SURAT KEPUTUSAN DIREKSI

RS.TIARA BEKASI
NO : ..........
TENTANG
PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
RS.TIARA BEKASI
Menimbang

a.
b.

c.
Mengingat

1.
2.
3.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS.Tiara Bekasi, maka

diperlukan pengelolaan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar rumah sakit yang bermutu tinggi;
bahwa agar pengelolaan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar di RS.Tiara Bekasi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Chief Executive Officer RS.Tiara
Bekasi sebagai landasan bagi penyelenggaraan Lokasi Pembedahan Yang
Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar di
RS.Tiara Bekasi;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Chief Executive Officer RS.Tiara Bekasi.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/III/2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
Keputusan Direktur PT RS.Tiara Bekasi Nomor ....... tentang Struktur Organisasi
RS.Tiara Bekasi.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

Ditetapkan
: Di .......
Pada tanggal : ......
RS.TIARA BEKASI

..........
DIR.

LAMPIRAN

PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER RS.TIARA BEKASI

TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG
BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG
BENAR RS.TIARA BEKASI
Memberlakukan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Pasien RS.Tiara Bekasi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Chief Executive Officer ini, maka apabila
terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Chief Executive Officer
ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam
Peraturan Chief Executive Officer ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER RS.TIARA BEKASI

NOMOR
: .........
TANGGAL : ............
TENTANG : PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR
YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
1.
1.1.

1.2.

2.

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.

3.1.

3.2.

PENDAHULUAN
Salah pasien, prosedur yang tidak tepat dan lokasi operasi yang tidak sesuai serta kekeliruan
dalam penggunaan implan/protese maupun peralatan adalah kejadian yang jarang terjadi, akan
tetapi akan menjadi masalah yang serius di dalam pelayanan kesehatan. Apabila hal ini terjadi
dapat sangat merugikan tidak hanya untuk pasien dan keluarganya tapi juga untuk seluruh staf
yang terlibat
Kejadian salah pasien, salah prosedur, dan lokasiyang keliru adalah kejadian yang dapatdicegah
dan umumnya sebagian besar hal ini terjadi diakibatkan oleh karena kurangnya komunikasi dan
tidak tersedianya atau tidak benarnya informasi yang diberikan kepada pasien. Faktor utama
yang berperan adalah kurangnya proses pemeriksaan yang telah menjadi standar pelayanan
dan staf medis maupun klinis tidak melakukan prosedur ini sesuai standar.
TUJUAN
Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk menjaga keselamatan pasien dengan mencegah
terjadinya kejadian salah pasien, salah prosedur serta lokasi operasi yang tidak sesuai di
RS.Tiara Bekasi. Kebijakan ini akan menjelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk
mencegah terjadinya kejadian seperti ini di PIHG. Langkah-langkah tersebut mencakup :
Langkah 1: memastikan informed consent yang sah telah diperoleh
Langkah 2: melakukan konfirmasiidentitas pasien
Langkah 3: menandai lokasi operasi atau prosedur invasif
Langkah 4: melakukan suatu tim time out sebelum prosedur operasidilaksanakan
Langkah 5: memastikan tersedianya semua dokumen dan gambar diagnostik yang benar dan
sesuai
RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk semua staf medis dan klinis yang terlibat dalam melaksanakan
operasi dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan pasien serta pemberian
informasi mengenai segala resiko dimulai dari yang paling minimal sampai yang paling berat.
Prosedur ini meliputi segala tindakan yang dilakukan di ruang operasi dan ruang lainnya seperti
lCU, ruang endoskopi, ruang intervensi radiologi, ruang emergensi, klinik dan bagian rawat jalan.
Kebijakan ini tidak berlaku untuk prosedur noninvasif dan prosedur rutin minor seperti
pengambilan darah vena, pemasangan infus, pemasangan NGT atau pemasangan kateter urin.

4.
4.1.

