Bagian 1 Data Umur

. Jam.
Umur:

Tanggal

Nama :
Tahun
Jenis Kelamin: L/P
Alamat
:
Asal Pasien
:
Poliklinik

Igd
Kamar Operasi

Lainnya
Informasi Didapat Dari:
Pasien
Keluarga
Lainnya:........................................
Perawat Pemeriksa :
Dokter Pemeriksa
:
Dpjp:
Diasnosis Masuk
:

Pemeriksaan Nyeri
Numeric Rating Scale

Tidak Ada Nyeri (0)

Ringan ( 1 3 )
Sedang ( 4 6 )
Berat ( 7 9 )
Nyeri Sangat Berat (10)

Wong Baker Pain Scale

Tidak Ada Nyeri ( 0 )

Nyeri Sangat Ringan ( 1 )
Nyeri Ringan ( 2 )
Nyeri Sedang ( 3 )
Nyeri Berat ( 4 )
Nyeri Sangat Berat ( 5 )

Lokasi Nyeri
: ....................................
Frekuensi : .............................................
Durasi : ..........................................
Sifat Nyeri
: Kejang
Konstan
Intermitten
Lainnya
Kualitas Nyeri
: Nyeri
Tumpul
Tajam
Menusuk
Kram Terbakar
Nyeri Tembak
Tertekan
Faktor Pemberat : Cahaya
Gelap
Gerakan
Berbaring Lainnya
Faktor Peringan : Makan
Sunyi
Dingin
Panas
Lainnya
Efek Nyeri
: Mual
Muntah
Tidur
Nafsu Makan
Aktifitas
Emosi
Hubungan Dengan Orang Lain
Lainnya

Makan/Memakai
Baju
Berjalan
Mandi/Buang Air

Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar

0 = Mandiri
1 = 25%
2 = 50%
Dibantu
Dibantu
0 = Mandiri
1 = 25%
2 = 50%
Dibantu
Dibantu
0 = Mandiri
1 = 25%
2 = 50%
Dibantu
Dibantu

(ADL)
3 = 75% Dibantu
3 = 75% Dibantu
3 = 75% Dibantu
Total Skor

Catatan: Skor 0= Mandiri, 1-3= Minimal, 4-6= Partial, 7-9= Total

Faktor Resiko
Riwayat Jatuh

Pemeriksaan Resiko Jatuh (MORSE)

Skala
Ya
Tidak

Poin
25
0

Skor Pasien

Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis

Medis)

Ya

15

Tidak

Alat Bantu

Perabot
Tongkat/Alat Penopang
Tidak Ada/Kursi Roda/Perawat/Tirah Baring

30
15
0

Terpasang Infus

Ya
Tidak

20
0

Gaya Berjalan

Terganggu
Lemah
Normal/Tirah Baring/Imobilisasi
Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimilik
Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri
Sendiri

20
10
0
15
0

Status Mental

Total
Catatan

Resiko Tinggi : 45 Resiko Sedang : 25 44 Resiko Rendah : 0-24

Kondisi Fisik
Kondisi Mental
Aktifitas
Mobilitas

Pemeriksaan Norton Scale (Skor Resiko Decubitus)

1. angat Buruk
2. Buruk
3. Cukup
1. Stupor
2. Delirium
3. Apatis
1. Tirah Baring
1. Imobilisasi

2. Kursi Roda
2. Sangat
Tebatas
2. Sering

3. Dipapah
3. Agak
Terbatas
3.Terkadang

Score
4. Baik
4. Composment
is
4. Mandiri
4. Baik

Inkontinensia
1. Inkontinensia
4. Tidak
Total Score
Catatan: < 10= Resiko Sangat Tinggi, 10-14= Resiko Tinggi, 15-18= Resiko Sedang, > 18= Resiko Kecil