PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PEREMPUAN USIA 23 TAHUN DENGAN COMBUTIO API

KEDUA LENGAN, PUNGGUNG, DAN KAKI KANAN
Periode : 13 Juli 19 Juli 2015

Oleh:
Indah Purnama Sari
G99142086
Pembimbing:

Dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
Nomor rekam medis

: Ny. EIM
: 23 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Buruh pabrik
: Sidoharjo, Sragen, Jawa Tengah
: 9 Juli 2015
: 13 Juli 2015
: 01306952

2. Keluhan Utama
Nyeri di daerah luka bakar pada kedua lengan, punggung, dan kaki kanan
sejak 1 hari SMRS
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah luka bakar di kedua lengan,
punggung dan kaki kanan. Nyeri dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan semakin memberat, terutama 1 hari yang lalu. Nyeri
timbul secara terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengaku
nyeri mengganggu kehidupan pasien.
Tujuh hari SMRS pasien mengalami luka bakar di kedua lengan, punggung
dan kaki kanan. Pasien sedang tidur di rumahnya dengan penerangan lilin.
Kemudian terjadi kebakaran di rumah pasien dan apinya menyambar tubuh
pasien. Setelah kejadian pasien sadar, pingsan (-), sesak (-), muntah (-). Pasien
telah dirawat selama 7 hari di RSUD Leuwiliang, Bogor. Pasien diinjeksi obatobatan dan dipasang kateter urin. Namun, karena keluarga pasien merasa tidak
ada perbaikan, pasien APS dan dibawa ke Solo.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi/asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, atau ayam.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang perempuan. Pasien sehari-hari bekerja sebagai
buruh pabrik. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuannya.
Pasien berobat dengan pembiayaan BPJS.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala
: sakit kepala (-), luka wajah (-)
2. Mata :
pandangan kabur (-), oedem palpebra (-), konjungtiva
pucat (-/-)
3. Tenggorokan
: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
4. Sistem respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).
5. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
6. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-),
7. Sistem genitourinaria

perut sebah (-), kembung (-).

: air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-),

8. Ekstremitas atas

keluar darah (-), kencing nanah (-)

: nyeri (+/+), luka (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

9. Ekstremitas bawah

dingin (-/-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

: bengkak (-), nyeri (+), luka (+/-), tremor (-), ujung jari
terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway
: bebas
b. Breathing
: torakoabdominal, frekuensi pernafasan 20 x/menit
c. Circulation : tekanan darah 130/60 mmHg, nadi 92 x/menit
2

d. Disability
e. Exposure

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

: suhu 36,7C, jejas (+) lihat status lokalis, verban (+)

2. Secondary Survey
a. Kepala
: bentuk mesocephal, luka wajah (-)
b. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (-/-), hematom periorbita (-/-),
c. Telinga

diplopia (-/-)
: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

d. Hidung

tragus (-/-)
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), keluar

e. Mulut
f. Leher

darah (-)
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-),maloklusi (-)
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

g. Thorak
h. Jantung

tekan (-), JVP tidak meningkat

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

i. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

j. Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

k. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK
(-)
l. Muskuloskletal : nyeri (+), ROM terbatas pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
m. Ekstremitas
Akral dingin

Oedema
3

3. Status Lokalis
a. Regio Brachii dan Antebrachii Dekstra Anterior
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, kemerahan (combutio api grade II
Palpasi

A 5%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

b. Regio Brachii dan Antebrachii Dekstra Posterior
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, kemerahan (combutio api grade II
Palpasi

A 4%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

c. Regio Antebrachii dan Manus Sinistra
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, kemerahan (combutio api grade II
Palpasi

A 4%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

d. Regio Thorax Posterior
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, kemerahan (combutio api grade II
Palpasi

A 5%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

e. Regio Cruris Dekstra
Inspeksi : tampak luka kemerahan, oedema (+) (combutio api grade I 2%),
Palpasi

jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)

: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Movement: terbatas karena nyeri

D. ASSESMENT I
Combutio api grade I 2% dan grade IIA 18%

E. PLANNING I
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Rawat luka
3. Bed rest total
4. Diet TKTP
5. Infus RL 20 tpm
6. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
7. Injeksi ketokonazol 30 mg/8 jam
8. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam