PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SD NEGERI DURENOMBO
BERITA ACARA PENGADAAN BARANG
Nomor : ............................................
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh sembilan bulan November tahun dua ribu empat belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.

Nama
Nama
Nama

:
:
:

Rusiman, S.Pd
Murtini
Mansyur Yusuf, S.Pd

Jabatan
Jabatan
Jabatan

:
:
:

Ketua
Anggota
Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Panitia Pengadaan No : 425.1/029/2014 tanggal 16 September 2014 selaku
panitia pengadaan barang/jasa telah mengadakan kebutuhan barang dan jasa untuk sekolah SD NEGERI
DURENOMBO sebagaimana daftar terlampir yang dilaksanakan oleh TB. HARUM JAYA Alamat Utara
Pasar Soko, Piji, Bagelen, Purworejo
Berdasarkan Surat Pesanan / SPK Nomor ................................... tanggal 29 November 2014 sebagai berikut :
NO
1
2

URAIAN
Genteng bumbungan
Genteng pres

HARGA
50
3,200

JML
4,000
1,800

SAT
bh
bh

Jumlah Termasuk PPn

TOTAL HARGA
200,000
5,760,000
9,880,000

Barang yang di kirim selanjutnya akan di`periksa oleh Pemeriksa Barang

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TB. HARUM JAYA

SUKINO
Direktur

Panitia Pengadaan Barang

1. N a m a : Rusiman, S.Pd
.

: ................

2. N a m a : Murtini
.

: .

3. N a m a : Mansyur Yusuf, S.Pd : .

.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SD NEGERI DURENOMBO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : .
Pada hari ini Senin tanggal satu bulan desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. N a m a
:
Sunanto
Jabatan
:
Ketua
2. N a m a
:
Mustaqim
Jabatan
:
Anggota
3.
Nama
:
B. Hermanto, S.Pd. SD
Jabatan
:
Anggota
Berdasarkan Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : ............................ tanggal 29 November 2014 sebagai
telah memeriksa pelaksanaan pengadaan kebutuhan barang dan jasa untuk sekolah sekolah SD NEGERI
DURENOMBO dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang oleh TB. HARUM JAYA Alamat Utara
Pasar Soko, Piji, Bagelen, Purworejo sebagai berikut :
NO
1
2

Nama Barang
Genteng bumbungan
Genteng pres

Jumlah
Pesanan
50
3,200

Menurut
Pelaksanaan

Seli
Lebih

sih
Kurang

Ket

Baik
Baik

50
3,200

Barang yang terdapat baik, kami tanda baik yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada
Pemesan Barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda (X).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TB. HARUM JAYA

SUKINO
Direktur

Panitia Penerima hasil Barang/Jasa

1. N a m a : Sunanto
.

2. N a m a : Mustaqim
.

: .

3. N a m a : B. Hermanto, S.Pd. SD
.

: ..

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SD NEGERI DURENOMBO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ........................................
Pada hari ini Senin tanggal satu bulan desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
: KADAR
Jabatan
: Ketua
Berdasarkan Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : ............................ tanggal 29 November 2014 sebagai
telah memeriksa pelaksanaan pengadaan kebutuhan barang dan jasa untuk sekolah sekolah SD NEGERI
DURENOMBO dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang oleh TB. HARUM JAYA Alamat Utara
Pasar Soko, Piji, Bagelen, Purworejo :
NO
1
2

URAIAN

HARGA

Genteng bumbungan
Genteng pres

50
3,200

JML

SAT

4,000
1,800

bh
bh

Jumlah Termasuk PPn

TOTAL HARGA
200,000
5,760,000
9,880,000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan
TB. HARUM JAYA

SUKINO
Direktur

Yang menerima
Panitia Penerima hasil Barang / Jaa

KADAR
Ketua