_________________

Informan : _________________

RM No.

: _________________

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya.
3.

Ya

Tidak

Berhasil

kurang berhasil

tidak berhasil

Pelaku/Usia

Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Hubungan keluarga

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________

_______________

_________________________

_______________________

_______________

_________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

__________________________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD : __________ N : ________

2. Ukur

: TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik

Jelaskan

Ya

S : _________ P : _______________

Tidak

: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1.

Genogram
Jelaskan

: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Identitas

: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
c. Peran

: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
d. Ideal diri

: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
e. Harga diri

: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti

: ________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ________________________________

____________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah

: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti

biasanya

Jelaskan
: _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :_________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan :____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Kontak mata (-)

Defensif

Mudah tersinggung
Curiga

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
7. Persepsi : halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : ____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

10. Tingkat kesadaran
bingung

sedasi

stupor

tempat

orang

Disorientasi
waktu

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama

: .s/d

Tidur malam lama

: s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : ____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik __________________________________
________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _______________________________
________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik __________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ___________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik __________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik __________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik __________________________________
________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ___________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

10

______________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya : ________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Analisa Data

Subjektif
Objektif
Subjektif
Objektif

Data
Masalah
: ................................................
........................................................
................................................
................................................
: ................................................
................................................
................................................
: ................................................
................................................
: ................................................
................................................

dst
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Terapi

Medik : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

11

XII. Daftar Masalah Keperawatan

_______________________________________

___________________________________

_______________________________________

___________________________________

_______________________________________

___________________________________

_______________________________________

___________________________________

_______________________________________

___________________________________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________,______________
Mahasiswa,

___________________________

12

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama :
DIAGNOSIS

RM No.:
TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI

13

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
Tgl, jam(1): ......................
Data
(2): ..............................................................
........................................................................
........................................................................
Dx
Kep
(3): ........................................................
..........................................................................
..........................................................................
Tindakan (4):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
RTL (5):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

EVALUASI
S (6):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
O (7):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
A (8):
...........................................................................
...........................................................................
P (9):
...........................................................................
...........................................................................
................... (10)

Keterangan:
(1) Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien
(2) Tuliskan data subyektif dan obtyektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat
diperoleh dengan mengobservasi pasien (data obyektif) dan
mengevaluasi/memvalidasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat tahap
orientasi.
(3) Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data obyektif dan subyektif
yang diperoleh (no 2). Diagnosa keperawatan yang ditulis adalah semua
diagnosis yang teridentifikasi dari data subyektif dan obyektif.
(4) Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien.
Tindakan yang dilaksanakan tidak terbatas pada satu diagnosis, tetapi
gabungan dari beberapa diagnosis.
(5) Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh
perawat berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan.

14

(6) Tuliskan semua respon subyektif pasien dari fase kerja sampai dengan
terminasi.
(7) Tuliskan respon obyektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan
terminasi.
(8) Tuliskan perkembangan dignosis pasien dan kemampuan pasien setelah
tindakan keperawatan.
(9) Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan.
(10)
Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan
kepada pasien.

Berikut ini contoh catatan implementasi dan evaluasi:

15

LAPORAN PENDAHULUAN
( Hari pertama praktek )
I. Kasus ( masalah utama ) :
II. Proses terjadinya masalah :
III. a. Pohon masalah
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
IV. Diagnosa keperawatan
V. Rencana tindakan keperawatan
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : ..
...
2. Diagnosa Keperawatan :
.
3. Tujuan Khusus :
..
4. Tindakan Keperawatan :
.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik :

...

..
b. Evaluasi/validasi :

.
c. Kontrak (topik, waktu, tempat, tujuan) :
.

.
2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )

16

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif ) :
.

.
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement ) :.

.
b. Rencana tindak lanjut :

.
c. Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) :

...

17