YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

KEPUTUSAN MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-5902.AH.01.04. Tahun 2011

KOMISI ETIK PENELITIAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
www.stikes-khkediri.ac.id

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

No.

/ EC/ LPPM/ KH/ V/ 2015

/2007

Setelah Tim Etik Penelitian mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang
diusulkan, :
Judul proposal

Ketua Peneliti

Prodi

Institusi

Tempat Penelitian

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat etik.

Kediri,
Ketua
Komisi Etik Penelitian,

Tintin Hariyani, S.SiT., M.Kes.

NIK. 0731280200201

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HUMAN RESEARCH

Nama pembimbing
1.
2.
Nama peneliti
1.
1. Waktu penelitian :
2. Kepada siapa persetujuan setelah penjelasan diberikan?
3. Siapa yang memberikan penjelasan?
4. Kapan persetujuan setelah penjelasan dijelaskan?
5. Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk membuat keputusan?
6. Di mana tempat memberikan penjelasan?
7. Siapa yang menandatangani persetujuan setelah penjelasan?
8. Siapa yang menyaksikan penandatanganan persetujuan setelah penjelasan?

9. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin?

o Ya

o Tidak
10. Apakah menimbulkan efek samping terhadap subyek?
o Ya
o Tidak
11. Apakah bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat?
o Ya
o Tidak
12. Apakah menimbulkan kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subyek?
o Ya
o Tidak
13. Bertambahnya pengetahuan baru?
o Ya
o Tidak
14. Kompensasi
o Uang tunai
o Barang
o Asuransi
15. Apakah ada hubunganga antara peneliti dengan subyek?
o Ya
o Tidak
Kalau ada, jelaskan : ..................................................................................................
16. Bila penelitian ini melibatkan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya
17. Bila penelitian ini melibatkan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosisnya
dan siapa dokter yang bertanggungjawab?

18. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan subyek menerangkan

tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian
o Ya
o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
o Ya
o Tidak
c. Manfaat untuk subyek
o Ya
o Tidak
d. Bahaya potensial
o Ya
o Tidak
e. Hak untuk undur diri
o Ya
o Tidak
19. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek?
o Ada
o Tidak ada
Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil?
20. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil?
o Ada
o Tidak ada
21. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan?
o Ada
o Tidak ada
22. Adakah keterangan tentang cara pengambilan?
o Ada
o Tidak ada

23. Adakah keterangan tentang cara penanganaan?

o Ada
o Tidak ada
24. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan?
o Ada
o Tidak ada
25. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan subyek?
o Ada
o Tidak ada
26. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data?
o Ada
o Tidak ada
27. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua pelaksana?
28. Apakah tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk menjaga
kerahasiaan data kesehatan?

RINGKASAN USULAN PENELITIAN

Ringkasan

Kata kunci :
Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak sebagai

: Ketua pelaksana

Judul penelitian

Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas.

Kediri,
Tanda tangan
Ketua pelaksana,

(Nama disertai gelar)

NIM/ NIP.