BAB 3

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Suku

: Ny. HAZRAH
: 50 Tahun
: Perempuan
: Sudah Menikah
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Sentosa Lama
: India

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: Sakit Pinggang

Telaah

Pasien datang ke RSHM dengan keluhan sakit pinggang, Sakit pinggang

dirasakan di pinggang sebelah kiri. Hal ini dialami sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu dan memberat sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengatakan keluhan sakit
pinggang ini dirasakan hilang timbul, dan terkadang sakit pinggang ini dirasakan
seharian. Pasien juga mengatakan rasa sakit ini tidak menghilang dengan
perubahan posisi dan akan menghilang jika diberikan obat anti nyeri. Pasien juga
mengatakan keluhan sakit pinggang ini kambuh pasien menjadi muntah dan
muntah terjadi bisa 2 sampai 3 X/hari, hal ini membuat pasien menjadi lemas.
Pasien juga mengeluh merasa anyang-anyangan hal ini sudah dialami sudah 3
hari. Pasien juga mengeluh demam sudah 3 hari. Pasien mengatakan selama ini

memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan pasien juga memilki riwayat sakit
batu ginjal dikeluarga. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan
dipunggung belakang yang terasa nyeri. Hal ini dialami sejak 1 minggu ini.
Pasien mengatakan ada riwayat sakit DM dan darah tinggi yang sudah dialami
sejak 1 tahun ini.

RPT

: DM (+) HIPERTENSI (+)

RPO

: Obat anti nyeri

RPK

: Riwayat sakit ginjal di keluarga

Anamnesa Umum
Badan kurang enak

: tidak

- Tidur

: normal

Merasa lemas

: tidak

- Berat Badan

:normal

Merasa kurang sehat

: ya

- Malas

: tidak

Mengigil

: tidak

- Demam

: ya

Nafsu makan

: menurun

- Pening

: tidak

Dyspnoe deffort

: Tidak

- Cyanosis

: tidak

Dyspnoe drepos

: tidak

- Angina Pectoris

:tidak

Anamnesa Organ
1. Cor

10

 Oedem

: tidak

- Palpitasi Cordis

: tidak

Nycturia

: tidak

- Asma Cardial

: tidak

2. Sirkulasi Perifer
Claudicatio Intermitten

:tidak

- Gangguan Tropis

: tidak

Sakit waktu istirahat

: tidak

- Kebas-Kebas

:tidak

Rasa mati ujung jari

: tidak

3. Tractus Respiratorius
Batuk

:tidak

- Stridor

: tidak

Berdahak

:tidak

- Sesak Nafas

:tidak

Haemaptoe

: tidak - Pernafasan Cuping Hidung : tidak

Sakit dada waktu bernafas

: tidak - Suara Parau

: tidak

: ya

- Sendawa

: tidak

:Sebelum

- Anoreksia

:tidak

: tidak

- Mual-mual

: ya

4.Tractus Digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium
Sebelum/ sesudah makan
Rasa panas di epigastrium

11

 Muntah (frek, warna, isi, dll) : Ya, <2x/hari berisi yg dimakan

- Dysphagia

: tidak

Hematemesis

: tidak

- Foetor ex ore

: tidak

Ructus

: tidak

- Pyrosis

: tidak

: tidak

- Melena

: tidak

: tidak

- Tenesmi

: tidak

Defekasi (frek, warna, kons.):normal

- Flatulensi

: tidak

Obstipasi

: tidak

- Haemorrhoid

: tidak

Diare (frek, warna, kons.)

: tidak

B. Usus
Sakit di abdomen
Borborygmi

C. Hati dan Saluran Empedu

Sakit perut kanan

: tidak

- Gatal-gatal di kulit :tidak

: tidak

- Ascites

: tidak

Kolik

: tidak

- Oedem

: tidak

Icterus

: tidak

- Berak Dempul

: tidak

memancar ke

12

5.Ginjal dan Saluran Kencing

Muka sembab

: tidak

-Sakit pinggang memancar ke: ya,

sakit pinggang kiri menjalar ke perut
bagian depan.

