Chapter II
Chapter II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1.2. Patofisiologi
Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan / kerusakan
fungsi miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium,
miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi
ventrikel kiri mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung yang selanjutnya
menyebabkan teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan
mengembalikan kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan jaringan. Aktivasi sistem
simpatis menimbulkan peningkatan denyut jantung dan vasokontriksi perifer
sehingga
Aldosterone
(RAAS)
menyebabkan
vasokontriksi
(angiotensin)
dan
peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme
kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium
sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya
dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan
jaringan (dekompensasi).17
New York Heart Association (NYHA) pertama kali membuat klasifikasi gagal
jantung yang berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional. Pembagian
fungsional NYHA sering digunakan untuk menentukan progresifitas gagal jantung.
Sistem ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala
yang muncul, yaitu asimptomatis (kelas I), gejala muncul pada aktifitas ringan (kelas
II), gejala muncul pada saat aktifitas berat (kelas III) dan gejala muncul pada saat
istirahat (kelas IV). Kelas fungsional pada penderita gagal jantung cenderung
berubah-ubah. Bahkan perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan
pengobatan dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur.19, 20
ACC/AHA membagi klasifikasi untuk perkembangan dan progresifitas gagal
jantung atas 4 stadium yaitu stadium A adalah beresiko tinggi untuk menjadi gagal
jantung tanpa ditemukan adanya disfungsi jantung, stadium B adalah adanya
disfungsi jantung tanpa gejala, stadium C adalah adanya disfungsi jantung dengan
gejala, stadium D adalah adanya gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi
maksimal. Pembagian ini mengutamakan pada keberadaan faktor resiko dan
abnormalitas
struktural
jantung,
pengenalan
progresifitasnya,
dan
strategi
2.1.5. Diagnosis
Diagnosis
dibuat
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu
dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Adapun kriteria Framingham sebagai berikut:27
Kriteria Mayor :
o Paroksismal nocturnal dispnu
o Distensi vena leher
o Ronki paru
o Kardiomegali
o Edema paru akut
o Gallop S3
o Peninggian tekanan vena jugularis
o Refluks hepatojugular
Kriteria minor :
o Edema ekstremitas
o Batuk malam hari
o Dispnea deffort
o Hepatomegali
o Efusi pleura
o Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
o Takikardia (>120 x/menit)
Gagal jantung dapat disertai spectrum abnormalitas fungsi ventrikel yang luas,
mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal sampai dengan dilatasi
berat dan atau fraksi ejeksi yang sangat rendah.19
American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA)
menyatakan bahwa dalam mendiagnosa gagal jantung tidak ada satupun uji
diagnostik yang spesifik. Diagnosa sangat ditentukan oleh penelusuran riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Dengan dugaan yang kuat akan adanya
suatu gagal jantung pada penderita yang beresiko tinggi, sangat dianjurkan untuk
dilakukan
pemeriksaan
tambahan
seperti
laboratorium
rutin,
foto
toraks,
Index yang digunakan untuk mengukur fungsi ventrikel kiri adalah mengukur
ejection fraction (EF) yang didapat dari stroke volume dibagi dengan end diastolic
volume. 17
2.2.1. Sekresi
Dalam keadaan normal hormone pre-proBNP disimpan dalam jumlah sedikit di
granula atrial dan setelah ada stimulus terjadi pergeseran produksinya dari atrial ke
ventrikel yang dibentuk dengan cepat dan dikeluarkan sebagai pancaran (burst).
Stimulus utama sintesis dan sekresi hormone pre-proBNP adalah stress dinding
jantung berupa regangan dinding ventrikel (cardiac wall stretching) dan peningkatan
tekanan pengisiannya (filling pressure). Misalnya seperti pada gagal jantung kronik
dimana terjadi regangan kronis miosit ventrikel terutama ventrikel kiri.11,17,22,23
2.2.2. Degradasi
Mekanisme utama bersihan peptide natriuretik dari sirkulasi melalui
pengikatan terhadap Natriuretic Peptide Receptors-C (NPR-C) lewat proses
endositosis.
Neutral
Endopeptidases
(NEPs)
merupakan
suatu
enzim
NT-proBNP sendiri secara biologis tidak aktif dan tidak terikat terhadap
reseptor NPRs sehingga tidak memiliki efek fisiologis.22
Nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya namun
konsentrasinya dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, dan penggunaan obat-obatan
seperti diuretic dan penghambat beta. Berbagai kondisi klinis juga dapat
mempengaruhi konsentrasi peptide natriuretik jantung diantaranya miokard infark
akut dan gagal ginjal.32, 44, 45, 46
Heart failure
Diastolic dysfunction
Atrial fibrillation
Noncardiac
-
respiratory failure
-
Hyperthyroidism
pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak nafas karena gagal jantung kongestif
akut.13,14,29
Richards dkk menetapkan batasan normal NT-proBNP untuk mendeteksi
gagal jantung adalah 68-112 pg/ml (8,2 13,3 pmol/1). Konsentrasi cutpoint NTproBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah
100 pg/ml untuk pria dan 150 pg/ml untuk wanita. Sementara di USA untuk kedua
jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml.6,26 Untuk Indonesia, ditetapkan nilai NT proBNP
adalah bila disfungsi akut < 300 pg/ml dan kronis < 125 pg/ml.
TABEL II.3 : Cutoff nilai kadar NT Pro BNP berdasarkan studi PRIDE38
Cut off
Sensitivity, Specificity
PPV
NPV
Accuracy
pg/Ml
%
%
%
%
%
300
99
68
62
99
79
450
98
76
68
99
83
600
96
81
73
97
86
900
90
85
76
94
87
1000
87
86
78
91
87
Note : PPV = Positive predictive value, NPV = negative predictive value.
TABEL II.4 : Penelitian yang menggunakan uji BNP sebagai aplikasi mayor pada
penderita Gagal Jantung38
Indication
study
Diagnosis
Matsel et al
Januzzi et al
Clinical
setting
BNP
ED
patient
with
acute
dyspnea
NTED patients
proBNP with
acure
dyspnea
Marker
Cowie et al
BNP
Screening
BNP
Comment
Vasan et al
cohort study
Redifield et al
BNP
Prognosis
Anand et al
BNP
Guilding
therapy
Troughton
al
NT-pro
BNP
et
detecting
asymptomatic
left
ventricular
dysfunction,
which
suggest
poor
performance
as
screening test
Observational Area under ROC curve < 0,75 for
cohort study
identifying
subclinial
diastolic
dysfunction, which suggests poor
performance as a screening test
Clinical trial Level > 97 pg/mL associated with
of valsartan
doubling of long-term morbidity and
mortality (relative risk 2.1)
Randomized Therapy guided by NT-pro BNP
clinical trial
levels associated with sigmificant
decrease in composite of heart
failure, hospital admission or death
gawat darurat) sesudah periode 6 bulan follow up sesudah dipulangkan dari rumah
sakit. Pasien dengan kadar pro BNP > 480 pg/ml, mengalami probabilitas kumulatif 6
bulan sebesar 51% terhadap event disfungsi jantung (35% pasien mengalami
kematian akibat dari event disfungsi jantung mereka), sedangkan kadar BNP < 250
pg/ml mempunyai prognosis yang lebih baik dengan hanya probabilitas kumulatif
2,5% terhadap event disfungsi jantung.9,30,41