-2014

LAPORAN

EVALUASI HASIL

14-1-2014

PROGRAM
PENGAWASA,

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLA

KET

ANGKA
KREDIT
5,4

2
TERLAMPIR

6,00X 6 SMT
9,00X 6 SMT
6,00X 6 SMT
4,50X 6 SMT

PELAKSANAAN

36
54
36
27

LAPORAN
TERLAMPIR

MEMBIMBING DAN
MELATIH
PROFISIONAL GURU.
A..MENYUSUN
PROGRAM
PEMBIMBING
B..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
GURU/KEP-SEK
C..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
MELATIH KEPSEK
MENYUSUN
PROGRAM
SEKOLAH,MANAJ
EMEN

14-1-2014

LAPORAN
TERLAMPIR 0,45X 6 SMT

2,7

14-1-2014

LAPORAN
9.00X 6 SMT
TERLAMPIR

54

14-1-2014

LAPORAN
0,75X 6 SMT
TERLAMPIR

4,50

LAPORAN

0,9 X 6 SMT

5,4

14-1-2014
D..MENGEVALUASI
HASIL
PEMBIMBINGAN

E..MEMBIMBING
PENGAWAS MUDA

23-12-2014

TERLAMPR

LAPORAN
2,00X 6 SMT
TERLAMPIR

12

F..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
DALAM PTK

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD
Hasani muchtar.S.Sos.
NIP:19411111985031005

10

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENGAWAS MADYA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani Muchtar.S.Sos.
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan/TMT
: Penata TKI / IIId
Jabatan
: Kepala Dinas UPTD
Unit Kerja
: Dinas Pendidikan Kecamatan Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.SPd.
: 196007011980112001
: Pembina,IVa
: Pengawas Madya
: Dinas Pendidikan Kecamatan Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

11

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

PENUNJANG TUGAS
PENGAWAS MADYA

SATUAN
HASIL

JUM

JUMLAH

KETERANGA

LAH
VOL
UME
KEGI
ATAN

ANGKA
KREDIT

24-09-2014

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

18-01-2014

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

28-02-2013

SERTIFIKAT 1

TERLAMPIR

TERLAMPIR

10-01-2013

SERTIFIKAT

10-06-2011

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

28-04-2009

PIAGAM

24-02-2009

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

19-11-2008

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

04-07-2008

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

04-07-2008

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

17-01-2013

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

UJI

KOPETENSI
PENGAWAS
SEKOLAH
WORKSHOP
MATEMATIKA
DAHSYAT
INDONESIA
SEMNAR PENLAAN
KERJA
PENGAWAS
SEKOLAH
SEMINAR
NASIONAL
KTI
DISELENGGARAKAN
OLEH IWI DI KAB

3
4

OKI
PANITIA
5

SELEKSI
KEPALA
SEKOLAH
DAN GURU PRESTASI
DI PEDAMARAN

PANITIA

SELEKSI
KEPALA
SEKOLAH
DAN GURU PRESTASI
DI PEDAMARAN

10

11

TERLAMPIR

SEMINAR
MEWUJUDKAN
PROFESSIONAL,SEJA
TERA DI SUMATERA
SELATAN
SEMINAR
MENCIPTAKAN
DESAIN
PEMBELAJARAN
YANG MENARIK DAN
MENANTANG DI
KAYUAGUNG
SEMINAR
GURU
DAN
DOSEN
KONGRES PGRI DI
PALEMBANG
KONGRES PGRI XX
DENGAN TEMA
MENINGKATKAN
GURU YANG
PROVISIONAL DI
PALEMBANG
PELATIHAN
PERPAJAKAN DI
HOTEL SWANA
DWIPA PELEMBANG

12

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD

Hasani muchtar.S.Sos.
NIP:196411111985031005
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 7 TAHUN 2005
NOMOR : 17 TAHUN 2005
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2005

NEGARA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: HASANI MUCHTAR.S.SOS.
NIP
: 196411111985031005
PANGKAT / GOLONGAN
: PENATA TKI,IIID
JABATAN
: KEPALA DINAS PENDINDIKAN
UNIT KERJA
: UPTD PEDAMARAN
MENYATAKAN BAHWA
NAMA
NIP
PANGKAT / GOLONGAN
JABATAN
UNIT KERJA

:
:
:
:
:

YULIANI.K.S.PD.
196007011980112001
PEMBINA.IV/A
PENGAWAS MADYA
UPTD PEDAMARAN

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI :

N
O
1.

URAIAN KEGIATAN
PERKEMBANGAN
PROFESI
PTS BERJUDUL
MENINGKATKAN
KEMAMPUAN GURU
DALAM
MENMANFAATKAN
LINGKUNGAN SEKOLAH

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KREDIT

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET

18/04/2015

PTS

TERLAMPIR

13

SEBANGAI SUMBER
BELAJAR MELALUI
DISKUSI KKG DI SDN
PEDAMARAN

08

JUDUL PTS:
MEINGKATKAN
KOMPETENSI GURU
DALAM MELAKSANA KAN
KURIKULUM MATA
PELAJARAN PKN
MELALUI BIMBINGAN
PENGAWAS SEKOLAH DI
SDN 04 KECAMATAN
PEDAMARAN
JUDUL PTS:
MENINGKATKAN
KOMPETENSI GURU
DALAM MENYUSUN
RENCANA PELAKSANAAN
PEMBELAJARAN
MELALUI BIMBINGAN
BERKELANJUTAN

23/12/2014

PTS

TERLAMPIR

13/11/2013

PTS

TERLAMPIR

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA

KAYUAGUNG, JUNI 2015

KEPALA UPTD

HASANI MUCHTAR.S.SOS.
NIP. 196411111985031005

14

DATA RIWAYAT HIDUP

TAH KABUPATEN

OGAN KOMERING ILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Letnan Darna Jambi Telp.( 0712 ) 321269 Fax ( 0712 ) 321269 (Kode Pos) 30616

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

UNTUK PENGAWAS SEKOLAH UTAMA/ MADYA
Nomor : 420/ /D. DIK/2015
Masa penilaian : 30 Juni 2006 s/d 30 Juli 2015
I
d.

1
2

DATA PERORANGAN
NAMA
: Yuliani.k.S.Pd.
NIP/NOMOR SERI KARPEG
: 196007011980112001 / D.051498

NUPTK

: 5033 7386 4030 0003

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

: Ulak jermun,01-07-1960

JENIS KELAMIN

: Perempuan

PENDIDIKAN
YANG TELAH
DIPERHITUNGK
AN ANGKA
KREDITNYA:

TINGKATAN

: S1

JURUSAN

: PGSD

UNIVERSITAS
TH LULUS

: UPBJJ-UT Palembang
: 2006

PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Pembina/IVa / 01-10-2006

MASA KERJA
LAMA
: 25 th 06 bl

15

SESUAI
GOLONGAN

BARU

: 30 th

JABATAN
PENGAWAS
SEKOLAH/TMT

: 10-08-2008
NAMA

: Dinas Pendidikan Kabupaten Ogan Komering

Ilir

ALAMAT

: Jln.Letnal Darna Jambi Tepn 0712-321269

INSTANSI

10

JENIS PENGAWAS SEKOLAH

NAMA

11

0 bl

: Akademik
: UPTD Pendidikan Kecamatan Pedamaran

UNIT KERJA
ALAMAT

: Jln. Pramuka Pedamaran VI

UNSUR DAN SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

No

UNSUR/SUB UNSUR /BUTIR YANG

DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JML
LAMA BARU
JML

2
3
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1.
Pendidikan
sekolah
memperoleh gelar/ijazah
a. Doktot(S-3)
b.Magister(S-2)
c.Sarjana(S-1)

dan

Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
d. Lamanya 161 480 jam(3) x 1
e. Lamanya 81 - 160 jam ( 2 ) x 4
f. Lamanya 30 - 80 jam ( 1 ) x 8

70

30

100

2.

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN

12

12
3
8
8

82

49

131

16

PENGAWASAN
AKADEMIK
B DAN dan MANAJERIAL
1. Menyusun program pengawasan
sekolah ( 0,90 ) x 6 smt
2. Pelaksanaan Program
d. melaksanakan pembinaan
guru
dan/atau
kepala
sekolah (6,00 ) x 6 smt
e. memantau
pelaksanaan
delapan Standar Nasional
Pendidikan (9,00) x 6 smt
f. melaksanakan
penilaian
kinerja guru dan/atau kepala
sekolah (6,00) x 6 smt
3.