Kolik

: tidak

- Oliguria

: tidak

Polyuria

: tidak

- Anuria

: tidak

Polakisuria

: ya

Miksi (frek, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan)

:3x/hari warna

kuning
6.Sendi
Sakit

:tidak

- Sakit Digerakkan

:tidak

Sendi Kuku

: tidak

- Bengkak

:tidak

Merah

: tidak

- Stand Abnormal

: tidak

Sakit

: tidak

- Fraktur Spontan

: tidak

Bengkak

: tidak

- Deformasi

: tidak

Sakit

: tidak

- Kejang-Kejang

: tidak

Kebas-Kebas

:tidak

- Atrofi

7.Tulang

8.Otot

: tidak

9.Darah
Sakit dimulut dan lidah

: tidak

- Muka pucat

: tidak
13

 Mata berkunang-kunang

: tidak

- Bengkak

:tidak

Pembengkakan kelenjar

: tidak

- Penyakit Darah

:tidak

Merah di kulit

:tidak

- Perdarahan Sub Kutan:tidak

10.Endokrin
A. Pankreas
Polidipsi

: tidak

- Pruritus

:tidak

Polifagi

: tidak

- Pyorrhea

:tidak

Poliuri

:tidak

B. Tiroid
Nervositas

: tidak

- Struma

:tidak

Exoftalmus

: tidak

- Miksodem

:tidak

C. Hipofisis
Akromegali

: tidak

-Distrofi Adipose Kongenital : tidak

11.Fungsi Genital
Menarche

:-

- Ereksi

:TDP

Siklus Haid

:-

- Libido Sexual

:TDP

14

 Menopause

:-

G / P / Ab

:- / -/ -

- Coitus

:TDP

12.Susunan Syaraf
Hipoastesia

:tidak

Sakit Kepala

: ya

Parastesia

:tidak

Gerakan Tics

:tidak

Paralisis

: tidak

13.Panca Indra
Penglihatan

:normal

Pengecapan : normal

Pendengaran : normal

Perasaan

Penciuman

: normal
: normal

14.Psikis
Mudah tersinggung

:tidak

Pelupa

: tidak

Takut

:tidak

Lekas Marah

: tidak

Gelisah

:tidak

15.Keadaan Sosial
Pekerjaan

: IRT

Hygiene

: sedang

15

Anamnesa Penyakit Terdahulu : DM (+) dan Hipertensi (+)

Riwayat Pemakaian Obat : OS lupa nama obat

Anamnesa Penyakit Veneris :

Bengkak kelenjar regional

:tidak

-Pyuria

:tidak

Luka di kemaluan

:tidak

-Bisul

:tidak

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan
Nasi

: frek 3x / hari

- Sayur-sayuran

:ya

Ikan

: ya

- Daging

:ya

Anamnesa Famili
Penyakit-penyakit family

: tidak

Penyakit seperti orang sakit

: tidak

Anak-anak 2 , hidup 2 , mati

STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM
Sensorium

: Compos Mentis

Tekan Darah

:170/80 mmHg

16

 Temperatur

: 36C

Pernafasan

: 22x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan : abdominal thoracal

Nadi

: 86x/menit, Equal, Teg/Vol sedang

KEADAAN PENYAKIT
Anemi

:tidak

- Eritema

: tidak

Ikterus

:tidak

- Turgor

: baik

Sianose

: tidak

- Gerakan Aktif

: ya

Dispnoe

: tidak

- Sikap Tidur Paksa

: tidak

Edem

:tidak

KEADAAN GIZI
BB

:60kg

TB

:156cm

BB
RBW : TB100

x 100 %

60
: 156100 x 100 %
:109 %
Kesan : Normoweight

17

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal

: tidak

a. Muka
Sembab

: tidak

- Parese

: tidak

Pucat

: ya

- Gangguan Lokal

: tidak

Kuning

: tidak

b. Mata
Stand Mata : normal

-Ikterus

:tidak

Gerakan

- Anemia

: tidak

: normal

Exoftalmus : tidak
Ptosis

- Reaksi Pupil : isokor o 3mm, ka=ki

: tidak

c. Telinga
Sekret

: tidak

- Bentuk

Radang

: tidak

- Atrofi

: tidak

- Benjolan-Benjolan : tidak

: normal
: tidak

d. Hidung
Sekret

18

 Bentuk

: normal

e. Bibir
Sianosis

: tidak

- Kering

: tidak

Pucat

: ya

- Radang

: tidak

: ya

- Jumlah

:32 buah

f. Gigi
Karies

Pertumbuhan : baik

- Pyorroe Alveolaris : tidak

g. Lidah
Kering

: tidak

- Beslag

: tidak

Pucat

:ya

- Tremor

: tidak

Merah

: tidak

- Membran

: normal

Bengkak

: tidak

- Angina Lacunaris

: tidak

Beslag

: tidak

h. Tonsil

2. Leher
Inspeksi
Struma

:tidak

Kelenjar Bengkak: tidak

Pulsasi Vena

- Torticolis

: tidak

- Venektasi

: tidak

: tidak
19

Palpasi
Posisi Trachea

: medial

Sakit/ Nyeri Tekan: tidak

Struma

- TVJ

: R -2 cmH2O

- Kosta Servikalis: tidak

: tidak

3. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk

: fusiformis

- Venektasi

: tidak

Simetris/ Asimetris: simetris ka:ki

- Pembengkakan

: tidak

Bendungan Vena : tidak

- Pylsasi Verbal

: tidak

Ketinggalan Bernafas: tidak

- Mammae

:tidak

Palpasi
Nyeri Tekan

: tidak

Fremitus suara

: ka=ki

Iktus

:tidak teraba

a. Lokalisasi
b. Kuat Angkat
c. Melebar

:tidak teraba
::

