TINJAUAN PUSTAKA

A. LANDASAN TEORI
Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisi tentang siapa,apa, mangapa, kapan di mana,
dan bagai mana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, menegagkan diagnosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
Kegunaan rekam medis tertuang dalam Alvred Value:
Administrasi :Rekam medis di katakana mempunyai nilai administrasi,
karena menjadi bukti kerjasama, sekaligus alat komunikasi antara tenaga kesehatan yang memberikan
layanan pada pasien.
Legal :Legal, artinya informasi dalam rekam medis bias di jadikan
sebagai dasar pembuktian hokum, seperti pada dugaan
malpraktek, pemeriksaan visum et repertum.
Finance :Dari segi ke unggulan rekam medis bias menjadi dasar
penentuan biaya yang di bebenkan pada pasien.
Research :Data dalam rekam medis sering kali menjadi bahan
rujukan penelitian, terutama yang menyangkut kesehatan.
Education :Demikian juga dalam bidang pendidikan, data dalam
rekam medis berfungsi sebagai alat traner informasi.
Documentation :Dalam aspek dokumentasi, berarti rekam medis menjadi
bahan ingatan yang harus di simpan.
1. Kepemilikan Rekam Medis
Berdasarkan permenkes 749a/menkes/per/XII/1989 Bab III pasal 10 yaitu:
a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Isi rekam medis milik pasien
2. Kegiatan Rekam Medis
Pada sarana pelayanan kesehatan, kegiatan rekam medis tidak hanya terjadi di unit rekam medis, tapi
juga di unit pelayanan.
a. Kegiatan di unit rekam medis
1) TPPRJ (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Jalan)
Tugas Pokok
a) Memberi informasi tentang pelayanan
b) Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
c) Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
d) Membuat dan menyimpan KIUP
e) Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan KIUP
f) Membuat KIB dan menyerahkan pada pasien
g) Mencatat dalam buku registrasi pendaftaran
h) Mendistribusikan berkas rekam medis
Dokumen yang di gunakan
a)
KIUP
b) KIB
c) Berkas rekam medis rawat jalan
d) Register pendataran pasien rawat jalan
e) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
f) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis dengan unit rawat jalan

g) Tracer
Informasi yang bisa diperoleh
a) Data pasien rawat jalan
b) Pasien askes dan non askes
c) Distribusi pasien per alamat
d) Distribusi pasien per pembayaran
2) TPPRI (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Inap)
Tugas Pokok
a) Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas perawatan yang sesui dengan
pilihan pasien dan admission note
b) Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien baik masuk, keluar maupun mutasi antar
ruang
c) Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
d) Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk maupun keluar
e) Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasien untuk mengisi lemba persetujuan
di rawat
Dokumen yang di gunakan
a) Lembar kelengkapan berkas rekam medis rawat inap(paket rawat inap)
b) Register pendaftaran pasien rawat inap
c) Catatan pengguna tempat tidur
d) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis dengan unit rawat inap
e) Daftar tariff dan kelas perawatan
f) Daftar penyakit menular dan wabah yang di laporkan ke dinas kabupaten
Informasi yang bisa diperoleh
a) Distribusi pasien masuk rawat inap berdasrkan asal : rawat jalan, gawat darurat dan rujukan luar.
b) Jumlah pasien rujukan dan distribusi asal rujukan.
c) Jumlah dan cara pasien keluar.
d) Jumlah pasien rawat inap Askes-non Askes.
e) Jumlah tempat tidur kosong.
3) Assembling
Meneliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.
Tugas pokok
a) Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
b) Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis (analisi kuantitatif)
c) Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku dirumah sakit
d) Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
e) Membuat laporan ketidak lengkapan isi berkas rekam medis berikut penanggungjawab
pengisiannya
f) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap kebagian filling
g) Menyerahkan sensus harian kebagian pelapor
Dokumen yang di gunakan
a) Kartu kendali
b) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis
Informasi yang bias diperoleh
a) Angka ketidak lengkapan berkas rekam medis
b) Unit yang pengembaliannya tepat waktu dan pengisiannya lengkap
c) Dokter yang mencatat lengkap

d) Paramedis yang mencatat lengkap

4) Koding dan Indeksing
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosis penyakit sesuai klasifikasi penyakit yang berlaku
yaitu buku international statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10
revisi ke 10) tujuannya adalah untuk standarisasi penggunaan istilah yang seragam/ kesatuan bahasa
untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan. Selian itu
menerima dokumen rekam medis dari urusan assembling dengan buku ekspedisi, memisahkan
dokumen RM dan KK dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filling dengan
menggunakan buku ekspedisi sementara KK di gunakan untuk indeks, mencatat indeks penyakit, jenis
oprasi/ tindakan, nama dokter dan jenis sebab ke matian. Menyusun indeks penyakit, oprasi,
kematian, dan dokter pada rak penyimpanan indeks.
5) Reporting
6) Filling
Menyimpan berkas rekam medis agar mudah didapat jika dibutuhkan dan terjamin keamanannya.
a) Tugas pokok
1) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian disimpan
2) Menyediakan berkas rekam medis yang dibutuhkan dengan menggunakan tracer
3) Mencatat buku penggunaan buku berkas rekam medis
4) Melacak berkas rekam medis yang tidak di temukan di almari penyimpanaan dan misfile
b) Dokumen yang di gunakan
1) Tracer
2) Buku catatan penggunaan berkas rekam medis
3) Buku cataan rekam medis in aktif
4) Buku cataan rekam medis yang di lestarikan.
b. Kegiatan diunit terkait
1) Unit Rawat Jalan
Melayani pasien yang berobat jalan, untuk kemudian ditentukan apakah perlu rawat inap, atau dirujuk
ke UPK lain.
Tugas Pokok
a) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan pada
pasien.
b) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
c) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam medis.
d) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
Dokumen yang di gunakan
a) Admission note
b) Sensus harian rawat jalan
c) Berkas rekam medis rawat jalan
d) Buku register rawat jalan
e) Surat pengantar rujukan dan balasan rujukan
f)
Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis rawat jalan
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien rawat jalan perhari
b) Jumlah pasien perpoli
c) Jumlah pasien perdokter
d) Jumlah pasien rujukan dan dirujuk
2) Unit Gawat Darurat

Sifat pelayanannya membutuhkan penanganan cepat, sehingga kadang kelengkapan data dilakukan
setelah kondisi gawat darurat pasien tertangani.
Tugas pokok
a) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan pada
pasien.
b) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
c) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam medis.
d) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
e) Melakukan pemeriksaan untuk Visum et Repertum.
Dokumen yang di gunakan
a) Admission note
b) Sensus harian
c) Berkas rekam medis gawat darurat
d) Buku register pasien UGD
e) Surat pengantar rujukan dan balasan rujukan
f) Surat keterangan kematian
g) Informed Consent tindakan
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien gawat darurat perhari
b) Jumlah pasien rujukan dan dirujuk
3) Unit Rawat Inap
Memberi pelayanan kepada pasien selama satu hari atau lebih.
Tugas Pokok
a) Setiap ada mutasi dilaporkan ke TPPRI
b) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan pada
pasien.
c) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
d) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam medis.
e) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
f) Melakukan pemeriksaan untuk Visum et Repertum.
Dokumen yang di gunakan
a) Berkas rekam medis rawat inap, sesuai kebutuhan
b) Sensus harian
c) Register pasien rawat inap
d) Buku register pasien UGD
e) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis
f) Formulir laporan penyakit menular
g) Formulir laporan individual pasien
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien masuk perbangsal
b) Jumlah pasien meninggal < 48 jam dan > 48 jam
c) Jumlah hari perawatan disetiap bangsal
d) Jumlah jenis pemeriksaan penunjang
e) Jumlah dan jenis tindakan operasi
f) Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah
4) Instalasi Pemeriksaan Penunjang
Melakukan pemeriksaan atau tindakan pada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi dan
pemulihan.