Evaluasi hasil pelaksanaan

program pengawasan.
b. melaksanakan evaluasi hasil
pelaksanaan
program
pengawasan pada sekolah
binaan. (4,50) x 6 smt

4. .Membimbing dan melatih

profesional guru
g. menyusun program
pembimbingan dan
pelatihan profeional guru
dan/atau kepala sekolah
di KKKS dan KKG
(0,45) x6 smt
h. melaksanakan pembimbingan
dan pelatihan profesional guru
dan/atau kepala sekolah
(9,00) x 6 smt
i. melaksanakan pembimbingan
dan melatih kepala sekolah
dalam menyusun program
sekolah,rencana kerja
pengawasan dan evaluasi
kepemimpinan sekolah dan
sistem imformasi manajemin
(0,75) x 6 smt
j. mengevaluasi hasil
pembimbingan dan pelatihan
profesional guru dan/atau

5,4

5,4

36

36

54

54

36

36

27

27

5,4

5,4

54

54

4,5

4,5

5,4

5,4

17

kepala sekolah. (0,9) x 6 smt

k. membimbing pengawas
sekolah muda dan/atau
pengawas madya dalam
meleksanakan tugas pokok
l. melaksanakan pembimbingan
dan melatih profesional guru
dan kepala sekolah dalam
pelaksanaan penelitian
tindakan ( 2,00 ) x 6 smt
JUMLAH SEMENTARA

289,127

12

12

237

526,127

C PENGEMBANGAN PROFESI
1.Melaksanaka karya tulis/karya
Ilmah dibidang pendidikan formal
kepengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipblikasikan:
a.Dalam bentuk KTI/PTSyang
diketahui olehpinpinan unit (4) x 3
JUMLAH SEMENTARA UNSUR
PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH SEMENTARA UNSUR 371,127
UTAMA
II

12

12
298

12

12
661,127

UNSUR PENUNJANG
A PENUNJANG
TUGAS
PENGAWAS SEKOLAH
Sebagai Anggota Core Team
Diklat:
1.Kegiatan Uji Kompetensi
Pengawas Sekolah oleh dinas
Pendidikan ogan Komering ilir
Dilaksanakan tgl 22s/d 23
September 2014
2.Workshop Matematika Dahsyat
Indonesia di selenggarakan oleh
dinas pendidikan Kabupaten
Ogan komering ilir

18

6.panitia seleksi kepala sekolah dan

guru prestasi di kecamatan
pedamaran

7.Seminar matematika Realisti

indonesia di LPMP Sumatera
Selatan

8.Seleksi kepala sekolah berprestasi

di dinas kabupaten ogan komering
ilir

9.Seminar guru dan dosen dalam

rangkaian kongres PGRI ke XX
di Palembang

3. Seminar perpajakan 17 januari

2014 di hotel swana dwipa
4. Seminar KTI di Selenggaraka
oleh IWI di kabupaten ogan
komering ilir.
5. Seminar penilaian kinerja
pengawas oleh dinas pendidikan
Kabupatan ogan komering ilir

10.Kongres PGRI ke 20 dengan

tema meningkatka mutu
pendidikan melalui guru yang
provisional.
11.Seminar nasional pendidikan
yang bertema guru yang
berkualitas

JUMLAH
SEMENTARA
UNSUR PENUNJAN

31,750

11

42,750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG

402,877

309

697,87

19

KESIMPULAN:
4.

Nilai impasing / Pak yang dimilik

: 402,877

5.

Jumlah nilai unsur utama ( A-B-C )

: 298

6.

Jumlah nilai unsur penunjang

: 11

Jumlah

: 711,877

Nilai yang diperlukan

: 550

Nilai lebih / kurang

: 161,877

20

III. LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI

5.
6.
7.
8.

Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan pengawasan Akademik dan Manajerial
Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan pengembangan profesi
Surat Pernyataan dan bukti fisik melakukan kegiatan penunjang.

Lain-lain
k. Photo copy SK IV/a
l. Photo copy SK PAK IV/a
m. Photo copy Ijazah Terakhir
n. Photo copy DP3 dalam 2 tahun terakhir
o. Photo copy NIP/Karpeg
p. Photocopy Keputusan Kep BKN ttg NIP Baru
q. Photo copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah
r. Photo Sertifikat Pendidik
s. Serifikat-sertifikat Diklat
t. Dokumen-dokumen unsur penunjang.
Kayuagung, 30 Juni 2015
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Ogan Komering Ilir

(
NIP.
IV. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Penilai I

V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Penilai II

21

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani muchtar. S.Sos
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan
: Penata TK 1/ IIId
Jabatan
: Kepala Dinas Pendindikan
Unit Kerja
: UPTD Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.S.Pd.
: 196007011980112001
: Pembina.IV/a
: Pengawas madya
: UPTD Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT :

URAIAN KEGIATAN
N
O
1

2
3

SATUAN

JUMLAH

JUMLAH

PELAKSANAAN DIKLAT

TANGGAL

HASIL

VOLUME
KREDIT

ANGKA
KREDIT

KET

PEMBINAAN
FROVESIONAL GURU
KKG
PEMBINAAN
FROVESIONAL GURU
KKG

2 SMT
2013-2014

PIAGAM

2X2

82 JAM

1 SMT
20-05-2015

PIAGAM

2X1

82 JAM

22-10-2011

PIAGAM

3X1

JAM

PIAGAM

1X1

32
JAM

PIAGAM

1X1

32 JAM

PELATIHANPENGUATAN
KEMAMPUAN PEN
GAWAS SEKOLAH DI
PALEMBANG
PELATIHAN
IMPLEMENTAS
KURIKULUM TINGKAT
SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2013
PELATIHAN
IMPLEMENTAS
KURIKULUM TINGKAT
SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2013

358

11- 08- 2014

12-11-2014

22

PELATIHAN
KURIKULUM 2013
BAGI PENGAWAS
SEKOLAH

PELATIHAN
IMPLEMENTASI
KURIKULUM 2013

12-07-2014
22-08-2014

SERTIFIKAT

1X2

42
JAM

23-12-2014

SERTIPIKAT

1X1

52
JAM

22-01-2013

SERTIPIKAT

1X1

32
JAM

25-04-2009

PIAGAM

1X1

33
JAM

PELATIHAN KARYA
TULIS ILMIAH DI
KABUPATEN OGAN
KOMERING ILIR

PELATIHAN TENAGA
PENDIDIK TENTANG
MATEMATIKA SD DI
KAYUAGUNG

SEMINAR NASIONAL
PENDIDIKAN
DISELENGGARAKAN
OLEH PILAR
31-05-2008
PIAGAM
1X1
1
32 JAM
KEMAJUAN
PENDIDIKAN DI
KAYUAGUNG
PELATIHAN
PERANGKAT
PEMBELAJARAN
10 PENYUSUNAN TEM
31-07-2010
SERTIFIKAT
1X1
1
32
ATIK BAGI PENGAWAS
JAM
KEPALA SEKOLAH DAN
GURU
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA
MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD PEDAMARAN

10

Hasani muchtar.S.Sos.
NIP. 196411111985031005

23

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani muchtar.S.Sos.
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan/TMT
: Penata TK I/ IIId
Jabatan
: Kepala Dinas UPTD
Unit Kerja
: Dinas pendidikan Kecamatan Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.S.Pd
: 196007011980112001
: Pembina/Iva
: Pengawas Madya
: Dinas pendidikan Kecamatan Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI:

N
O
1

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

PERKEMBANGAN
PROFESI

SATUAN
HASIL

MENYUSUN

14-1-2014

LAPORAN
0,90X 6 SMT
TERLAMPIR

PELAKSANAAN
PROGRAM
-MELAKSANAKAN
-MEMANTAU
-PENILAIAN

14-1-2014

LAPORAN

EVALUASI HASIL

14-1-2014

PROGRAM
PENGAWASA,

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLA

KET

ANGKA
KREDIT
5,4

2
TERLAMPIR

6,00X 6 SMT
9,00X 6 SMT
6,00X 6 SMT
4,50X 6 SMT

PELAKSANAAN

36
54
36
27

LAPORAN
TERLAMPIR

24

MEMBIMBING DAN
MELATIH
PROFISIONAL GURU.
A..MENYUSUN
PROGRAM
PEMBIMBING
B..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
GURU/KEP-SEK
C..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
MELATIH KEPSEK
MENYUSUN
PROGRAM
SEKOLAH,MANAJ
EMEN

14-1-2014

LAPORAN
TERLAMPIR 0,45X 6 SMT

2,7

14-1-2014

LAPORAN
9.00X 6 SMT
TERLAMPIR

54

14-1-2014

LAPORAN
0,75X 6 SMT
TERLAMPIR

4,50

LAPORAN

0,9 X 6 SMT

5,4

14-1-2014
D..MENGEVALUASI
HASIL
PEMBIMBINGAN

E..MEMBIMBING
PENGAWAS MUDA

23-12-2014

TERLAMPR

LAPORAN
2,00X 6 SMT
TERLAMPIR

12

F..MELAKSANAKAN
PEMBIMBINGAN
DALAM PTK

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD
Hasani muchtar.S.Sos.
NIP:19411111985031005