d. Iktus Negatif
e. Fremissement
Perkusi

::-

20

 Suara Perkusi Paru: sonor

Gerak Bebas

: 2cm

Batas Paru Hati

a. Relatif

: ICS V

b. Absolut

: ICS VI

Batas Jantung
a. Atas

: ICS II Sinistra

b. Kanan

: ICS IV L.sternalis Dextra

c. Kiri

: ICS V 2 cm lateral linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi
a. Paru-Paru
Suara Pernafasan

:Vesikuler

Suara Tambahan

Ronchi Basah

:-

Ronchi Kering

:-

Krepitasi

:-

Gesek Pleura

:-

b. Cor
Heart Rate

:86x/ menit, Reguler, Intensitassedang

21

 Suara Katup

M1 >M2

A2>A1

P2>P1

A2>P2

Suara Tambahan :

Desah jantung fungsionil/ organis : -

Gesek pericardial/ pleurocardial

:-

4. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk

: fusiformis

- Scapulae Alta

: tidak

Simetris/ Asimetris: simetris

- Ketinggalan Bernafas: tidak

Benjolan-benjolan : tidak

- Venektasi

: tidak

Palpasi
Nyeri Tekan

: tidak

Penonjolan-penonjolan

: tidak

Fremitus Suara

: fs normal ka =ki

Perkusi
Suara Perkusi Paru

: sonor pada kedua lapangan paru

22

 Batas Bawah Paru

a. Kanan

: Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX

b. Kiri

: Proc. Spin. Vert. Thoracalis X

Gerakan bebas

: 2 cm

Auskultasi
Suara Pernafasan

: vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara Tambahan

: tidak ada

Nyeri tekan supra pubis

23

5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak

: tidak

Venektasi / pembentukan vena

: tidak

Gembung

: tidak

Sirkulasi Collateral

: tidak

Pulsasi

: tidak

Palpasi
Defens Muskular : tidak
Nyeri Tekan

: ya, region supra pubis

Lien

: tidak teraba

Ren

: tidak teraba

Hepar teraba /tidak, pinggir .........., , konsistensi permukaan ........,

dan nyeri tekan .......
Perkusi
Pekak hati

: ya

Pekak beralih

: tidak

Auskultasi
Peristaltik usus

: meningkat
24

6. Genitalia
Luka

: tidak diperiksa

Cicatriks

: tidak diperiksa

Nanah

: tidak diperiksa

Hernia

: tidak diperiksa

7. Ekstremitas
a. Atas
Bengkak

Dextra Sinistra
: tidak

tidak

: tidak

tidak

Stand abnormal : tidak

tidak

Gangguan fungsi: tidak

tidak

Tes Rumpelit

tidak

- Reflex

Dextra

sinistra
Merah

Biceps

: ++

++

b. Bawah

: tidak

Dextra

Triceps

: ++

++

- RadioPeriost : ++

++

Sinistra
25

 Bengkak

: tidak

tidak

Merah

: tidak

tidak

Oedem

: tidak

tidak

Pucat

: tidak

tidak

Gangguan fungsi

: tidak

tidak

Varises

: tidak

tidak

Reflex

DextraSinistra

KPR

: ++

++

APR

: ++

++

Strumple

: ++

++

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

hemoglobin

11,6 gr %

13-18

eritrosit

4,5-6,5

leukosit

15.200 mm3

4000-11000

hematokrit

32,9 %

40-54

Darah rutin

26

trombosit

264.000

150.000-450.000

MCV

80-96

MCH

27-31

MVHC

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N.stab

*0

2-6

N.seg

78

53-75

Limfosit

15

20-45

Monosit

Indeks Eritrosit

Hitung jenis leukosit

Laju endap darah

4-8

0-20

Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

Urinrutin

27

Ph

4,6-8,0

Beratjenis

1.013-1.30

Protein

Negatif

Glukosa

Negatif

Nitrit

Negatif

Bilirubin

Negatif

urobilinogen

0,1-1

mikroskopis
eritrosit

leukosit

epitel

Kristal

Negatif

Slinder

Negatif

<140

Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

28

Fungsihati
Bilirubin total

0,97

0,3-1

Bilirubin direk

0,25

<0,25

AST(SGOT)