Tugas pokok
a) Melakukan pemeriksaan atau tindakan yang sesuai dengan permintaan dokter
b) Mencatat hasil pemeriksaan pada formulir hasil
c) Mencatat register pemeriksaan penunjang
d) Membuat sensus harian dan ekspedisi serah terima sensus harian
Dokumen yang di gunakan
a) Register pemeriksaan penunjang
b) Sensus harian
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien yang diperiksa per jenis pemeriksaan
b) Distribusi pasien berdasarkan dokter yang mengirim
c) Jenis reagen yang digunakan dalam pemeriksaan
3. Sistem Pengelolaan Rekam Medis
a. Sistem Penomoran
System penomoran adalah salah satu cara identifikasi pasien yang bertujuan agar pada proses retrieval
berkas rmeis pasien mudah di temukan
Ada tiga system penomoran:
1) Penomoran seri (serial numbering system)
System dimana setiap penomoran pasien yang berkunjung kerumah sakit selalu mendapatkan nomer
rekam medis baru.
Keuntungan : pelayanan bisa dengan cepat di lakukan karena tidak ada proses menunggu berkas
rekam medis di ambil dari filing
Kekuranggan : informasi medis tidak berkesinambungan
2) Penomoran unit (unit numbering system)
System penomoran dimana seorang pasien hanya mendapat nomor rekam medis pada kunjungan
pertama, sedangkan untuk kunjungan selanjutnya menggunakan nomor rekam medis yang sama.
Keuntunagan : kesinambungan informasi medis tercapai
Kekurangan : pelayanan baru setelah berkas rekam medis siap.
3) Penomoran secara seri unit (serial unit numbering system)
System ini merupakan gabungan dari unit dan seri, yaitu setiap kunjungan pasien selalu mendapatkan
nomor rekam medis baru, tetapi pada proses penyimpanannya berkas rekam medis di gabung
menggunakan nomor rekam medis yang baru.
Keuntungan : pelayanan tidak perlu menunggu lama
Kekurangan : data medis tidak berkesinambungan
b. Sistem Penyimpanan
System penyimpanan adalah cara yang di gunakan dalam menyimpan berkas rekam medis.
Berikut system penyimpanan yana di gunakan di unit rekam medis:
1) Dari segi pemusatan berkas rekam medis cara penyimpanan di bagi menjadi 2:
a) Sentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan dan inap di simpan dalam satu kesatuan.
b) Desentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan disimpan terpisah dengan berkas rawat inap.
2) Dari cara penjajaran, di bagi menjadi 3:
a) System nomor langsung (straight numerical)
Berkas rekam medis di jajarkan sesuai penambahan angka pada umumnya.
Keuntungan : mudah di lakukan
Kekurangan : kemungkinan terjadinya misfile tinggi, karena makin banyak digid angka yang di
perhatikan memungkinkan terjadinya kesalahan dalam membaca nomor rekam medis.
b) System angka ahir (terminal digit filling)

c) Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka ahir

Keuntungan : jumblah penambahan berkas rekam medis menyebar secara merata.
Kekurangan : membutuhkan training terlebih dahulu untuk mengenalkan system.
d) System angka tengah (middle digit filling)
Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka tengah
Keuntungan : mudah dalam menemukan berkas rekam medis dengan seratus nomor berurutan.
Kekurangan : sulit di lakukan
c. System pemusnahan
1) Jadwal retensi
a) Umum
NO KELOMPOK AKTIF (TAHUN) INAKTIF (TAHUN)
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Ortopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2
b) Anak berkas rekam medis di retensi menurut kebutuhan tertentu
c) KIUP registr bersifat abadi
2) Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi inaktif
a) Dilihat dari tanggal kunjungan ter ahir
b) Aetelah lima tahun dari kunjungan ter ahir berkas rekam medis di pisahkan dari ruang aktif
c) Berkas rekam medis in aktif di kelompokkan sesuai tahun kunjungan terahir
3) Tata cara penilaian
a) Berkas rekam medis yang di nilai adalah berkas rekam medis yang telah dua tahun non aktif
b) Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : seringnya berkas rekam
medis di gunakan untuk penelitian dan pendidikan, nilai guna primer ( administrasi, hum, ke uangan
dan iptek) dan sekunder (pembuktian dan sejarah)
4) Prosedur penilaian berkas rekam medis
a) Lembar rekam medis yang di pilah : RMK, resume, catatan oprasi, identifikasi bayi baru lahir,
informend consent dan lembar ke matian
b) Berkas rekam medis tertentu di simpan di ruang inaktif
c) Tim penilai di bentuk dengan SK direktur ber anggotakan komite rkam medis/ komite medis
senior, perawat senior dan tenaga yang terkait.
5) Pelaksanaan pemusnahan
a) Dibakar menggunakan incinerator atau di baker biasa, di cacah, di buat bubur di saksikan oleh
pihak ke tiga dan tim pemusnah
b) Tim pemusnah membuat BAP yang di tandatangani oleh ketua dan sekretaris dan di ketahui
direktur rumah sakit.
c) BAP asli di simpan rumah sakit, lembar kedua di kirim kepada pemilik rumah sakit.
d) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/ tidak terbaca dapat langsung di musnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

