IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. M B L

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: 20/08/1971 (44 tahun) Suku Bangsa: Jawa

Status Perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Cilincing

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Alloanamnesis

Tanggal: 19 Agustus 2015

Jam: 10.10

Keluhan Utama:
Perut kanan semakin membesar sejak 2 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan:
Pasien merasa sesak disertai mual, dan muntah sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluarga yang mengalami sakit kanker disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Ekonomi:
Pasien tinggal bersama istri dan seorang anaknya. Pasien memiliki seorang istri dan
seorang anak laki-laki yang masih duduk di bangku SMP. Pasien mengaku memiliki riwayat
peminum alkohol, riwayat penggunaan jarum suntik dan narkotika disangkal oleh pasien. Pasien
tinggal di rumah pribadinya di daerah Cilincing dan mengaku memiliki hubungan yang baik
dengan tetangga sekitar rumah nya. Biaya berobat pasien selama ini menggunakan BJPS dan
dana pribadinya.

: meninggal
: pasien

: laki-laki

: perempuan

Dari hasil anamnesis ayah pasien sudah meninggal yang dinyatakan oleh pasien disebabkan sakit
tua, ibu pasien masih sehat dan seluruh anggota keluarga pasien masih ada, pasien merupakan
anak ketiga dari tujuh bersaudara.

Riwayat Psikiatri:
Dari anamnesa dengan pasien dan keluarga diketahui bahwa tidak ditemukan adanya
gangguan psikiatri pasien, pasien merasa tetap bersyukur dengan keadaannya dan sehari-hari
aktivitasnya bekerja menjalankan usaha dan mengantar anak ke sekolah.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Dua bulan SMRS pasien merasa perut nya semakin lama semakin membesar terutama di
daerah sebelah kanan, disertai sesak, mual dan muntah. BAB sulit dan BAK dinyantakan pasien
tidak ada keluhan. Pasien menyatakan adanya penurunanfsu makan dan penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pada bulan Juli 2015 yang dirinya perkirakan setelah lebaran, dirinya
pernah di rawat di RSUD Koja dengan salah seorang dokter spesialis penyakit dalam dan di
diagnosa penyakit liver. Setelahnya pasien di rawat jalan tetapi kontrol tidak teratur. Pada
September 2015 pasien kembali mengeluh perut sebelah kanan semakin lama semakin
membesar, sesak napas, badan semakin kurus dan nafsu makan menurun. pasien juga
mnegeluhkan keluhan disertai mual dan muntah, BAB sulit dan tidur pun sulit. Saat ditanyakan
pasien menyangkal pernah mengalami adanya perubahan warna pada tubuhnya.
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
Pemeriksaan USG tanggal 27 Juli 2015:
-

Chronic liver disease

SOL sugestif hepatoma
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 September 2015:

Hb
l
Ht
t
Na
K
Cl

: 11,2
: 17,54
: 33,5
: 377
: 128
: 4,37
: 92
3

AST : 630
ALT : 253
Ureum : 28
Cr
: 0,64
GDS : 84
Pemeriksaan Laboratorium 17 September 2015:

AFP

: 157,2

RESUME
Laki-laki berusia 44 tahun datang dengan keluhan perut kanan semakin membesar sejak 2
bulan lalu, disertai sesak, mual, muntah. BAB sulit, tidur sulit, BAK normal. Pasien di diagnosa
memiliki penakit liver sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan USG: Chronic liver disease,
SOL sugestif hepatoma.