TANGGUNG JAWAB ORGANISASI

Direktur Utama (CEO) bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme implementasi ,
monitoring dan perbaikan secara keseluruhan mengenai kebijakan ini telah berjalan dengan baik
sesuai dengan hak pasien, serta dapat dimengerti dan dijalankan oleh seluruh staf terkait. CEO
mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan, pengawasan dan kepatuhan kepada
Direktur Medis
4.2.
Direktur Medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Manajer Pelayanan Medis,
Perawatan dan Penunjang Klinis :
4.2.1.
Mensosialisasikan kebijakan inidi bagian yang menjaditanggung jawab mereka
4.2.2.
Melakukan implementasi dari kebijakan ini di dalam bagian yang menjadi tanggung jawab
mereka
4.2.3.
Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai agar terpenuhinya
kebijakan ini
4.2.4.
Memastikan kebijakan ini diinformasikan kepada semua staf
4.3.

Kepala Unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan kebijakan ini dalam ruang lingkup pengelolaan mereka dan harus
memastikan bahwa :

Hal. 2 dari 7

4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.

Semua staf baru dan lama telah mendapat informasi mengenai kebijakan inidan kebijakan
Iainnya yang terkait, SPO dan formulir-formulir yang berhubungan dengan kebijakan ini
serta dapat mengimplementasikan kebijakan tersebut.
Semua SPO tertulis yang mendukung dan memenuhi kebijakan ini wajib diisi oleh seluruh
staf medis atau klinis yang terkait.
Tersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebijakan ini di bagian yang mereka
kelola

4.4.

Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan
4.4.1.
Mereka memahami dan mematuhi kebijakan ini
4.4.2.
Tidak mematuhi kebijakan inidapat mengakibatkan tindakan indisipliner
4.4.3.
Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidakpatuhan

5.

PROSES LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
5.1.
Langkah 1: Memastikan bahwa informed consent yang sah telah diperoleh
5.1.1.
Lihat Kebijakan lnformed Consent. Kebijakan ini wajib dipatuhi
5.1.2. Tidak ada prosedur tindakan operasi, medis, anestes, radiologi maupun onkologi dapat
dilaksanakan tanpa persetujuan pasien dan atau yang merawatnya
5.2.
Langkah 2: Mengkonfirmasikan identitas pasien (lihat Kebijakan ldentifikasi Pasien)
5.2.1.
Konfirmasi identitas pasien akan melewati beberapa tahapan yang berbeda jika pasien
pindah dari satu bagian ke bagian lain
5.2.2.
Konlinmasi identitas pasien harus melalui suatu proses yang interaktif dengan pasien :
5.2.2.1. Pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap, tempat dan tanggal kelahiran serta
tempat dimana prosedur akan dilaksanakan. Jika hal ini tidak memungkinkan, prosedur
ini dapat dilakukan oleh pihak yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut.
5.2.2.2. Staf yang melakukan prosedur ini tidak boleh menyebutkan nama pasien, tanggal lahir,
lokasi serta sisi dimana prosedur akan dilaksanakan dan menanyakan kepada pasien
/orang yang bertanggung jawab apakah informasi ini benar
5.2.2.3. Staf harus memeriksa nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medik kemudian
dicocokkan dengan gelang identifikasi, formulir pendaftaran/persetujuan dan atau
permintaan atau rencana pengobatan.
5.2.3.

5.2.4.
5.2.5.

Jika pasien tidak mampu mengikuti proses verifikasi karena dalam keadaan koma, masalah
kompetensi / bahasa, atau pasien merupakan anak-anak, maka orang yang bertanggung
jawab terhadap pasien ini yang harus melakukan verifikasi rincian tersebut. Untuk pasien
yang termasuk dalam golongan tersebut dan tidak mempunyai orang yang bertanggung
jawab maka anggota staf dari ruangan yang mengirim pasien (misalnya ruang rawat atau
UGD) yang harus bertindak sebagai perwakilan dari pasien untuk memverifikasi identitas
pasien (lihat Kebijakan lD Pasien)
Pasien harus memakai gelang identifikasi pasien untuk verifikasi identitas mereka
Jika gelang identifikasi pasien hilang maka prosedur tidak dapat dimulai sampai rincian
verifikasi dikonfirmasi oleh petugas yang tepat

5.3.
Langkah 3: Penandaan lokasi operasi atau prosedur invasif
5.3.1.
Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang akan melakukan operasi atau
prosedur intervensi, bila staff tersebut berhalangan dapat didelegasikan kepada dokter lain
yang akan menjadi asisten dalam prosedur atau intervensi tersebut dan akan hadir pada
saat proses "time out".
5.3.2.
Penandaan lokasi adalah wajib dalam semua kasus dimana dapat terjadi potensial
kesalahan yang melibatkan perbedaan kiri/kanan, struktur yang multipel (ari tangan, jari kaki
atau lesi) atau level (tulang belakang)
5.3.3.
Penandaan lokasi dilakukan sebelum pasien dipindahkan ketempat dimana prosedur akan
dilaksanakan dan berlangsung pada saat pasien tersebut bangun dan sadar (jika
memungkinkan)
5.3.4.
Metode penandaan lokasi dan jenis tanda harus jelas (tidak ambigu) dan digunakan secara
konsisten dl seluruh rumah sakit
5.3.5.
Tanda menunjukkan hal berikut ini:

Hal. 3 dari 7

5.3.5.1. Dibuat pada atau dekat tempat prosedur atau tempat insisi
5.3.5.2. Tanda harus dibuat dengan menggunakan marker pen sekali pakai (untuk mengurangi
kejadian infeksi nosokomial yaitu infeksi yang didapat di rumah sakit) yang cukup
permanen dan tetap terlihat setelah persiapan kulit selesai dan penutup steril dikenakan.
Penandaan lokasi mengunakan bahan adhesive tidak dapat digunakan sebagai satusatunya untuk alat untuk menandai lokasi.
5.3.5.3. Tanda harus tetap terlihat setelah tindakan asepsis dan antisepsis.
5.3.6.
Pengecualian untuk penandaan lokasi termasuk:
5.3.6.1. Prosedur dilakukan melalui atau sangat dekat dengan lubang tubuh yang alami (misal
endoscopy, tonsilectomy, hemorrhoidectomy, prosedur yang berhubungan dengan alat
genital)
5.3.6.2. Prosedur yang tidak membutuhkan perbedaan kanan/kiri seperti midline sternotomies,
laparatomy, laparoscopy atau bila lokasi tidak dapat ditentukan.
5.3.6.3. Pada kasus organ tunggal (Sectio Caesaria, Cardiac Surgery), pada kasus intervensi
dimana tempat pemasangan kateter /alat tidak ditentukan sebelumnya
5.3.6.4. Pada kasus gigi, tapi nama gigi yang di operasi harus tetap didokumentasikan dan diberi
tanda pada gigi yang dioperasi. Pemberian tanda dilakukan pada foto rontgen gigi atau
diagram gigi
5.3.6.5. Pada bayi prematur dimana tanda dapat menyebabkan tattoo yang permanen
5.3.6.6. Jika tempatnya jelas (misal luka trauma terbuka, tumor yang besar) tetapi harus diingat
jika ada beberapa luka, lesi maupun target tidak jelas maka penandaan lokasi harus
dilakukan
5.3.6.7. Pada emergensi dimana nyawa pasien dalam bahaya pasien langsung masuk ke ruang
prosedur ini harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien
5.3.6.8. Pada pasien yang menolak penandaan ini harus didokumentasikan dalam rekam medik
pasien gunakan diagram anatomi untuk menandai lokasi yang dimaksud

5.4.

Langkah 4: Lakukan suatu final time out team dalam ruang operasi, area pengobatan atau
pemeriksaan.
5.4.1.
Final team time-out harus dilakukan di dalam ruangan dimana prosedur akan dilaksanakan.
lni dilakukan dengan cara fail safe (yaitu prosedur tidak akan dimulai sampai semua
pertanyaan atau kekhawatiran terselesaikan).
5.4.2.
Semua anggota tim yang melakukan prosedur harus berpartisipasi dalam final time out
team dan secara terpisah melakukan verifikasi rincian berikut ini
5.4.2.1. ldentitas pasien yang benar
5.4.2.2. Konfirmasi bahwa lokasi dan sisi yang benar ditandai
5.4.2.3. Prosedur formulir persetujuan akurat
5.4.2.4. Kesepakatan untuk prosedur yang akan dilaksanakan
5.4.2.5. Posisi pasien yang benar
5.4.2.6. lmaging yang relevan (X-rays, scans dan sebagainya) dengan hasil yang diberi label
yang benar dan ditampilkan dengan tepat
5.4.2.7. Keperluan pemberian antibiotika atau cairan untuk tujuan irigasi
5.4.2.8. Tersedianya prothese/implant yang benar, termasuk jenis, ukuran dan/atau peralatan
khusus atau persyaratan (bila diperlukan)
5.4.3.

