PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Hipertensi portal merupakan kelainan hemodinamik, yang berhubungan
Dalam referat ini akan dibahas mengenai varises esofagus dan berbagai
macam terapi untuk mengatasi perdarahan varises esofagus mulai dari profilaksis
primer, penatalaksanaan pedarahan akut sampai pada profilaksis sekunder untuk
mencegah terjadinya perdarahan ulang pada varises esofagus.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran
Anatomi
sederhana. Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan mendorong dan
meneruskan makanan, karena :
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang
peristaltik, terutama terhadap makanan padat.
Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan
makanan cair tersebut, karena gaya berat sendiri.
2.3
pada sistem vena porta. Tekanan porta secara tidak langsung diperkirakan berasal
dari gradient tekanan vena, yang merupakan gradient antara vena hepar yang
tersumbat dan vena hepar yang bebas dari sumbatan. Tekanan vena normal pada
hepar adalah kurang dari 5 mmHg.4
Hipertensi portal yang terjadi pada sirosis merupakan suatu akibat dari
peningkatan resistensi vascular hepar dan peningkatan aliran darah menuju sistem
vena porta. Berdasarkan hukum Ohm, tekanan vena portal (P) merupakan suatu
produk dari resistensi vaskular (R) dan aliran darah pada sistem vena porta (Q)
sehingga didapatkan persamaan P = R x Q.4
Peningkatan resistensi intra hepar diakibatkan karena dua macam
mekanisme, meliputi mekanisme mekanis dan dinamis. Komponen mekanis yang
mendasari peningkatan tekanan vena porta tersebut berasal dari pembentukan
fibrosis dari intra hepar. Terdapat berbagai mekanisme patologis yang diyakini
berkontribusi dalam peningkatan resistensi intrahepar tersebut pada level
mikrosirkulasi hepar (hipertensi portal sinusoid), antara lain meliputi distorsi
arsitektural dari hepar akibat pembentukan jaringan fibrotik, nodul regeneratif,
dan penumpukan kolagen pada space of Disse.4
Komponen dinamik yang menjadi penyebab dari peningkatan tekanan
vena porta dibentuk dari vasokontriksi pada venula porta yang terjadi secara
sekunder akibat dari kontraksi aktif dari porta dan myofibroblas septum untuk
mengaktivasi sel hepatic stellates dan sel otot polos vaskular. Tonus vaskular intra
hepar dimodulasi oleh vasokontriktor endogen, seperti norepinefrin, endothelin-1,
angiotensin II, leukotrien, dan tromboxan A2. Selain itu, tonus vascular tersebut
juga diperkuat oleh vasodilator (nitric oxide). Pada sirosis, peningkatan tekanan
vena porta juga diakibatkan karena imbalans dari komponen vasokontriktor dan
vasodilator.5
Hipertensi portal ditandai dengan adanya peningkatan curah jantung dan
penurunan dari resistensi vascular sistemik yang dapat mengakibatkan adanya
suatu kondisi sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi pembuluh darah
splanik dan sistemik. Vasodilatasi arteri splanik mengakibatkan adanya
peningkatan aliran darah portal yang pada akhirnya justru mengakibatkan
terjadinya peningkatan tekanan portal yang lebih parah. Adanya vasodilatasi arteri
splanik tersebut diakibatkan karena adanya pelepasan vasodilator endogen, seperti
nitric oxide, glucagon, dan vasointestinal active peptide.5
Peningkatan gradient tekanan portokaval akan mengajibatkan terjadinya
pembentukan vena kolateral di sistemik sebagai usaha untukdekompresi sistem
vena porta. Varises esophagus merupakan salah satu produk kolateral yang paling
penting karena memiliki kemungkinan besar untuk berdarah. Varises esofagus
dapat terbentuk ketika tekanan gradien vena meningkat di atas 10 mmHg. Seluruh
faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya pendarahan varises antara lain
adalah terjadinya perburukan dari penyakit hepar, intake makanan, intake alkohol,
ritme sirkardian, aktivitas fisik, dan peningkatan tekanan intra abdominal.
Beberapa obat ternyata juga ditemukan mampu mempengaruhi keadaan dari
dinding varises, antara lain adalah ASA dan NSAID lainnya ternyata mampu
meningkatkan risiko pendarahan. Infeksi bakteri dapat meningkatkan risiko
pendarahan awal dan kambuhannya juga.6
2.4
2.4.1
Tekanan Portal
Dalam semua keadaan, tekanan portal mencerminkan tekanan intravarises.
