STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS PRIBADI
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Suku/bangsa
Pendidikan
Tanggal Masuk
Jam Masuk
II. ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama
Telaah

: Suarsih
: 48 Tahun
: Tanah Seribu
: Ibu Rumah Tangga
: Melayu/Indonesia
: SMA
: 31 Agustus 2015
:13.30 Wib
: Lemas
: Pasien datang ke RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai dengan
keluhan lemas seperti ingin pingsan, hal ini dialami Os sejak tadi
pagi. Os juga merasa pusing. Os sebelumnya mengeluh haid yang
tidak berhenti-henti sejak 2 bulan ini. Os mengeluh tiap hari
nyeri pada perut bagian bawah yang diikuti keluarnya darah kental
dari vagina. Os pernah pernah mengalami ini 3 tahun yang lalu.
Mual (-) dan muntah (-). Nyeri pada saat senggama (-).

Riwayat pemakaian obat

Riwayat penyakit terdahulu

: Tidak jelas
:Hipertensi (+), diabetes mellitus (-), penyakit

Riwayat peyakit keluarga

jantung (-), penyakit ginjal dan asma (-).

: Pasien mengaku dalam keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti ini.

Riwayat Kontrasepsi

: Pasien menggunakan kontrasepsi suntik, tetapi

sudah berhenti sejak setahun yang lalu.

Riwayat menstruasi sebelumnya

Menarche
Siklus
Banyak
Lama

:
: 14 tahun
: 28 hari
: 2-3 kali ganti duk
: 7 hari

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present
Sensorium
Tekanan Darah
Heart Rate
Respirasi Rate
Suhu
2. Keadaan penyakit
Anemia
Sianosis
Dyspnoe
Ikterus
Edema

: Compos Mentis
: 140/70 mmHg
: 80x/i
: 20x/i
: 36,0 C
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Status Lokalisata
1. Kepala
: Normochepali, rambut tidak rontok
Mata
: Conjungtiva palpebra superior pucat (+/+), reflex cahaya bagus
Telinga
: Dalam Batas Normal
Hidung
: Dalam Batas Normal
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
2. Thoraks
Inspeksi : Simetris
Palpasi
: Stem fremitus kanan dan kiri sama (=/=)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
3. Abdomen
Inspeksi : Massa (-), striae gravidarum (-), bekas operasi (-)
Palpasi
: Hati tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan pada perut bagian kanankiri bawah (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
4. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, tidak ada oedem.
Inferior : Akral hangat, tidak ada oedem.
IV. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak simetris
Palpasi
: Soepel, nyeri tekan pada perut bagian kanan-kiri bawah (+)
Perkusi : Tympani
2. Genitalia eksterna
Inspeksi : Perdarahan (+), massa (-), oedem (-), lesi (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM

Darah lengkap
WBC
HGB
RBC
HCT
MCH
PLT
PCT

Sebelum transfusi
11,9 x103/uL
6,6 g/dL
2,55 x 106/uL
20,8 %
25,8 pg
495 x 103/uL
0,326 %

Setelah transfusi
13,2 x103/uL
8,1 g/Dl
2,96 x 106/uL
24,2 %
27,3 pg
438 x 103/uL
0,302 %

RESUME
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Telaah

: Lemas
: Pasien datang ke RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai dengan keluhan
lemas seperti ingin pingsan, hal ini dialami Os sejak tadi pagi. Os juga
merasa pusing. Os sebelumnya mengeluh haid yang tidak berhenti-henti
sejak 2 bulan ini. Os mengeluh tiap hari nyeri pada perut bagian bawah
yang diikuti keluarnya darah kental dari vagina. Os pernah pernah
mengalami ini 3 tahun yang lalu. Mual (-) dan muntah (-). Nyeri pada
saat senggama (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Obstetri dan Ginekologi
1. Abdomen
Inspeksi
: Abdomen tampak simetris
Palpasi
: Soepel, nyeri tekan pada perut bagian kanan-kiri bawah (+)
Perkusi
: Tympani
2. Genitalia eksterna
Inspeksi
: Perdarahan (+), massa (-), oedem (-), lesi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah lengkap
WBC
HGB
RBC
HCT
MCH
PLT
PCT

Sebelum transfusi
11,9 x103/uL
6,6 g/dL
2,55 x 106/uL
20,8 %
25,8 pg
495 x 103/uL
0,326 %

DIAGNOSIS BANDING

Endometriosis
Pelvic inflammatory disease
Apendisitis
Kista ovarii

DIAGNOSIS KERJA

Endometriosis

PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer Laktat 20gtt/i

Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/ 8 jam
Regimen tablet 2x1
Ranitidine 1 Ampul / 12 jam
Transfuse PRC 3 bag

RENCANA

Observasi keadaan umum pasien

Konsultasikan dengan dokter spesialis obgyn

Setelah transfusi
13,2 x103/uL
8,1 g/Dl
2,96 x 106/uL
24,2 %
27,3 pg
438 x 103/uL
0,302 %

FOLLOW UP
Tanggal
31-08-2015
jam 13.30 wib

Kesadaran
Keluhan
Compos
Pusing (+)
Mentis
Lemas (+)

Vital Sign
TD : 140/70
mmHg
HR: 80x/i

RR: 20x/i
T:36,5C

31-08-2015
jam 18.00 wib

Compos
Mentis

Pusing (+)

TD : 150/80
mmHg

HR: 80x/i
RR: 24x/i

T:36,0C

01-09-2015
jam 06.30 wib

Compos
Mentis

Pusing (+)
Lemas (+)

TD : 130/80
mmHg
HR: 76x/i

RR: 20x/i
T:36,5C

01-09-2015
jam 12.00 wib

Compos
Mentis

Lemas (+)

TD : 150/80
mmHg

HR: 80x/i
RR: 24x/i

T:36,0C

Terapi
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Regimen tablet 2x1
Ranitidine 1 Ampul /
12 jam
Transfuse PRC 3 bag
Regimen tablet 2x1
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Ranitidine 1 Ampul /
12 jam
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Regimen tablet 2x1
Ranitidine 1 Ampul /
12 jam
Regimen tablet 2x1
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Ranitidine 1 Ampul /

01-09-2015
jam 18.30 wib

TD : 140/70
mmHg
HR: 72x/i

RR: 24x/i
T:36,0C

Compos
Mentis

02-09-2015
jam 06.30 wib

Compos
Mentis

Lemas (+)

TD : 140/70
mmHg
HR: 80x/i

RR: 20x/i
T:36,5C

12 jam
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Regimen tablet 2x1
Ranitidine 1 Ampul /
12 jam
IVFD Ringer Laktat
20gtt/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/
12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/
8 jam
Regimen tablet 2x1
Ranitidine 1 Ampul /
12 jam