4. Kegiatan rekam medis

a) Input
1) Pendaftaran
Pendaftaran adalah tempat dimana pasien dating pertama kali dan sering di sebut atau lebih di kenal
sebagai loket pendaftaran, atau admission. Sifat pelayanan adalah administrative (tertib, rapi, dan
cepat) serta rahasia (serah terima dokumen dari satu unit ke unit tidak boleh pasien atau keluarga atau
petugas). Dalam hal pelayanan merupakan tempat penyediaan dokumen baru sekaligus pemberian
nomer rekam medis (nomor RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian nomor RM lama
pasien kunjungan ulang.
Tugas pokok dan fungsi pendaftaran:
Melakukan pendaftaran pasien
Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM
Mendistribusikan dokumen RM ke masing-masing poliklinik
Membantu bagian keuangan dalqam hal memberikan keterangan mengenai besarnya jasa
pelayanan yang di perlukan pasien
Memberikan informasi lainnya yang di butuhkan oleh pasien, manajemen atau pelanggan lainnya.
Informasi yang di butuhkan oleh pihak manajemen:
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan(baru dan lama)
Jumlah kunjungan rawat jalan pasien askes
Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan
Petugas URJ yang bertanggung jawab terhadap pasien dan dokumen RM
Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan URJ di masing-masing.
Dokumen yang di gunakan
KIUP
KIB
Dokumen RM
Buku register pendaftaran
Buku catatan no RM
Trecer
Buku ekspedisi
Buku pengendalian buku RM
2) Rekam Medik
Kegiatan yang di lakukan di bagian RM
a) Filling
Bagian filling sesuai namanya, kegiatan utama pada bagian ini adalah menyimpan data dan rekam
data medis seorang pasien. Selain itu menerima dokumen RM dari urusan codind/indeksing dan
menyimpan berdasarkan metode angka ahir (terminal digit filling) cesara ber urutan. Apa bila
dokumen RM lama akan di ambil, maka cara pengambilannya menggunakan tracer, dan mencatat
setiap penggunaan/peminjaman dokumen yang di ambil nomor RM, nama pasien, tanggal, untuk siapa
dan untuk keperluan apa serta dimana dokumen tersebut akan di gunakan peminjaman harus
membubuhi tanda tanagan sebagai bukti peminjaman di buku peminjaman dokumen RM, menyiapkan
dokumen RM bagi pasien dengan perjanjian yang di peroleh informasinya dari TPPRJ, TPPRI,
mengekspedisi peminjaman dokumem rekam medis, melakukan penyisiran dokumen rekam medis,
secara periodic oleh bagian filling dan menghitung tingkat kehilangan dokumen, melakuka
penyusutan dokumen rekam medik yang tidak aktif kerak tempat penyimpanan dokumen rekam
medik yang non aktif, dan mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medik kepada komite RM.
Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi harus di buat papan pengumuman bahwa selain petugas