Gradien tekanan vena hepatik lebih dari 12 mmHg cukup untuk menimbulkan
varises dan perdarahan varises esofagus. Gradien tekanan vena hepatik cenderung
lebih tinggi pada penderita yang mengalami perdrahan dan juga pada pasien
dengan varises yang lebih besar. Grozmann dkk, memperlihatkan bahwa
perdarahan varises tidak terjadi jika gradien tekanan portal dapat diturunkan
sampai < 12 mmHg. Oleh karena itu, tekanan tersebut diterima sebagai tujuan
terapi farmakologis hipertensi portal.
2.4.2
Ukuran Varises
Ukuran varises paling baik dinilai menggunakan endoskopi. Banyak studi
2.4.3
Bentuk skoring ini adalah jumlah dari skor tingkat keparahan untuk masingmasing variabel
Tabel 2 Klasifikasi Beratnya Sirosis Hati Berdasarkan Child Pugh Score
Kategori
Ensefalopati
Asites
Bilirubin (umol/L)
Albumin (g/dl)
INR atau
PT meningkat
1
0
Tidak ada
<34
>35
<1,3
1-3 detik
2
I/II
Ringan-sedang
34-51
28-35
1,3-1,5
4-6 detik
3
III/IV
Berat
>51
<28
>1,5
> 6 detik
1.
2.
dan
Pengulangan EGD
Sirosis terkompensasi
tanpa varises
Varises kecil
3.
Sirosis dekompensasi
setiap tahun
Progresi dari varises dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi ukuran
saat dilakukannya EGD
Small< 5mm vena elevasi minimal di atas permukaan mukosa
esofagus
Medium vena yang berliku-liku menempati kurang dari sepertiga dari
lumen esofagus
4.
a.
b.
c.
d.
Sedangkan untuk diferensial diagnosis varises esofagus dapat berasal dari seluruh
penyebab perdarahan saluran cerna atas, yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
2.6
Schistosomiasis
Severe congestive heart failure
Hemochromatosis
Wilson Disease
Autoimmune hepatitis
Portal/sphlenic vein thrombosis
Sarcoidosis
Budd-Chiari syndrome
Chronic pancreatitis
Hep B, C
Alcoholic cirrhosis
Primary biliary cirrhosis (PBC)
Primary sclerosing cholangitis (PSC)
varises
esofagus
meliputi
profilaksis
10
primer,
2.6.1
Profilaksis Primer
Profilaksis primer merupakan merupakan suatu usaha yang dilakukan
mg/hari
atau
jika
didapatkan
adanya
intoleransi
maka
dapat
Varises grade I
12
intoleransi
Ligasi varises
13
perbedaan bermakna di antara keduanya. Dosis dari ISMN adalah 20 mg dua kali
sehari. Tidak direkomendasikan pemakaian secara tunggal.1,2
Kombinasi nadolol dan ISMN telah dibandingkan dengan nadolol saja
dalam suatu uji klinik acak dengan pembanding. Terapi kombinasi ini
menurunkan frekuensi perdarahan secara bermakna tetapi tidak ada perbedaan
bermakna yang didapat dalam hal mortalitas.
2.6.3
2.6.3.1 Skleroterapi
Terdapat sembilan belas uji klinik yang membandingkan skleroterapi
varises endoskopik dengan yang tanpa terapi. Penelitian ini meliputi 1.630 orang
pasien dan sangat heterogen. Sepuluh penelitian diantaranya hanya melibatkan
pasien dengan varises besar, sembilan lainnya melibatkan pasien dengan varises
ukuran berapa pun. Berbagai jenis sklerosan digunakan dengan dosis yang
berbeda dan diinjeksikan secara intra atau paravariseal. Hasil penelitian penelitian
ini bervariasi, dua penelitian memperlihatkan penurunan bermakna perdarahan
dan mortalitas, satu penelitian memperlihatkan penurunan morbiditas tetapi tidak
ada perubahan dalam hal perdarahan ulang, satu penelitian memperlihatkan
peningkatan risiko perdarahan yang bermakna, dan yang lainnya menunjukkan
mortalitas yang secara bermakna lebih besar. Oleh karena beragamnya penelitianpenelitan tersebut, maka meta-analisis secara klinis tidak cocok dibuat. Pada saat
ini skleroterapi tidak dapat dianjurkan untuk profilaksis perdarahan varises pada
pasien dengan sirosis.1,3
14
konservatif
dengan
menggunakan
plasma
ekspander
untuk
mempertahankan hemodinamik yang stabil, dan pemberian packed red cell (PRC)
juga dapat dipertimbangkan untuk mempertahankan Hb sekitar 8 g/dl atau
hematokrit sekitar 27 %. Apabila dimungkinkan, pemeriksaan endoskopi dini
15
dapat dilakukan untuk pemeriksaan saluran cerna atas dan diagnosis akurat lokasi
perdarahan serta keputusan penatalaksanaan. Hal ini dapat dilakukan apabila
terdapat fasilitas endoskopi yang dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk
rumah sakit dan hemodinamik pasien stabil terutama pada pasien yang diduga
sirosis dengan perderahan yang secara klinis bermakna.1,3
Pemasangan selang nasogastrik atau nasogastric tube (NGT) juga dapat
dilakukan. Pemasangan NGT yang dilanjutkan dengan kumbah lambung ini dapat
berperan dalam berbagai hal, meliputi sebagai metode diagnostik letak
pendarahan saluran cerna, dekompresi, serta sebagai pembersihan saluran cerna
dari darah melalui
kumbah
Pasien
yang mengalami pendarahan aktif
Perdarahan
Sallambung.
Cerna Atas
(SCA)
Varisesdapat
?
akibat pecahnya varises esofagus
dipertimbangkan untuk menjalani puasa
Ya
harus dipasangSCA
sampai terapi endoskopik, TIPSS, atau tidakan bedah dapat
dikerjakan. Dalam hal ini diharapkan untuk mencari bantuan khusus dan perlu
dipertimbangkan untuk memindahkan pasien ke institusi yang lebih spesialistik.
Perdarahan varises esofagusPerdarahan varises lambung
Merujuk untuk endoskopi
Cara terapi lain, seperti tidakan bedah (misalnya transeksi esofagus) atau TIPSS
dapat dipikirkan dengan pertimbangan seberapa banyak teknik ini telah dilakukan
oleh Institusi dimana pasien nantinya akan dirawat.
Berikut
merupakan skema
umum gastroesofageal
penatalaksanaan
perdarahan
saluran
Ligasiini
variseal/
Varises
Varises
lambung
terisolasi
sklreroterapi
cerna atas akibat
pecahnya varises esofagus:
Tidak teratasi
Teratasi
TIPSS
TIPSS/bedah
2.7.1
Terapi Farmakologis
Dua kelompok utama yang telah digunakan untuk mengatasi perdarahan
varises akut adalah vasopresin dan analognya (baik tunggal atau kombinasi
dengan nitrogliserin) dan somatostatin atau analognya. Bila ada perdarahan obatobatan vasoaktif harus diberikan secepat mungkin sebelum dikerjakan diagnosis
dengan endoskopi. Pengobatan ini harus dipertahankan selama 2 5 hari pada
perdarahan varises.1,2
2.7.1.1 Vasopresin dan Analognya
Vasopresin bekerja dengan menurunkan aliran darah portal, aliran darah
kolateral sistemik portal dan tekanan varises. Namun obat ini memiliki efek
17
18
kegagalan
mengatasi
perdarahan
dan
juga
memperbaiki
menyebabkan
vasokonstriksi
splanknik
selektif
dan
menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal. Akan tetapi, Somatostatin ini
ternyata hanya memiliki waktu paruh dan efek hemodinamik yang cukup singkat
sehingga penggunaanya juga diperlukan dalam bentuk infus secara terus menerus.