<40

ALT(SGPT)

<40

Ureum

20-40

Kreatinin

0,6-1,1

Asam urat

3,4-7,0

FungsiGinjal

Elektrolit
Natrium

135-155

Kalium

3.5-5.5

Chlorida

98-106

29

RESUME
Anamnese
Keluhan Utama : Sakit pinggang
Telaah

Sakit pinggang dialami 1 bulan menjalar ke perut bagian bawah sebelum

masuk RSHM
Sakit terasa hilang timbul
Febris (+), sejak 3 hari
Adanya benjolan di punggung belakang ,nyeri +

RPT

: DM (+) Hipertensi (+)

RPK : Obat anti nyeri

RPO : Riwayat sakit batu ginjal di keluarga

9. Status Present

Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

30

Sens: Compos Mentis

Anemia :tidak

BB

:60kg

TD : 170/80mmHg

Ikterus :tidak

TB

:155cm

Nadi :86x/menit

Sianosis :tidak

Nafas :22x/menit

Dyspnoe :tidak

Suhu : 36C

Edema : tidak
Eritema :tidak

BB
RBW : TB100

100 %
60
: 155100

x 100 %

Turgor : baik
:78 %
Gerakan Aktif :ya
Kesan : Underweight
Sikap Paksa :tidak

Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala
2.
3.

4.

5.

: Muka : Dalam batas normal

Mata : Dalam Batas Normal
Bibir : Dalam Batas Normal
Leher
:-Inspeksi:Dalam Batas Normal
-Palpasi :Dalam Batas Normal
Thorax
:
- Inspeksi : Dalam batas normal
- Palpasi: Fremitus ka=ki
- Perkusi :sonor kedua lapang paru
- Auskultasi: Dalam batas normal
Abdomen
:
- Inspeksi:Dalam batas normal
- Palpasi:Nyeri tekan pada regio supra pubis
- Perkusi: thympani
- Auskultasi : Dalam Batas Normal
Ekstremitas
:
Ektremitas atas
: dalam batas normal
Ektremitas bawahsinistra :dalam batas normal

31

Pemeriksaan Laboratorium
Urin

:-

Darah

: hemoglobin : 11,6g/dl
Eritrosit :Leukosit :15,200/L
Hematokrit :32,9%
Laju endap darah : - mm/jam

Tinja

:-

Dll

: kgd ad random : 200 mg/dl

Differensial Diagnosis:
1.Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 + lipoma
2. Susp BSK + Hipertensi stage II+ DM tipe 1 + lipoma
3. Susp PGOI + Hipertensi stage II + DM tipe lain + lipoma

Diagnosis Sementara

: Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 +

lipoma

32

Terapi :
1. Aktifitas

: Tirah Baring

2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Dieet DM 1500 kalori

3. Medikamentosa:
- IVFD NaCl20gtt/i 0,9%
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
-Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
-Inj. Ketorolak 30 mg/8jam
-Inj.Insulin

Novorapid

10

-10

10

iu.5c

Pemeriksaan Anjuran / usul :

Darah rutin

Urinalisis

Lipid Profil

RFT

KGD Puasa / 2 jam pp

USG Ginjal dan Saluran Kemih

Foto thorax

33

BAB IV
DISKUSI KASUS

TEORI

KASUS

Anamnesa

Pada anamnesa akan timbul Anamnesa pasien :

Nyeri perut
keluhan :
Mual
1 Nyeri perut
Muntah
2 Mual
Sesak nafas
3 Muntah
4 Nyeri Tekan
Batuk berdahak
5 Sesak nafas
Perokok
6 Batuk
7 Berdahak
8 Riwayat perokok

Pemeriksaan

1
2
3
4

Fisik

Barrel Chest
Pelebaran sela iga
hipersonor
Nyeri tekan

Barrel Chest Pada

saat inspeksi
Terjadi
pelebaran

sela iga
Perkusi pada kedua
dada

didapatkan

hipersonor
Nyeri tekan

pada

regio epigastrium
Pemeriksaan
Penunjang

1
2
3
4

Darah Rutin
Foto Thorak
EKG
Sputum

- Hematologi gr%
- Eritrosit 5,5

Sewaktu,pagi,sewaktu

27

42

Penatalaksanaan

Istirahat

1
2

Diet

Aktivitas : Bed rest

Diet
(Jumlah,
Jenis,

Medikamentosa

Jadwal)

Diet Makan Biasa

Medikiamentosa :

IVFD RL 20gtt/i
Inj.
Cefotaxime

1gr/12 jam
Inj.
Ranitidin

1amp/12jam
Inj.
Ketorolak

1mg/8jam
Paracetamol 3x1
Donperidon 3x1
Lansoprazole 3x1

27

27