25

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7 Tahun 2005
NOMOR : 17 Tahun 2005
TANGGAL : 20 September 2005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENGAWAS MADYA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
Nama
: Hasani Muchtar.S.Sos.
NIP
: 196411111985031005
Pangkat / Golongan/TMT
: Penata TKI / IIId
Jabatan
: Kepala Dinas UPTD
Unit Kerja
: Dinas Pendidikan Kecamatan Pedamaran
MENYATAKAN BAHWA :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Yuliani.k.SPd.
: 196007011980112001
: Pembina,IVa
: Pengawas Madya
: Dinas Pendidikan Kecamatan Pedamaran

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

26

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

PENUNJANG TUGAS
PENGAWAS MADYA

SATUAN
HASIL

JUM

JUMLAH

KETERANGA

LAH
VOL
UME
KEGI
ATAN

ANGKA
KREDIT

24-09-2014

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

18-01-2014

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

28-02-2013

SERTIFIKAT 1

TERLAMPIR

TERLAMPIR

10-01-2013

SERTIFIKAT

10-06-2011

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

28-04-2009

PIAGAM

24-02-2009

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

19-11-2008

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

04-07-2008

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

04-07-2008

SERTIFIKAT

TERLAMPIR

17-01-2013

SERTIPIKAT

TERLAMPIR

UJI

KOPETENSI
PENGAWAS
SEKOLAH
WORKSHOP
MATEMATIKA
DAHSYAT
INDONESIA
SEMNAR PENLAAN
KERJA
PENGAWAS
SEKOLAH
SEMINAR
NASIONAL
KTI
DISELENGGARAKAN
OLEH IWI DI KAB

3
4

OKI
PANITIA
5

SELEKSI
KEPALA
SEKOLAH
DAN GURU PRESTASI
DI PEDAMARAN

PANITIA

SELEKSI
KEPALA
SEKOLAH
DAN GURU PRESTASI
DI PEDAMARAN

10

11

TERLAMPIR

SEMINAR
MEWUJUDKAN
PROFESSIONAL,SEJA
TERA DI SUMATERA
SELATAN
SEMINAR
MENCIPTAKAN
DESAIN
PEMBELAJARAN
YANG MENARIK DAN
MENANTANG DI
KAYUAGUNG
SEMINAR
GURU
DAN
DOSEN
KONGRES PGRI DI
PALEMBANG
KONGRES PGRI XX
DENGAN TEMA
MENINGKATKAN
GURU YANG
PROVISIONAL DI
PALEMBANG
PELATIHAN
PERPAJAKAN DI
HOTEL SWANA
DWIPA PELEMBANG

27

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA.
PEDAMARAN, JUNI 2015
KEPALA UPTD

Hasani muchtar.S.Sos.
NIP:196411111985031005
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 7 TAHUN 2005
NOMOR : 17 TAHUN 2005
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2005

NEGARA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: HASANI MUCHTAR.S.SOS.
NIP
: 196411111985031005
PANGKAT / GOLONGAN
: PENATA TKI,IIID
JABATAN
: KEPALA DINAS PENDINDIKAN
UNIT KERJA
: UPTD PEDAMARAN
MENYATAKAN BAHWA
NAMA
NIP
PANGKAT / GOLONGAN
JABATAN
UNIT KERJA

:
:
:
:
:

YULIANI.K.S.PD.
196007011980112001
PEMBINA.IV/A
PENGAWAS MADYA
UPTD PEDAMARAN

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI :

N
O
1.

URAIAN KEGIATAN
PERKEMBANGAN
PROFESI
PTS BERJUDUL
MENINGKATKAN
KEMAMPUAN GURU
DALAM
MENMANFAATKAN
LINGKUNGAN SEKOLAH

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KREDIT

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET

18/04/2015

PTS

TERLAMPIR

28

SEBANGAI SUMBER
BELAJAR MELALUI
DISKUSI KKG DI SDN
PEDAMARAN

08

JUDUL PTS:
MEINGKATKAN
KOMPETENSI GURU
DALAM MELAKSANA KAN
KURIKULUM MATA
PELAJARAN PKN
MELALUI BIMBINGAN
PENGAWAS SEKOLAH DI
SDN 04 KECAMATAN
PEDAMARAN
JUDUL PTS:
MENINGKATKAN
KOMPETENSI GURU
DALAM MENYUSUN
RENCANA PELAKSANAAN
PEMBELAJARAN
MELALUI BIMBINGAN
BERKELANJUTAN

23/12/2014

PTS

TERLAMPIR

13/11/2013

PTS

TERLAMPIR

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT, UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA

MESTINYA

KAYUAGUNG, JUNI 2015

KEPALA UPTD

HASANI MUCHTAR.S.SOS.

29