Somatostatin secara bermakna tampak menurunkan kegagalan mengatasi
perdarahan pada sebuah penelitian dan tidak memperlihatkan perbedaan bermakna
terhadap plasebo pada penelitian lainnya. Tujuh penelitian membandingkan
keampuhannya terhadap vasopresin dan memperlihatkan bahwa somatostatin
menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan dan terkait degan efek samping
yang lebih sedikit. Somatostatin ternyata juga dibuktikan memiliki efek yang
serupa dalam keampuhannya mengatasi perdarahan dibandingkan dengan
Terlipressin.1,2
Ocreotide dan vapreotide memiliki waktu paruh yang lebih panjang
dibandingkan dengan somatostatin dan sangat bermanfaat dalam penatalaksanaan
menghadapi pendarahan varises esofagus akut. Ocreotide dapat menurunkan
gradien tekanan vena hepar dan aliran darah vena azigos tetapi tidak menurunkan
tekanan varises. Akan tetapi, efek dari Ocreotide ini masih kontroversial. Obat ini
mencegah peningkatan dari aliran darah hepar setelah makan dan dikatakan
memiliki efektivitas seperti Terlipressin pada penatalaksanaan perdarahan varises
esofagus dan meningkatkan efikasi dari terapi endoskopi. Tidak didapatkan
19
adanya efek samping maupun toksisitas yang bermakna yang berkaitan dengan
pemberian Somatostatin ataupun analognya yaitu Ocreotide.
2.7.2
Terapi Endoskopi
2.7.2.1 Skleroterapi
Skleroterapi
varises
endoskopik
didasarkan
pada
konsep
bahwa
20
suatu prosedur yang membuat suatu shunting atau hubungan melalui rute jugular
dan menghubungkannya dengan vena hepatika dan vena portal pada hepar. Tujuan
dari prosedur ini adalah untuk menurunkan tekanan portal dan mencegah
perdarahan varises esofagus. TIPSS berperan sebagai diversi aliran darah porta
dari hepar akan tetapi meningkatkan risiko terjadinya ensefalopati. Komplikasi
lain yang muncul dari prosedur TIPSS adalah trombosis dan stenosis.1,2
21
22
2.7.3
Tamponade Balon
Tamponade balon merupakan suatu metode yang dapat digunakan untuk
mengatasi suatu pendarahan yang masif dan tidak terkontrol. Tamponade balon ini
menyediakan suatu jembatan bagi terapi definitif perdarahan varises esofagus,
yaitu TIPSS atau portosystemic surgical shunt. Balon yang paling sering
digunakan dalam prosedur ini adalah balon 4 lumen yang dimodifikasi dengan
selang Sengstaken-Blakemore.1,3
Terapi ini sangat efektif dalam mengatasi perdarahan akut sampai 90%
pasien meskipun sekitar 50% nya mengalami perdarahan ulang ketika balon
dikempiskan. Namun cara ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius seperti
ulserasi esofagus dan pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu,
cara ini mungkin dapat menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises masif
yang tidak terkendali, sebelum dapat diberikan bentuk terapi lainnya.
Transplantasi Hati
Cara ini mungkin hanya cocok untuk pasien yang mengalami perdarahan
ketika menunggu transplantasi hati meskipun penelitian dengan ligasi varises atau
perbandingan dengan TIPSS dalam situasi ini harus dilakukan. Namun
transplantasi hati merupakan pilihan yang sangat jarang bagi sebagian besar
pasien, baik karena prosedur tidak lazim ada dan karena sedikitnya atau lamanya
23
pencarian organ Tidak ada uji klinik transplantasi hati pada perdarahan yang tidak
teratasi atau perdarahan aktif.
2.8
Profilaksis Sekunder
Setiap pasien yang selamat dari episode perdarahan varises harus
24
25
BAB III
PENUTUP
3.1
Kesimpulan
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran
farmakologi,
terapi
endoskopi
26
sebagai
tindakan
definitif
dan
DAFTAR PUSTAKA
1. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsesus Nasional Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia : Panduan Penatalaksanaan Perdarahan
Varises pada Sirosih Hati. Surabaya : 2007.
2. Nina, Dibb. Current management of the complications of portal hypertension:
variceal bleeding and ascites. CMAJ.May 9, 2006:174(10).
3. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper
gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.
4. Kasper, Brauwald, Fauci et all. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th
ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Ney York: 2005.
5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger and
Fordtrans gastrointestinal and liver disease 7th ed. Saunders Elsevier.
Philadelphia:2002.
6. Dooley S, Lok ASF, Burrouck AK. Sherlocks Diseases of the Liver and Biliary
System 12th ed. Willey-Blackwell. West Sussex: 2011.
7. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 294
8. Rajoriya N, Gorard DA. Endoscopic Management of Oesophageal and Gastric
Varices. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/43557.pdf. 2013.
9. LaBrecque D, Khan AG, Sarin SK. Esophageal Varices. World
Gastroenterology Organisation Global Guidelines. USA. 2014
27