rekam medis di larang masuk, dan ada cara penghitungan tingkat kebandelan terhadap pencatatan
kelengkapan isi DRM perbulan dengan rumus
Jumlah DRM lengkap yang di terima pada periode tertentu
X 100 %
Jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode tertentu
Dan cara menghitung tingkat kehilangan DRM dengan rumus
Jumlah DRM yang hilang
X 100 %
Jumlah DRMyang di simpan
b) Koding dan Indeksing
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosis penyakit sesuai klasifikasi penyakit yang berlaku
yaitu buku international statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10
revisi ke 10) tujuannya adalah untuk standarisasi penggunaan istilah yang seragam/ kesatuan bahasa
untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan. Selian itu
menerima dokumen rekam medis dari urusan assembling dengan buku ekspedisi, memisahkan
dokumen RM dan KK dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filling dengan
menggunakan buku ekspedisi sementara KK di gunakan untuk indeks, mencatat indeks penyakit, jenis
oprasi/ tindakan, nama dokter dan jenis sebab ke matian. Menyusun indeks penyakit, oprasi,
kematian, dan dokter pada rak penyimpanan indeks.
c) Assembling
Yang dimaksud dengan assembling adalah perakitan dokumen/ berkas rekam medis dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Menyediakan berkas rekam medis baru dan
kelengkapan di dalam nya, mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis ke dalam buku
pengendalian penggunaan dokumen rekam medis, mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
agar tidak terjadi satu pasien memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis, mencatat penggunaan
nomor rekam medis ke dalam buku penggunaan rekam medis, menerima pengembalian dokumen
rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, IGD, dengan buku ekspedisi, mencocokkan
jumlah dokumen RM dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian dan buku ekspedisi,
membuat kartu kendali (KK) pada setiap dokumen RM dan nomor RM serta identitas pasien di tulis
pada KK tersebut, menulis isi dokumen tersebut, apa bila tidak lengkap, tulis ketidak lengkapannya
pada kertas kecil kemudian tempelkan pada cover depan untuk memudahkan kepala unit meminta
kelengkapannya, tulis tanggal penerimaan dokumen RM, nama pasien, ketidak lengkapannya pada
KK, siapkan dokumen RM yang tidak lengkap tersebut kepada rak dokumen tidak lengkap, kemudian
di serahkan kepada kepala ruangan perawatan yang bersangkutan dengan buku ekspedisi, simpam KK
pada kotak KK untuk tanggal penerimaan dokumen RM, untuk pengendalian dokumen yang tidak
lengkap tersebut agar kelengkapannya dapat di penuhi sebelu 2 X 24 jam sejak tanggal penyerahan
,apabila sudah lengkap tulis nomor RM nama pasien, dan tanggal penerimaan dokumen pada KK
kemudian di serahkan ke urusan indeksing guna dip roses lebih lanjut, sensus harian setelah cocok
dengan dokumen rekam medis, di teliti kebenaran pencatatannya, bila belum benar kepala unit
pelayanan harus melengkapi terlebih dahulu.
3) Proses
System pencatatan dan pelaporan
Pelaporan rumah sakit merupakan hasil kegiatan pelayanan dan penujang ddari rumah sakit. System
pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akurat dengan bentuk sesuai kebutuhan organisasi secara berhasil, secara garis besar laporan rekam

medis di bagi dua:

Laporan interen rumah sakit
Laporan ini berisi semua kegiatan rumah sakit yang meliputi :
pasien masuk rumah sakit
pasien keluar rumah sakit
pasien meninggal, NDR/DR
LOS
BOR
TOI
BTO
Hari perawatan
Kegiatan pembedahan dan tindakan medik
Kegiatan rawat jalan
Kegiatan unit gawat darurat
Laporan sensus harian
Grafik indicator rumahsakit
Persalinan, KIA, imunisasi
Grafik barber johson
Laporan eksteren rumah sakit
Laporan eksteren rumah sakit ini di tujukan kepada depkes RI, kakanwil depkes, kedinkes propinsi
jateng dan kedinkes kodya. Jenis laporan yang sesuai dengan kebutuhan depkes RI meliputi:
Data kegiatan rumah sakit (RL1)
Data kegiatan mobilitas pasien rawat inap (RL2a)
Data keadaan mobilitas penyakit kusus tertentu rawat inap (RL2a.1)
Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan (RL2b)
Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan tertentu (RL2b.1)
Data morbilitas individual rawat inap :
pasien umum (RL2.1)
Pasien obsteti (RL2.2)
Pasien bayi (RL2.3)
Data inveri pelayanan rumah sakit (RL3)
Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Data individual ketenagaan rumah sakit (RL4a)
Data peralatan medik rumah sakit
Analisis pelaporan rumah sakit dibuat dalam periode-periode tertentu, berdasarkan periodenya berikut
dapat di jabarkan beberapa laporan rumah sakit :
Periode bulan yang meliputi
Semua laporan interen rumah sakit
RL2a.1
RL2b.1
Periode tri bulan yang meliputi
RL1
RL2.1, RL2.2, RL2.3
Periode semester
RL4 (bulan juni, desember)
Periode tahunan
RL2a
RL2b

 RL3
RL4a
RL5
b) Output
1) Laporan kegiatan rumah sakit (RL1)
Laporan RL1 adalah yang di buat setiap tiga bulan mengenai data kegiatan pelayanan rumah sakit,
kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui kegiatan pelayanan rumahsakit baik pasien rawat inap, rawat
jalan dan penunjang lain.
Prosedur pelaksanaan kegiatan pelaporan ini adalah sebagai berikut :
Data di himpun melalui sensus harian dan bulanan
Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai mengisi halaman satu.
Kegiatan rawat jalan di himpun melalui laporantiap bulan dari masing-masing poliklinik kebagian
urusan rekam medik
Untuk kegiatan pembedaan, penunjang medis lain, PKBRS, data di himpun melalui rekapitulasi
laporan bulanan dari masing-masing unit ke bagian rekam medis.
Data-data sudah masuk di konsep kemudian di isi dalam blangko RL1 yang telah di sediakan oleh
departemen kesehatan
Laporan tersebut di ajukan pada direktur untuk di tandatangani
Laporan dikirim melalui agenda pengiriman surat ke depkes, dinkes, propinsi, kadinkes dati II dan
arsip
Pembuatan laporan data morbiditas pasien rawat jalan dan inap ( RL2a, RL2a.1, RL2b, RL2b.1)
Yang dimaksud disini adalah pembuatan laporan yang dibuat setiap bulan mengenai data
morbiditas pasien rawat inap dan jalan sedangkan prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
Data indek penyakit harus terisi lengkap data yang di maksud:
o RL2a adalah formulir morbiditas pasien rawat inap
o RL2b adalah formulir morbiditas pasien rawat jalan
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas panyakit tertentu rawat inap
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
Formulir setelah itu di konsep lalu di isikan di blangko RL
Hasil penelitian di teliti oleh kabag rekam medis ke mudian di mintakan tanda tangan ke direktur
Laporan di beri surat pengantar oleh kasi sekretaris untuk di kirim ke dinkes, depkes, dinkes
propinsi, dinkes dati II, arsip
Pembuatan laporan 10 dan 20 besar penyakit secara akurat untuk prosedur pelaksanaan adalah:
o Data yang telah di himpun di kartu indek penyakit di terapkan berdasarkan kelompok jenis
penyakit
o Rekapitulasi tersebut di salin dengan data morbidilitas secara bulanan.
o Dari data morbidilitasdi urut secara rengking menurut kelompok jenis kelompok penyakit 10 besar
dan 20 besar
o Data konsep di tiru dan di ketik dengan blangko laporan yang sudah di sediakan
o Laporan di teliti oleh kabag rekam medis dan kasi sekretaris untuk di paraf dan di mintakan tanda
tangan kepada direktur.
o Laporan di buat tri bulanan kemudian di kirim ke depkes RI tembusan kanwil, dinkes dan arsip.
2) Laporan data inventaris rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu tahun sekali berisi data inventaris rumah sakit untuk mengetahui keadaan
rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur
dengan perinciannya.dan jenis-jenis pelayanannya, prosedur pelaksanaannya adalah sbb :
a) Data di himpun berdasarkan rumah sakit yang terbaru

