FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RS Family Medical Center
Nama
NIM

: Yehezkiel Edward
: 11.2014.338

Dr. Pembimbing/Penguji

Tanda Tangan

.......................
: dr. Mohamad Sedijono, Sp.PD,SpKP,FNASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 18 Maret 1950
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Cibinong

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun 1 bulan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah dasar

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal 30 Maret 2015, Jam 10.00 WIB.

Keluhan utama : Batuk sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk terjadi sepanjang hari. Tidak ada gatal pada
tenggorokan. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih keruh. Dahak tidak berbau dan keluar
setiap pasien batuk. Jumlah dahak yang dikeluarkan dalam sehari kira-kira seperempat gelas
belimbing. Pasien mengeluh demam ringan. Demam terjadi sepanjang hari dengan sifat naik
turun. Menggigil dan berkeringat saat malam hari disangkal pasien. Riwayat batuk pilek
disangkal oleh pasien. Riwayat BAK dan BAB normal pada pasien. Pasien merasa nafsu makan
menurun namun riwayat mual dan muntah disangkal pasien.
Empat hari SMRS, demam masih menetap dan lebih tinggi dari hari kemarin. Keluhan batuk
yang disertai dahak masih menetap. Warna dahak berubah menjadi kehijauan. Dahak tidak
berbau dan keluar setiap pasien batuk. Jumlah dahak yang dikeluarkan masih seperempat gelas
belimbing. Nafsu makan pasien tetap menurun menjadi 2 kali sehari.
1

Tiga hari SMRS, demam masih menetap dengan suhu yang masih sama seperti kemarin.
Keluhan batuk berdahak masih menetap. Bau , warna dan jumlah masih sama seperti hari
sebelumnya. Keluhan nafsu makan menurun masih menetap.
Dua hari SMRS, demam naik dan pasien hanya bisa berbaring. Pasien membeli obat penurun
panas dan meminum obat penurun panas 2 kali sehari, namun demam tidak turun. Keluhan batuk
masih ada dengan frekuensi batuk dan jumlah dahak meningkat dari hari sebelumnya. Dahak
berwarna hijau kekuningan dan tidak berbau. Jumlah dahak yang keluar dalam sehari bisa
mencapai setengah gelas belimbing. Keluhan nafsu makan menurun masih ada dengan frekuensi
makan 2 kali sehari.
Satu hari SMRS, pasien mengalami demam tinggi. Pasien mencoba mengukur sediri suhunya,
didapatkan hasil 38,5C. Pasien tidak mengigil dan tidak ada keringat malam. Demam pasien
terjadi sepanjang sehari, sehingga pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya. Keluhan batuk
masih ada dengan frekuensi dan jumlah dahak yang meningkat. Dahak berwarna kuning dan
sedikit berbau. Jumlah dahak yang keluar dalam sehari mencapai setengah gelas belimbing.
Pasien mengeluh sesak bila bernafas. Sesak terjadi sepanjang hari. Sesak tidak dipengaruhi oleh
aktifitas. Tidak disertai bunyi mengi dan tidak dipengaruhi posisi tidur. Keluhan nafsu makan
tetap turun, dan pasien hanya makan bubur 2 kali sehari.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien merupakan perokok aktif
sejak masih muda. Pasien biasa merokok 2 bungkus rokok dalam sehari. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi. Pasien punya riwayat kencing manis sejak 5 tahun yang lalu tapi tidak pernah
minum obat ataupun memeriksakan diri ke dokter.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis
2

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : () Operasi
() Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Istri

55

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah meninggal
Sehat

Anak

30

Perempuan

Sehat

Cucu

Laki-laki

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
3

(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk
4

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 86Kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 88Kg, 1 minggu yang lalu

Berat badan sekarang

: 84 Kg
5

() Tetap

(+) Turun

(-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah
Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Rumah Bersalin

(-) Bidan

(-) R.S Bersalin

(+) Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)

() Hepatitis

() BCG

() Campak

() DPT

() Polio

() Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/sehari

Jumlah / kali

: Cukup

Variasi / hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Berkurang

Pendidikan
(+) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

(-) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

: Ada Pekerjaan

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 170.0 cm

Berat Badan

: 84.0 Kg

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg
6

Nadi

: 86 kali/menit

Suhu

: 39.00 C

Pernafasaan

: 26 kali/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Tegak

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata, berwarna hitam

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Panas

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran Pembuluh Darah

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba adanya pembesaran

Leher

: Tidak teraba adanya pembesaran

7

Supraklavikula

: Tidak teraba adanya pembesaran

Ketiak

: Tidak teraba adanya pembesaran

Lipat paha

: Tidak teraba adanya pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, merata

Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Edema (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan Mata

: Normal, Aktif

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Intak (+), warna seperti mutiara.

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada
8

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Kering, tampak pecah-pecah.

Tonsil

: T1-T1, tampak tenang

Langit-langit

: Terbentuk sempurna

Bau pernapasan

: Tidak berbau ()

Gigi geligi

: Lengkap, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+1 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak membesar.

Kelenjar Limfe

: Tidak membesar.

Trakea

: Tidak ada deviasi.

Dada
Bentuk

: Simetris, retraksi sela iga (-), lesi (-), benjolan (-).

Pembuluh darah : Spider Nevi (-)

Buah dada

: Simetris, Ginekomastia (-).

Paru Paru
Kanan

Inspeksi
Kiri

Depan
Pernapasan tidak simetris saat
statis dan dinamis, terdapat
retraksi sela iga, lesi (-), massa
(-).
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).

Belakang
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
9

Kanan

Palpasi
Kiri

Kanan
Kiri
Kanan

Perkusi

Auskultasi

Kiri

Fremitus taktil tidak simetris,

nyeri tekan (-), massa (-),
pernapasan tidak simetris saat
statis dan dinamis, ada retraksi
sela iga.
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Redup diseluruh lapang paru.
Sonor diseluruh lapang paru.
Suara nafas ronki basah halus,
wheezing (-), ronki (-).
Suara nafas vesikular, wheezing
(-), ronki (-).

Fremitus taktil tidak simetris,

nyeri tekan (-), massa (-),
pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, ada retraksi sela
iga.
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Redup diseluruh lapang paru.
Sonor diseluruh lapang paru.
Suara nafas ronki basah halus,
wheezing (-), ronki (-).
Suara nafas vesikular, wheezing
(-), ronki (-).

Jantung
Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4 linea midclavicularis sinistra, ukuran 1

Palpasi

cm x 1 cm, kuat angkat.

Batas kanan : sela iga ke-4 linea sternalis kanan
Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri

Perkusi

Batas pinggang : sela iga ke-3 linea parasternalis kiri

Batas kiri : sela iga ke-5, 2 cm medial linea axilaris anterior kiri
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-).

Auskultasi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Pulsasi (+)

Arteri Karotis

: Pulsasi (+)

Arteri Brakhialis

: Pulsasi (+)

Arteri Radialis

: Pulsasi (+)

Arteri Femoralis

: Pulsasi (+)

Arteri Poplitea

: Pulsasi (+)

Arteri Tibialis Posterior

: Pulsasi (+)

Arteri Dorsalis Pedis

: Pulsasi (+)

Perut
Inspeksi

: Tidak membuncit, lesi (-), benjolan (-), pembuluh darah (-).

Palpasi

:
10

Dinding perut

: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defence muscular

(-), massa (-).

Hati

: Tidak membesar

Limpa

: Tidak membesar

Ginjal

: Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus 3 kali/menit

Refleks dinding perut

: Baik.

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi

Laki-laki

Wanita

Penis:

Genitalia eksterna

Skrotum:

Fluor albus/darah

Testis:
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tremor (-)

Tremor (-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Normotonus, eutrofi

Normotonus, eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif
11

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Reflex
Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok Dubur(atas indikasi): Tidak ada indikasi

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 29 Maret 2015

Jam 12.30

1. Pemeriskaan Darah Rutin

a.

Hemoglobin

: 14.5 g/dL

b.

Hematokrit

: 40 %

c.

Leukosit

: 12.500/L

Basofil

Eosinofil

: 0%

Netrofil batang

: 3%

: 0%

12

Netrofil segmen

: 45%

Limfosit

: 37%

Monosit

: 8%

d.

Trombosit

: 165.000 sel/mm3

e.

