MODEL C2

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILU TAHUN 2014

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor................ Desa/Kelurahan *) : .................................

Kecamatan

: ......Kabupaten/Kota *) ....

Provinsi

: ..

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

, .............. 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN
KEBERATAN

..

KPPS,
KETUA

2
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan :
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari
Partai Politik/calon Anggota DPD dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara.