FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat

: .......................................................

Tanggal dirawat

: .......................................................

I.

Identitas Klien
Nama

: .......................................................

Jenis kelamin : .......................................................

Umur

: .......................................................

No. RM

: .......................................................

Informan

: .......................................................

Identitas Penanggung Jawab

II.

Alasan Masuk
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

III.

Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Ya
2.

Tidak

Pengobatan sebelumnya
Berhasil

3. Trauma
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Kurang berhasil
Saksi / Usia

Tidak berhasil
Pelaku/Usia

Korban/Usia

Jelaskan no. 1, 2, 3, .......................................................................................

Masalah Keperawatan :
4.

Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Ada

Tidak ada

Kalau ada

: ............................................................................

Hubungan keluarga

: ............................................................................

Gejala

: ............................................................................

Riwayat pengobatan : ............................................................................

Masalah Keperawatan :
5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : ................................

Masalah Keperawatan :

6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital : TD ...... mmHg N : ...... x/min S : ...... P : ...... x/min
b. Ukur

: BB ...... kg TB ...... cm

c. Keluhan fisik

Ya

Tidak

Jelaskan : .......................................................................................................
7. Psikososial
a. Genogram
Jelaskan .............................................................................................
b. Konsep diri
1. Gambaran diri :
......................................................................................................
......................................................................................................
2. Identitas
......................................................................................................
......................................................................................................
3. Peran
......................................................................................................
4. Ideal diri
......................................................................................................
......................................................................................................
5. Harga diri
......................................................................................................
......................................................................................................
Masalah Keperawatan :

c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : ....................................................................
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : .................
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ....................
......................................................................................................
Masalah Keperawatan :
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : ..................................................................
2. Kegiatan ibadah : ........................................................................
8. Status Mental
a. Penampilan
Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Tidak rapi

cara berpakaian
seperti biasanya

Jelaskan .............................................................................................
Masalah Keperawatan :
b. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkohern

Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan .............................................................................................
Apatis

Lambat

Membisu

Masalah Keperawatan :
c. Aktivitas motorik
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

TIK

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan ............................................................................................
Masalah Keperawatan :
d. Alam perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan .............................................................................................
Masalah Keperawatan :
e. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan .............................................................................................
Masalah Keperawatan :
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak kooperatif

Defensif

Curiga

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Jelaskan .............................................................................................
Masalah Keperawatan :
g. Persepsi
Klien mendengar suara leluhur dari sebuah batu akik (batu ali). Bahwa
leluhurnya akan senantiasa mendampingi dan memberi kekuatan sehingga
tidak terkalahkan. Klien juga mengatakan dirinya tidak akan luka sedikitpun
meski terjatuh dari ketinggian.
Masalah Keperawatan : halusinasi
h. Proses berfikir
Tidak ada hambatan dalam berkomunikasi.
i. Isi pikir
Klien mengatakan di tempat tinggalnya sering diejek terutama oleh anak kecil
yang suka memanggilnya aki-aki botak. Hal tersebut membuat klien kesal
dan marah, kemudian menyebabkan klien memukul anak kecil tersebut dan
menantang bapak dari anak tersebut berkelahi. Menurut catatan rekam medik,
sejak istri dan anaknya meninggal dalam jarak yang berdekatan klien sering
murung dan menyendiri.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

j. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien compos mentis, tidak tampang adanya bingung, sedasi atau
stopor, berbicara berkesinambungan, dapat melakukan kegiatan sesuai dengan
yang diperintahkan, tidak terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien
mengetahui pada saat pengkajian adalah hari rabu. Dan klien menyadari
bahwa dirinya sedang berada di RSJ serta mampu mengenal pengkaji.
k. Memori
Kesadaran klien compos mentis, tidak tampang adanya bingung, sedasi atau
stopor, berbicara berkesinambungan, dapat melakukan kegiatan sesuai dengan
yang diperintahkan, tidak terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien
mengetahui pada saat pengkajian adalah hari rabu. Dan klien menyadari
bahwa dirinya sedang berada di RSJ serta mampu mengenal pengkaji.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu mengingat dan menyebutkan alamat rumahnya dengan tepat,
dan masih mengingat jurusan angkot dari RSJ ke rumahnya. Klien masih ingat
kegiatan yang dilakukan kemarin dan mampu menyebutkan dengan tepat
nama perawat yang berkenalan kemarin. Klien dapat menyebutukan lauk pauk
pada makan siang dan menyadari bahwa hari ini adalah hari Rabu serta
mengetahui adanya siang dan malam. Klien tampak mampu berkonsentrasi.
Dimana klien menyimak setiap pertanyaan dengan baik serta apabila ditanya
kembali atau dievaluasi dapat menyebutkan poin-poin yang telah dijelaskan.
Klien juga mampu berhitung secara sederhana dari 1-10 kemudian berhitung
terbalik dari 10-1. Serta mampu menjawab penggurangan dan penjumlahan
uang.

m. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan dalam menentukan cuci tangan sebelum

makan, serta klien mengatakan lebih baik mengobrol daripada menyendiri,
tidak ragu ketika memilih makanan yang ditawarkan oleh mahasiswa lain.
n. Daya tilik diri
Klien tidak menyadari bahwa dirinya gangguan jiwa. Klien mengatakan
bahwa dirinya dirawat karena memukul orang yang galak.
Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan
9. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Klien makan 3x sehari secara mandiri tanpa bantuan. Serta klien senantiasa
menghabiskan porsi makannya.
b. BAB/BAK
Klien dapat BAB/BAK pada tempatnya, di kamar mandi yang telah
disediakan. Frekuensi BAB 1x sehari sedang BAK 5-6x/hari. Tidak ada
kesulitan dalam BAB/BAK.
c. Mandi
Klien mandi 2x sehari pagi dan sore dengan sabun tanpa bantuan.
d. Berpakaian / berhias
Klien dapat berpakaian sebagaimana mestinya secara mandiri. Dan klien
senantiasa berusaha merapikan rambut dan janggutnya menggunakan tangan.
e. Istirahat dan tidur
Klien tidur siang terkadang mulai pukul 13.00 sampai 14.00. sedangkan tidur
malam mulai pukul 22.00 sampai 05.00. adapun kegiatan yang dilakukan
sebelum tidur adalah berdoa.
f. Penggunaan obat

Klien minum obat secara teratur dengan mandiri dan langsung ditelan. Klien
setelah pulang dari RSJ akan minum obat dan kontrol secara teratur sesuai
instruksi.
g. Pemeliharaan kesehatan
h. Kegiatan di dalam rumah
Setelah pulang dari RSJ klien akan menyiapkan makan secara mandiri,
menjaga kerapihan rumah. Untuk mencuci dan pengaturan keuangan akan
dilakukan oleh menantunya. Klien ingin segera bertemu dengan cucu dan
memberikan biskuit kesenangan cucunya.
i. Kegiatan di luar rumah
Klien berkeinginan untuk bertani ikan dan bunga kol seperti dahulu. Karena
membuat klien merasa tidak jenuh.
10. Mekanisme Koping
Klien dalam mengatasi masalah sebelumnya dengan pergi dan tidur di makam.
Agar keesokan harinya mendapat solusi.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
11. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien dikelompok masyarakat sering

disebut aki-aki botak, sehingga dapat

membangkitkan kemarahan klien. Lingkungan yang tidak mendukung akan

membuat emosi dan kemarahan klien kambuh.
Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan

12. Pengetahuan Kurang Tentang

Tidak ada masalah dalam pendidikan karena klien dahulu pernah sekolah SR

13. Aspek Medik

Diagnosa medis : Scizophrenia, paranoid.
Terapi medis : Haloperidol 5 mg 2x1/2, THF 2 mg 2x1, Perlopam 3 mg 0-0-1.
14. Daftar Masalah Keperawatan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

Harga Diri Rendah

Perilaku Kekerasan
Isolasi Sosial
Waham
Halusinasi
Isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Isolasi sosial
Perilaku kekerasan

Analisa Data
Data

Masalah

Subjektif
...............................................................

...............................................................

...............................................................
...............................................................
Objektif
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Subjektif
...............................................................

...............................................................

...............................................................
...............................................................
Objektif
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Dst
...............................................................
15. Daftar Diagnosis Keperawatan

...............................................................

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................