LED

: 15 mm/jam

2. Pemeriksaan Ronsen toraks AP : Kesan Pneumonia lobaris

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki 65 tahun datang ke poli Rumah Sakit FMC, dengan keluhan batuk 5 hari
SMRS. Batuk terjadi sepanjang. Batuk disertai dahak berwarna kuning. Dahak tidak berbau dan
tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh adanya demam. Demam terjadi
sepanjang hari dan meningkat dari hari ke hari. Mengigil dan keringat malam disangkal pasien.
Pasien juga mengeluh sesak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak disertai bunyi
mengi. Sesak tidak dipengaruhi posisi ataupun aktifitas. Pasien lemas dan nafsu makan menurun.
Dari hasil pemeriksaan fisik terjadi peningkatan suhu menjadi 39C dan terjadi
peningkatan frekuensi napas menjadi 26 kali/menit. Ditemukan adanya pernapasan yang tidak
simetris pada dada sebelah kanan, Perabaan fokal fremitus meningkat, perkusi redup pada dada
kanan, dan austultasi terdengan bunyi ronki basah halus pada paru sebelah kanan.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit dari
batas normal menjadi 12.500/L. Peningkatan ini menggambarkan adanya proses inflamasi yang
terjadi pada paru pasien.

E. DIAGNOSA KERJA
1. Pneumonia lobaris
Pneumonia lobaris menjadi diagnosis karena hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang memberikan gambaran yg mendukung. Batuk berdahak
berwarna kuning disertai sesak sering terjadi pada kasus pneumonia. Pasien juga
mengelu adanya demam yang menggambarkan terjadi proses peradangan. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan vocal fremitus, perkusi redup, dan
auskultasi ronki basah halus, menunjukan adanya cairan pada organ paru. Hal ini
diperkuat dengan gambaran foto toraks yang menunjukan adanya konsolidasi pada
lobus bawah paru kanan.
F. DIAGNOSA BANDING
13

1. Bronkitis kronik
Diagnosa ini didasarkan berdasarkan riwayat merokok pasien yang sudah
berlangsung lebih dari 30 tahun. Keluhan pada bronkitis juga hamper sama dengan
yang dikeluhkan. Namun diagnosis ini kurang kuat karena pasien mengaku belum
pernah megalami keluah seperti ini. Bronkitis kronik biasanya batuk dengan waktu
yang lebih lama da nada periode berulang minimal 2 kali dalam satu tahun.
2. Pleuritis eksudat karena TB
Pleuritis eksudat karena TB dapat membikan gejala yang sama. Keluhan sesak bisa
muncul. Diagnosa belum bisa ditegakkan karena pemeriksaan sputum belum keluar.
Diagnosa ini juga harus memiliki riwayat TB pada masa lalu, dimana pasien mengaku
tidak pernah menderita TB.
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
-

Pemeriksaan baktriologik gram pada sputum

Pemerisksaan BTA pada sputum

H. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa

Terapi oksigen 2L/menit

Antibiotik intravena levofloxacin 2x500 mg selama 7 hari

Antipiretik paracetamol 3x500 mg

Pemberian insulin

Non medika mentosa :

-

Tirah baring, diet tinggi serat dengan makanan lunak

Diet tinggi protein dan kalori.

Konsumsi obat teratur dan tuntas

I. PENCEGAHAN
- Primer

:
o Menggunakan masker saat pasien setiap kali pasien mengalami
keluhan batuk

- Sekunder

:o Makan obat teratur

14

o Memperbaiki intake makanan yang masuk

- Tersier :
o Perawatan intensif bila terjadi komplikasi berupa sepsis
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki 25 tahun dengan peneumonia lobaris dan tidak ada tanda-tanda komplikasi.
PROGNOSIS
Ad vitam

: Bonam

Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
H. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Tanggal 29 Maret 2015 pukul 13.30 WIB
S

Sesak dan demam mulai membaik, kecuali masih ada batuk .

PF: TD 120/80 mmHg, FN 23 kali/menit, HR 88 kali/menit, S 37.80C.

Pemeriksaan sputum masih belum ada hasil.

Diagnosis masih pneumonia lobaris. Secara klinis, keadaan pasien sudah

membaik.

Lanjutkan terapi pneumonia sampai habis, berupa:

-

Antibiotik intravena levofloxacin 2x500 mg selama 7 hari

Antipiretik paracetamol 3x500 mg

Pemberian insulin

15