5.4.4.

5.4.5.

Keberhasilan bergantung kepada komunikasi aktif sesama seluruh anggota tim yang
melaksanakan prosedur. Time out harus diprakarsai dan diselesaikan oleh ketua tim yang
ditunjuk. Ketua Tim adalah Scout /perawat keliling. Ketua Tim bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa time out diselesaikan. Prosedur harus tidak dimulai sampai semua
anggota tim puas bahwa proses verifikasi pasien telah selesai dan bahwa verifikasi pasien
adalah benar.
Seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur berbagi tanggung jawab untuk
memastikan bahwa time out dijalankan. lni berarti jika ketua Tim gagal memprakarsai time
out dengan alasan apapun, semua anggota tim bertanggung jawab untuk mengingatkan
Ketua Tim bahwa itu harus terjadi.
Bila ditemukan ketidakcocokkan atau ketidak sepakatan didalam verifikasi saat time out
atau pada setiap titik perjalanan pasien maka prosedur harus ditunda sampai masalah
terselesaikan. Hanya untuk alasan urgensi klinis prosedur dapat dimulai. Pembenaran untuk
melakukan prosedur dengan adanya inkonsistensi harus didokumentasikan oleh

Hal. 4 dari 7

5.4.6.
5.4.7.
5.4.8.

dokter/prosedural ke dalam rekam medik pasien segera sesudah prosedur selesai

dilaksanakan dan formulir laporan kejadian juga harus dilengkapi.
Bila langkah verifikasi sebelumnya memuaskan tetapi pada saat time out ditemukan
inkonsistensi dalam informasi atau ketidaksepakatan dalam verifikasi maka laporan kejadian
harus dilengkapi meskipun masalah terselesaikan dengan memuaskan.
Jika terjadi ketidaksepakatan dalam situasi emergensi yang ekstrim, ahli Bedah/prosedural
bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan harus menentukan tindakan yang paling
sesuai
Proses-proses tersebut diatas harus tidak menghalangi penggunaan kebijaksanaan dokter
yang mengobati untuk merubah prosedur dengan alasan penilaian klinis. Akan tetapi,
perubahan yang signifikan harus tetap didokumentasikan dan harus dikomunikasikan
dengan seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur serta dicatat dalam rekam medik
pasien.

5.5.

Langkah 5: Memastikan tersedianya dokumen dan diagnostik imaging yang benar dan tepat.
Jika data imaging digunakan untuk konfirmasi lokasi atau prosedur, maka orang yang
melaksanakan prosedur dan dokter anestesi harus melihat bahwa:
5.5.1.
lmaging adalah benar dan diberi label yang benar
5.5.2.
ldentitas pasien, tempat prosedur dan tanggal imaging yang berhubungan dengan prosedur
semuanya sesuai
5.5.3.
lmaging untuk sisi tubuh yang akan dilakukan tindakan adalah benar, diarahkan dengan
benar dan diberi label dengan nama pasien serta tanggal lahirnya.

6.
6.1.
6.2.
6.3.

IMPLEMENTASI DAN TRAINING

Semua staf baru yang bekerja di bidang kebijakan ini akan dilatih dalam melaksanakan kebijakan
ini.
Pelatihan regular untuk staf yang ada akan diadakan setiap 3 bulan sekali oleh bagian
keperawatan.
Staf medis akan diminta untuk menghadiri pelatihan kebijakan ini. Jika gagal mereka tidak dapat
praktek di rumah sakit.

7.
7.1.
7.2.
7.3.

PEMANTAUAN KEPATUHAN DAN EFEKTIFITAS

Mereka harus memahami dan mematuhi kebijakan ini
Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiptiner
Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidak patuhan.