b) Data-data yang telah di konsep di cetak kebenarannya ke masing-masing bagian

c) Bila data yang di masukkan sudah benar kemudian di ketik dengan blangko data inventaris
rumah sakit ( formulir RL3)
d) Data di buat tahun per 31 desember dan dapat di laporkan sewaktu-waktu di butuhkan
e) Data di teliti oleh kasi sekretaris dan RM kemudian di mintakan tanda tangan kepada direktur
f) Data di kirim ke depkes, dinkes propinsi, kadinkes dati II, arsip
3) Laporan data ketenagaan (RL4)
Adalah laporan yang di buat setiap tahun mengenai jumlah tenaga yang adauntuk memenuhi
permintaan depkes RI.
adapun prosedur pelaksanaannya sebagai berikut :
a) Data di himpun melalui konsep yang di koor dinasi dengan urusan kepegawean
b) Ditulis pada formulir RL4 hal 1-6
c) Data di ketik kemudian di teliti kasi sekretaris dan rekam memdis
d) Dimintakan tanda tangan ke direktur rumahsakit
e) Data diberi surat pengantar dan di kirim kepada depkes, dinkes propinsi, ka dinkes dati II, arsip
4) Pembuatan grafik barber johson
Grafik baber johson yaitu suatu grafik secara visual dapat menyajikan dengan jelas tingkat efisiensi
pengelolaan rumah sakit dengan tujuan dapat memantau dengan benar mutu pelayanan medis maupun
pendaya gunaan sarana yang ada dalam menunjang pengelolaan rumah sakit secara efisien. Prosedur
pembuatan grafik baber johson adalah:
a) Rumus-rumus indicator yang di pergunakan disini
rumus LOS L= O*HARI/D
Rumus TOI T=(A-O)*HARI/D
Rumus BOR P=O*100/A
Rumus BTO B=D/A
Keterangan
O = rata-rata tempat tidur terisi
A = tempat tidur siap pakai
D = jumlah pasien keluar
b) Dasar-dasar membuat grafik baber johson
Kumpulan data BOR
Gambar sumbu X absis dan Y ordinat
X Absis adalah TOI Y ordinat adalah LOS
Gambar grafik BOR dengan menghubungkan titik TOI dan LOS
c) Analistik grafik
Makin dekat titik atau grafik BOR denagan Y ordinat, maka BOR makin tinggi
Makin dekat atau titik grafik BTO dengan titik sumbu maka hari perawatan makin tinggi.
Jika rata-rata TOI tetap tetapi LOS berkurang maka BOR akan menurun
Bila mana TOI tinggi pengelolaan rumahsakit kurang efisien
Bila titik temu BOR, TOI, LOS, di luar garis efisien maka pengelolaan rumah sakit kurang efisien.
5) Administrasi rekam medis
Pada dasarnya merupakan pelaksanaan kegiatan administrasi di lingkungan bagian rekam medis yang
meliputi kegiatan tata usaha bagi staf rekam medis surat menyurat serta pelayanaan informasi data.
Tuan dari kegiatan ini adlah secara umum tercapainya tertib administrasi di lingkungan rekam medis.
Sedangkan tujuan kususnya adalah memudahkan pengawasan terhadap personol di lingkungan rekam
medis memberikan pelayanan terhadap kebutuhan data serta menjalin hubungan kerja antar rekam
medis dan unit tterkait lainnya. Prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
a) Bagian tata usaha

