PENDAHULUAN
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital
dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai
dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis,
femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia
inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis.1
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat
keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika
berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak
ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat
direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.1
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis
medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita.
Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. 2
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena
keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak
lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam
kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki
dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol
keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan
sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari
pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati
dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.
Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk
bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan
terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang
sebelah kanan.3
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum
ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu
lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis
dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong
peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit
yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum,
menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh
lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga
terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior
yang dilewatinya.4
Lapisan prosesus vaginalis
dan
6. Peritoneum parietale
Seperti pada gambar dibawah ini
Penjelasan:6
1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal
di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang
garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan
insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan
parut yang menonjol
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan
dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan
mungkin sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)
5
4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu
terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari
bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam
dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum
Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh
ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang
penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik
McVay.5
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam
jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale.6
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis.6
Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6
mengalirkan darah ke
vena thoracica
externa
CANALIS INGUINALIS6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,
8
saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis
ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum
teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain
itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun
perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa
dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak
sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan
symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai
anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis
obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas
ligamentum inguinale.
Gambar 2.2.2
Canalis inguinalis
Dinding
canalis
inguinalis,
dinding
terdapat
anterior,
dinding
posterior, dinding
inferior/dasar, dan
dinding
superior/atap.
Dinding
anterior
canalis
dibentuk
inguinalis
oleh
aponeurosis
muskulus
obliquus externus abdominis. Dinding
posterior canalis
inguinalis
dibentuk
oleh
fascia
DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan
adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah
(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai
12
tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya
daerah inguinal.7
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain
yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding
abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya
kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis
lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa
epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan
kongenital meskipun ada yang didapat. 8. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau
hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.1
II.
KLASIFIKASI1,11
1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat
2. Menurut lokasi/letaknya
a. Hernia inguinalis
b. Hernia femoralis
c. Hernia umbilikalis
3. Secara klinis
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat
berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong
masuk perut
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali
ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi
kantong kepada peritoneum kantong hernia.
13
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat.
Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk
hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong
dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia
melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1,6,9
1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau
emphysema, alergi
Partus
Tipe
Deskripsi
Hernia
Penojolan
ingunali
cincin
s
lateralis
Hubungan
Dibungkus
Onset
dengan vasa
oleh fascia
biasanya pada
epigastrica
spermatica
waktu
inferior
interna
melewati Lateral
inguinal
Ya
Kongenital
dan
biasanya
merupakan
waktu dewasa.
kegagalan
penutupan
waktu
setelah
embrio
penurunan
Hernia
testis
Keluarnya
ingunali
menembus
dinding abdomen
langsung Medial
Tidak
Dewasa
fascia
medialis
Tabel 3.4.1 perbandingan antara HIL dan HIM8
Hernia Inguinalis Lateralis. 12,13
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis
15
akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita: 5,6
Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali
tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga
tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke
dalam kantong peritoneum tersebut.
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.
Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis
yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung peritonei
ini dapat terisi dalaman perut (misalkan pada saat tekanan intra abdomen
meningkat)
16
lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak
ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
PATOFISIOLOGI
Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum
melalui kanal. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum
sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis
peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi,
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam
beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu
17
dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis
kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena
pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya
umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua
prosesus tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra
abdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan
mengangkat barang barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya
sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan
dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites,
kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 14,15,16
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses
perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.
18
VI.
G
A
M
B
A
R
A
N
KLINIS1,17
Hernia inguinalis lateralis
Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk,
bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila
masih reponibel)
Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical
sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia
Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi
Hernia inguinalis medialis
VII.
DIAGNOSA
19
20
Gambar 7.3.1
Finger Test
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
DIAGNOSA BANDING
Gambar
8.3.1. diagnosa
banding hernia
inguinalis
1. Hidrokel1
Tidak
dapat
dimasukkan
kembali.
Testis
pada
hidrokel
hidrokel,
tidak
pasien
pemeriksaan
22
KOMPLIKASI
1. Hernia inkarserasi :
Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus,
mual, dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan
tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.
2. Hernia strangulasi :
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem
organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong
hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi
hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa
cairan serosanguinus.
X.
PENATALAKSANAAN
Konservatif :
23
hernioplasti
dilakukan
tindakan
memperkecil
anulus
24
pendekatan
operasi,
banyak
teknik
hernioraphy
dapat
obliquus
abdominis
eksternus
(fascia transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit
fascia
25
Bassini technique
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi,
tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia
disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah
tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga
dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan
mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah
rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
26
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah
prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek
hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang
baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1
persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan
implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi
pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan
teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional
atau general.
d. Kelompok
Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic
makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan
kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum.
Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan
fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic
herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal
preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP
dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan
27
memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal
untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama
operasi.
BAB IV
KESIMPULAN
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah
suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek)
yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari
tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010;
hal. 619-29
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th
Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.
29
David.
Hernias
.2007.on
14
June
2012
Available
athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
9. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.
10. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005.on 13 June 2012 Available
athttp://www.webmed.com
11. Inguinal
hernia.Accesed
on
13
June
2012
Available
at
http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
12. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
13. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII.
Penerbit Hodder Arnold. 2006.
14. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-17
15. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step
approach).
30
16. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 34856
17. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II.
2005.
31