8.
8.1.
8.2.

KEBIJAKAN/ DOKUMEN TERKAIT

Persetujuan untuk pengobatan
Kebijakan identifikasi pasien.

9.
9.1.

REFERENSI
NSW Health (2007) Policy Directive: Correct Patient, Correct Procedure and Correct site. URL:
http ://. hea lth.nsw.gov.gov.a u/pol icies/
WA Health (2006) Correct Patient, Correct Site and Correct Procedure Policy and Guidelines for
Western Australia Health Services (2nd edition). URL:
http://www.health.wa.gov.au/safetyandquailty/
Veteran Health Administration (2004), VHA Directive Ensuring Correct Surgery and lnvasive
Procedures URL: http://www.va.gov/NCPS/SafetyTopics/CorrectSurg/CorrectSurgSummary.DOC
The Joint Commission (2010)Accreditaion Program: CriticalAccess Hospital, Chapter: National
Patient safety Goals - Universal Protocol. URL: http://www.jointcommission.org
Southampton NHS (2007) Correct Site Marking Policy. URL:
http://www.suht.nhs.uk/media/pdf/a /m/Correct_site_Marking_policy_-_May_2007_pS.pdf
Patient Safety Solutions - JCI&WHO (2007) Performance of Correct Procedure at Correct Body
Site. URL: http://www.jcipatientsafetV.ore/fpdf/presskit/PS-Solution4.pdf
Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 1691/MENKES/PERA/lll/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.

Hal. 5 dari 7

1. LAMPIRAN
1.1. Lampiran 1 Definisi
Istilah
Staf klinis

Definisi
Termasuk perawat dan petugas medis lainnya (contoh radiografer) yang
berpartisipasi dalam memberikan pelayanan dalam berbagai tahap dari

Hal. 6 dari 7

Prosedur yang benar

Tempat yang benar

Insiden

Surat persetujuan
Prosedur intervensi

Resiko material

Orang yang
melakukan prosedur
Team prosedur
Penatalaksanaan
Prosedur dengan
tempat yang salah

operasi atau prosedur.

Tidak berhubungan dengan masalah teknis bahwa apakah prosedur
yang dipilih tersebut sesuai dengan kondisi klinis pasien. Namun
Prosedur yang benar di sini adalah berhubungan dengan apakah
prosedur tersebut sesuai dengan prosedur yang telah disetujui pasien
dan dilakukan pada tempat yang benar.
Mengacu kepada operasi pada sisi yang benar dari pasien dan/ atau
lokasi anatomis yang benar ( contoh jari yang benar pada tangan yang
benar)
Merupakan kejadian atau situasi yang dapat atau sudah mengacu
kepada bahaya yang tidak diinginkan dan tidak perlu (kematian,
penyakit, cedera, penderitaan dan atau kecacatan) kepada seseorang
dan atau komplen, kerugian atau kerusakan.
Merupakan kewajiban legal seorang dokter untuk memberikan pasien
informasi yang sesuai mengenai pengobatan atau prosedur intervensi
termasuk manfaat atau risiko material dari pasien.
Sebuah prosedur yang menyangkut kontak invasif apapun dengan
pasien.
Contoh: termasuk namun tidak terbatas pada pembedahan, endoskopi,
praktek dokter gigi dan beberapa prosedur radiologi.
Adalah risiko dimana pada situasi tertentu dan dalam kasus tertentu,
seseorang yang masuk akal dalam posisi pasien dan telah diperingatkan
terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya atau jika praktisi medis
yang atau seharusnya menyadari tentang pasien tersebut, jika
diperingatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya.
Dapat seorang Dokter Bedah atau proceduralist.
Termasuk semua petugas medis professional yang berpartisipasi dalam
pemberian perawatan selama operasi atau prosedur.
Termasuk penanganan medis atau pembedahan, perawatan, terapi, test
atau prosedur.
Sebuah prosedur yang dilakukan pada area tubuh yang salah dari
pasien atau salah pasien. Hal ini dapat terjadi pada setiap prosedur
tetapi tebih sering pada pasien ortopedi, spinal, urologi, dan ophtalmik,
THT dan prosedur dental.

Hal. 7 dari 7