 Mengarsip arsip data seluruh petugas pada jajaran rekam medis

Mengurus permohonan cuti dan ijin tidak hadir para petugas
Membuat daftar lembar dan mengurusnya pada bagian personalia
Membuat jadwal kerja dan orientasi bagi pegawai baru
Melayani kebutuhan informasi data
b) Bagian surat menyurat
Membuat surat yang di perlukan ke unit terkait di lingkungan rumah sakit
Bentuk surat di buat sesuai standar yang berlaku
Surat-surat keluar sebelum di tandatangani oleh kabag rekam medis
Surat yang di terima baik dari luar maupun dari dalam di bagi menjadi surat masuk (interen,
eksteren) dan surat keluar (interen,eksteren)
c) Bagian pelayanan informasi
Surat masuk dan surat keluar di arsipkan dan di masukkan ke dalam OTNER, sesuai dengan
jenisnya
Melayani kebutuhan informasi data yang dimiliki rekam medis
Melayani peminjaman berkas untuk kebutuhan riset medis, dan hokum. Peminjaman dilakukan
dengan cara mengisi formulir peminjaman yang di tandatangani kabag rekam medis, sedapat mungkin
berkas tidak di bawa keluar rumahsakit
6) Pembuatan laporan
Pembuatan laporan ini merupakan suatu proses kegiatan menyiapkan laporan untuk kebutuhan depkes
dan kebutuhan instansi kesehatan lain sesuai dengan system dan menggunakan formulir yang telah
diterapkan serta menyiapkan informasi rumahsakit yang memberi gambaran tentang tingkat pelayanan
kesehatan. Kegiatan ini dapat di uraikan menjadi tiga kegiatan yaitu pengumpulan data rekapitulasi
serta laporan dari distribusi laporan, maka dapat di uraikan sebagai berikut :
a) Pengumpulan data
Pada dasarnya data rawat inap ataupun rawat jalan dapat di golongkan menjadi data morbiditas dan
data kegiatan rumahsakit . untuk rawat jalan setiap klinik diwajibkan membuat lapora morbiditas dan
kegiatan rumahsakit. Sedangkan unit-unit penunjang medik hanya membuat laporan harian kegiatan
rumahsakit. Laporan tersebut di buat pada formulir harian yang telah di sediakan bagian rekam medis.
Untuk rawat nap setiap ruangan membuat laporan harian kegiatan rumahsakit dari pasien rawat inap,
laporan di tulis pada formulir sensus harian yang kemudian di antar ke bagian rekam medis oleh
petugas ruangan. Laporan morbiditas pasien rawat inap di ambil langsung dari berkas pasien oleh
petugas pengumpulan data.
b) Rekapitulasi
Semua data dari lembar-lembar laporan di koreksi dan dipisahkan antara laporan morbiditas dan
laporan kegiatan rumahsakit
c) Laporan dan distribusi laporan
Laporan kegistan di rekap pada formulir rekapitulasi (RL1)
Laporan morbiditas sebelumnya dikoding ( diberi kode ICD) terlebih dahulu sesuai dengan
diagnosa yang tertulis (RL,2a & RL.2b)
Data morbiditas
o Data individual pasien umum (RL21)
o Data individual pasien obstetric (RL2.2)
o Laporan kematian wilaqyah
o Laporan KIA ( Kesehatan ibu anak)
o Inventrisasi rumahsakit (RL3)
o Data keterangan rumahsakit (RL4)
o Statistic kebidanan harian

o Kegiatan kebidanan bulanan

Jenis laporan yang dibuat adalah grafik baber johson rumah sakit yang di tujukan kepada dirjen
YANMED, depkes, dinas kesehatan tingkat I dan sebagai arsip.
7) Rujukan medis
Pasien yang dirujuk adalah pasien yang perlu penanganan lebih lanjut, sedangkan rumah sakit tertentu
belum mampu melaksanakannya atau karma tempat penuh atau juga atas permintaan pasien / keluarga
sendiri yang minta di pindahkan. Tujuan pemberian rujukan ini antara lain adalah untuk memberikan
pelayanan yang lebih baik, lebih lengkap karena kemampuan rumahsakit yang terbatas. Prosedur
pelaksnaannya pemberian rujukan ini adalah:
a) Setiap pasien yang akan di rujuk harus sudah mendapat pertolongan terlebih dulu sesuai dengan
kususnya
b) Dokter/ perawat harus memberi keterangan kepada pasien yang keluarganya secara jelas apa alas
an dari rujukan tersebut
c) Membuat surat rujukan lengkap untuk dokter /rumah sakit yang akan dituju
d) Perawat membantu menyediakan sarana transportasi dan pendamping jika perlu
e) Dalam kondisi tertentu dan untuk keselamatan pasien dokter pengirim dapat memberikan
instruksi tambahan pada perawat pendamping
Demikian antara lain kegiatan yang ada di bagian rekam medikuntuk menyesuaikan dengan apa yang
di dapat di perkuliahan.
Berikan Balasan
Top of Form

Bottom of Form
Medical record office
Medical Record
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com. The Black-LetterHead Theme.
Ikuti
Ikuti Unlovemonarchy's Blog
Top of Form
Kirimkan setiap pos baru ke Kotak Masuk Anda.
Daftarkan saya

Bottom of Form
Buat situs dengan WordPress.com